Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C 945/2008
Urteil vom 8. April 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Berger Götz.
Parteien
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dieter Studer,
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Oktober 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1976 geborene B.________ war seit 1. Oktober 1998 als Krankenschwester im Spital X.________ tätig und in dieser Eigenschaft bei den Elvia Versicherungen (ab 1. Januar 2002: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 23. Juni 2000 wurde sie in einen Auffahrunfall verwickelt und zog sich eine leichte Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) (Arztzeugnis UVG des Dr. med. H.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, vom 31. Juli 2000) zu. Als Beifahrerin im Auto ihres Lebenspartners erlitt sie bei einer Kollision mit einem Motorrad am 24. Juli 2001 gemäss Arztzeugnis UVG der Frau Dr. med. K.________, Ärztin für Allgemeine Medizin FMH, vom 27. August 2001 eine HWS-Distorsion und eine Beckenkontusion. Die Allianz erbrachte für die Folgen beider Unfallereignisse Versicherungsleistungen. Mit zwei Verfügungen vom 25. April 2007 stellte sie ihre Leistungen für das Unfallereignis vom 23. Juni 2000 auf den 23. Juli 2001 und für das Unfallereignis vom 24. Juli 2001 per 31. Januar 2007 ein; zur Begründung wies sie jeweils auf den jedenfalls fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Gesundheitsbeschwerden und Unfallereignissen hin. Die gegen beide Verfügungen erhobenen
Einsprachen wies die Allianz ab (Einspracheentscheide vom 1. Februar 2008).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die dagegen erhobenen Beschwerden in Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren in dem Sinne gut, dass sie die zwei Einspracheentscheide aufhob und die Sache zur Prüfung des Renten- und Integritätsentschädigungsanspruchs im Sinne der Erwägungen an die Allianz zurückwies (Entscheid vom 10. Oktober 2008).
C.
Die Allianz führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, der Entscheid des kantonalen Gerichts vom 10. Oktober 2008 sei aufzuheben.
B.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Das kantonale Gericht hat erwogen, es liesse sich zwar im Grunde - bei Anwendung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis - nicht beanstanden, dass der Unfallversicherer die adäquate Unfallkausalität der Wirbelsäulenbeschwerden für die Zeit ab 23. Juli 2001 bzw. 31. Januar 2007 verneint habe, allerdings sei im Gutachten der MEDAS vom 4. Dezember 2006 ein unfallbedingter organischer Gesundheitsschaden an der Wirbelsäule grundsätzlich bejaht worden, auch wenn dessen Ausmass die geltend gemachten Schmerzen nicht zu erklären vermöge. Insoweit sei das Vorhandensein eines adäquat-kausalen Gesundheitsschadens ohne weiteres zu bejahen, weshalb sich die Frage stelle, ob allenfalls eine unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit vorliege. Die Sache werde darum an die Allianz zurückgewiesen, damit sie einen Einkommensvergleich vornehme und "eine entsprechende Verfügung" erlasse sowie über die Integritätsentschädigung befinde.
1.1 Beim angefochtenen Rückweisungsentscheid handelt es sich, da das Verfahren noch nicht abgeschlossen wird und die Rückweisung auch nicht einzig der Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient (vgl. dazu Urteil [des Bundesgerichts] 9C 684/2007 vom 27. Dezember 2007 E. 1.1 mit Hinweisen, in: SVR 2008 IV Nr. 39 S. 131), um einen - selbstständig eröffneten - Vor- oder Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 93 Autres décisions préjudicielles et incidentes - 1 Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
|
1 | Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
a | si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou |
b | si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse. |
2 | En matière d'entraide pénale internationale et en matière d'asile, les décisions préjudicielles et incidentes ne peuvent pas faire l'objet d'un recours.88 Le recours contre les décisions relatives à la détention extraditionnelle ou à la saisie d'objets et de valeurs est réservé si les conditions de l'al. 1 sont remplies. |
3 | Si le recours n'est pas recevable en vertu des al. 1 et 2 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci. |
1.2
1.2.1 Rechtsprechungsgemäss bewirkt ein Rückweisungsentscheid in der Regel keinen irreversiblen Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 93 Autres décisions préjudicielles et incidentes - 1 Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
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1 | Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
a | si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou |
b | si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse. |
2 | En matière d'entraide pénale internationale et en matière d'asile, les décisions préjudicielles et incidentes ne peuvent pas faire l'objet d'un recours.88 Le recours contre les décisions relatives à la détention extraditionnelle ou à la saisie d'objets et de valeurs est réservé si les conditions de l'al. 1 sont remplies. |
3 | Si le recours n'est pas recevable en vertu des al. 1 et 2 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 93 Autres décisions préjudicielles et incidentes - 1 Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
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1 | Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
a | si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou |
b | si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse. |
2 | En matière d'entraide pénale internationale et en matière d'asile, les décisions préjudicielles et incidentes ne peuvent pas faire l'objet d'un recours.88 Le recours contre les décisions relatives à la détention extraditionnelle ou à la saisie d'objets et de valeurs est réservé si les conditions de l'al. 1 sont remplies. |
3 | Si le recours n'est pas recevable en vertu des al. 1 et 2 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci. |
1.2.2 Im Umstand, dass der vorinstanzliche Gerichtsentscheid in casu materiell verbindliche Anordnungen hinsichtlich des Vorliegens eines unfallbedingten organischen Gesundheitsschadens (MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006) enthält, welche den Unfallversicherer verpflichten, eine Berechnung der Rente und der Integritätsentschädigung vorzunehmen, obwohl die Allianz der Auffassung ist, eine Leistungspflicht der Unfallversicherung bestehe nicht mehr, ist offenkundig ein nicht wieder gutzumachender Nachteil im Sinne des Art. 93 Abs. 1 lit. a
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 93 Autres décisions préjudicielles et incidentes - 1 Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
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1 | Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours: |
a | si elles peuvent causer un préjudice irréparable, ou |
b | si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse. |
2 | En matière d'entraide pénale internationale et en matière d'asile, les décisions préjudicielles et incidentes ne peuvent pas faire l'objet d'un recours.88 Le recours contre les décisions relatives à la détention extraditionnelle ou à la saisie d'objets et de valeurs est réservé si les conditions de l'al. 1 sont remplies. |
3 | Si le recours n'est pas recevable en vertu des al. 1 et 2 ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci. |
Endentscheid zu opponieren, sodass der kantonale Vor- oder Zwischenentscheid nicht mehr korrigiert werden könnte (Urteil [des Bundesgerichts] 8C 682/2007 vom 30. Juli 2008 E. 1.2.2, nicht publ. in: BGE 134 V 392, aber in: SVR 2008 UV Nr. 31 S. 115). Auf die Beschwerde der Allianz ist daher einzutreten.
2.
2.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours: |
|
a | contre les décisions rendues dans des causes de droit public; |
b | contre les actes normatifs cantonaux; |
c | qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation: |
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a | du droit fédéral; |
b | du droit international; |
c | de droits constitutionnels cantonaux; |
d | de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires; |
e | du droit intercantonal. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office. |
|
1 | Le Tribunal fédéral applique le droit d'office. |
2 | Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
|
1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
b | les modalités de la transmission; |
c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
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1 | Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés. |
2 | Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16 |
3 | Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision. |
4 | En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement: |
a | le format du mémoire et des pièces jointes; |
b | les modalités de la transmission; |
c | les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18 |
5 | Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
6 | Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération. |
7 | Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable. |
2.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
|
1 | Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause. |
2 | Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89 |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente. |
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1 | Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente. |
2 | Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95. |
3 | Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99 |
3.
In den Einspracheentscheiden, auf welche das kantonale Gericht verweist, und im vorinstanzlichen Entscheid werden die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1
SR 832.20 Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) LAA Art. 6 Généralités - 1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. |
|
1 | Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. |
2 | L'assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie: |
a | les fractures; |
b | les déboîtements d'articulations; |
c | les déchirures du ménisque; |
d | les déchirures de muscles; |
e | les élongations de muscles; |
f | les déchirures de tendons; |
g | les lésions de ligaments; |
h | les lésions du tympan.21 |
3 | L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10). |
SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 4 Accident - Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. |
SR 832.202 Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents (OLAA) OLAA Art. 9 Lésions corporelles assimilées à un accident - Les dommages non imputables à un accident causés aux objets, implantés à la suite d'une maladie, qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps ne constituent pas des lésions corporelles au sens de l'art. 6, al. 2, de la loi. |
(BGE 125 V 351 E. 3a und b S. 352 ff. mit Hinweisen; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125 mit Hinweisen) - wird verwiesen.
4.
Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 23. Juli 2001 bzw. 31. Januar 2007 hinaus als Folge der Unfälle vom 23. Juni 2000 und 24. Juli 2001 geklagten Beschwerden in einem rechtsgenüglichen, die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin begründenden Zusammenhang zu den Unfallereignissen stehen. Stellt sich heraus, dass ein organisches Leiden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen steht, erübrigt sich insoweit eine separate Adäquanzprüfung (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen).
5.
5.1 Die Vorinstanz entnimmt dem MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006, dass die Versicherte an einem unfallbedingten organischen Gesundheitsschaden an der Wirbelsäule leide und deswegen im Beruf als Krankenschwester nicht mehr tätig sein könne. Unfallfremde Ursachen seien von den medizinischen Experten ausgeschlossen worden. Demgemäss müsse der Unfallversicherer mittels eines Einkommensvergleichs prüfen, ob eine Erwerbsunfähigkeit vorliege und auch über die Integritätsentschädigung befinden.
5.2 Die Beschwerdegegnerin lässt vorbringen, dass ihre gesundheitlichen Probleme gemäss der Schlussfolgerung der MEDAS-Gutachter zu 100 % durch die beiden Unfälle verursacht worden seien. Die Osteochondrose C5/6 sei von den Experten ebenfalls berücksichtigt worden, habe sie jedoch nicht zur Einschätzung veranlasst, dass die gesundheitlichen Störungen teilweise unfallfremd seien. Die Kausalität sei somit jedenfalls gegeben. Selbst wenn die Adäquanz nach den Kriterien der Schleudertrauma-Praxis zu prüfen wären, müsste ein Leistungsanspruch bejaht werden, weil mehrere der massgebenden Kriterien gemäss BGE 134 V 109, einige sogar in erhöhtem Masse, erfüllt seien.
5.3 Die Allianz wendet ein, das kantonale Gericht habe zu Unrecht erkannt, dass die nachweislich degenerative Osteochondrose C5/6 ein unfallbedingtes organisches Korrelat habe. Die Rückweisung zur Prüfung des Renten- und Integritätsentschädigungsanspruchs sei fälschlicherweise erfolgt, weil die festgestellte Osteochondrose nicht Unfallfolge sein könne und im Übrigen nach Auffassung der medizinischen Sachverständigen weder einen Einfluss auf die Arbeits- und letztlich auf die Erwerbsfähigkeit habe, noch grundsätzlich der Behandlung bedürfe. Das kantonale Gericht hätte die Adäquanz nach Ansicht der Beschwerdeführerin unter Einbezug des gesamten Beschwerdebildes verneinen müssen.
6.
6.1 Im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006 werden als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ein chronifiziertes zerviko-thorakovertebrales Schmerzsyndrom mit teils lumbovertebralen Schmerzanteilen und nicht-radikulären Schmerzausstrahlungen im Bereich von Beckenkamm und Brustkorb beidseits bei Status nach HWS-Distorsion anlässlich der Verkehrsunfälle vom 23. Juni 2000 und 24. Juli 2001 und minimaler segmentaler Bandscheibendegeneration C5/6 sowie - ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit - ein Status nach Adnexitis und Laparoskopie 18-jährig und eine Thalassaemia minor angegeben. Auf ausdrückliche Frage der Unfallversicherung nach einem objektivierbaren organischen Substrat wird ausgeführt, aus muskuloskelettärer Sicht fänden sich organisch-klinisch verspannte und druckdolente parazervikale Nackenmuskeln sowie dolente lumbale Weichteile inklusive Insertionstendopathien gluteal beidseits. Es bestehe eine minimale Bewegungseinschränkung lumbal wie zervikal, die jedoch inkonstant erscheine. Radiomorphologisch finde sich im MRI aus dem Jahr 2005 eine minimale Osteochondrose C5/6. Insgesamt sei mit diesen Befunden ein fassbares Beschwerdekorrelat vorhanden, wobei das Ausmass der geltend gemachten Schmerzen und der daraus
abgeleiteten Behinderung mit Blick auf diese objektivierbaren organischen Befundsubstrate inadäquat erscheine. Die Bewegungseinschränkungen und die Weichteildolenzen seien "muskuloskelettär" Ausdruck des organischen Gesundheitsschadens. Die Beschwerden seien zu 25 % auf den ersten und zu 75 % auf den zweiten Unfall zurückzuführen. Aus dem Umstand, dass den Experten kein Vorzustand bekannt war, leiten sie ab, unfallfremde Faktoren würden keine Rolle spielen. Für die erlernte Beschäftigung als Krankenschwester bestehe weiterhin und bleibend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Körperlich leichte Tätigkeiten, welche in wechselnden Positionen und ohne Zwangshaltung (insbesondere der HWS), ohne Überkopfarbeiten und ohne Tragen und Heben von Lasten über 5 kg ausgeübt werden könnten, seien hingegen zu 100 % zumutbar.
6.2 Die MEDAS-Gutachter begründen nicht, weshalb sie die Osteochondrose C5/6, welche sie dazu noch als minimal einstufen, als Unfallfolge qualifizieren, obwohl es sich bei diesem Leiden um eine Knochen- und Knorpeldegeneration (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Aufl. 2007, S. 1400) handelt. In der Expertise wird auch nicht erklärt, inwiefern dem diagnostizierten Schmerzsyndrom, abgesehen von der Bandscheibendegeneration, ein organisches Substrat zu Grunde liegt. Jedenfalls lassen klinische Befunde wie Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, eine Druckdolenz im Nacken oder eine Einschränkung in der Beweglichkeit nicht auf ein klar fassbares unfallbedingtes organisches Korrelat des geklagten Beschwerdebildes schliessen (Urteile [des Bundesgerichts] 8C 303/2008 vom 20. Oktober 2008 E. 3.2, 8C 89/2008 vom 3. Oktober 2008 E. 5.1). Andere medizinische Berichte, welche die Gesundheitssituation umfassend beleuchten, liegen - abgesehen vom MEDAS-Vorgutachten vom 4. Dezember 2002, dessen Schlussfolgerungen gemäss Angaben der MEDAS-Sachverständigen vom 4. Dezember 2006 nach wie vor gültig seien - nicht vor. Auch Prof. Dr. med. V.________, Spezialarzt für Chirurgie FMH, gibt in seinen Berichten vom 16. März und 6. Juli 2004 an,
dass die aktuellen Restbeschwerden auf die beiden Unfallereignisse zurückzuführen seien und die volle und dauernde Arbeitsunfähigkeit als Krankenschwester unfallbedingt sei. Zur Frage der Organizität der Leiden äussert er sich nicht. Damit lässt sich nicht abschliessend feststellen, ob tatsächlich ein unfallbedingter organischer Gesundheitsschaden vorliegt. Dafür spricht, dass die MEDAS-Experten unfallfremde Faktoren vollständig ausschliessen und den Umstand, dass die Versicherte nicht mehr in ihrer angestammten Tätigkeit beschäftigt werden kann, ohne Einschränkung allein auf die Unfallereignisse vom 23. Juni 2000 und 24. Juli 2001 zurückführen. Zweifel an einer unfallbedingten organischen Schädigung bleiben zurück, weil im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006 das organische Substrat des Leidens nicht klar umrissen - die Experten gehen von einem "insgesamt" fassbaren Beschwerdekorrelat aus - und nicht erklärt wird, weshalb in concreto degenerative Erscheinungen im Zusammenhang mit den Unfallereignissen stehen. Zudem kann auf Grund der Formulierung in der Expertise nicht ausgeschlossen werden, dass die Ärzte in Bezug auf die Unfallfolgen einen unzulässigen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.;
Urteil [des Bundesgerichts] 8C 1051/2008, E. 3.2) ziehen, wenn sie angeben, unfallfremde Faktoren würden keine Rolle spielen, weil ein Vorzustand nicht bekannt sei. Bei dieser Aussage wäre grundsätzlich auch möglich, dass sich das Beschwerdebild in den letzten Jahren unabhängig von den Unfallereignissen entwickelt hat. Im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006 wird schliesslich ein Integritätsschaden "aus muskuloskelettärer Sicht" von 10 % festgestellt. Inwiefern die von den Experten in diesem Zusammenhang erwähnten starken Dauerbeschwerden ohne Zusatzbelastungsmöglichkeit und mit minimaler segmentaler Bandscheibendegeneration auf die Unfallereignisse zurückzuführen sind, lässt sich anhand der vorhandenen Unterlagen aus denselben Gründen nicht klären.
7.
Ohne Beantwortung der in Erwägung 6.2 hiervor aufgeworfenen Fragen kann über die Leistungspflicht der Unfallversicherung nicht entschieden werden, weshalb die vorinstanzlich angeordnete Rückweisung im Ergebnis zu bestätigen ist. Die Beschwerdeführerin wird demgemäss in diesem Rahmen ergänzende medizinische Abklärungen zu veranlassen haben und hernach über ihre Leistungspflicht erneut verfügen.
8.
Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 65 Frais judiciaires - 1 Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins. |
|
1 | Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins. |
2 | L'émolument judiciaire est calculé en fonction de la valeur litigieuse, de l'ampleur et de la difficulté de la cause, de la façon de procéder des parties et de leur situation financière. |
3 | Son montant est fixé en règle générale: |
a | entre 200 et 5000 francs dans les contestations non pécuniaires; |
b | entre 200 et 100 000 francs dans les autres contestations. |
4 | Il est fixé entre 200 et 1000 francs, indépendamment de la valeur litigieuse, dans les affaires qui concernent: |
a | des prestations d'assurance sociale; |
b | des discriminations à raison du sexe; |
c | des litiges résultant de rapports de travail, pour autant que la valeur litigieuse ne dépasse pas 30 000 francs; |
d | des litiges concernant les art. 7 et 8 de la loi du 13 décembre 2002 sur l'égalité pour les handicapés24. |
5 | Si des motifs particuliers le justifient, le Tribunal fédéral peut majorer ces montants jusqu'au double dans les cas visés à l'al. 3 et jusqu'à 10 000 francs dans les cas visés à l'al. 4. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
|
1 | En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
2 | Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis. |
3 | Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés. |
4 | En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours. |
5 | Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
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1 | En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties. |
2 | Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis. |
3 | Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés. |
4 | En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours. |
5 | Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement. |
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe. |
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1 | Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe. |
2 | En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige. |
3 | En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles. |
4 | L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie. |
5 | Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer. |
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin je Fr. 375.- auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1400.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 8. April 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Berger Götz