I_545/03 - 2004-03-08 - Assurance-invalidité

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 545/03

Urteil vom 8. März 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiber Hadorn

Parteien
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,

gegen

K.________, 1997, Beschwerdegegner, vertreten durch seine Mutter C.________, und diese vertreten durch lic. iur. Max S. Merkli, Praxis für Sozialversicherungsrecht, Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich,

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 18. August 2003)

Sachverhalt:
A.
Der 1997 geborene K.________ leidet seit der Geburt an einem spinalen Tumor (Ziff. 384 Anhang GgV). Die IV-Stelle des Kantons Zürich sprach ihm mit Verfügung vom 22. März 2001 medizinische Massnahmen vom 1. November 2000 bis 31. Oktober 2010 zu. Am 24. September 2001 stellte der Vater von K.________ ein Gesuch um Übernahme der Kosten für eine bei Prof. E.________ am Hospital X.________ in Z.________ (USA) geplante neurochirurgische Operation. Mit Verfügung vom 21. März 2002 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache bis zu dem Betrag, für welchen sie bei Durchführung des Eingriffs in der Schweiz ebenfalls hätte aufkommen müssen.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 16. August 2003 in dem Sinne gut, als es die IV-Stelle verpflichtete, die Kosten der Operation in Z.________ vollumfänglich zu übernehmen.
C.
Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.

K.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während die IV-Stelle deren Gutheissung begehrt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen über die Gewährung medizinischer Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen bis 20. Altersjahr (Art. 13 Abs. 1 IVG, Art. 1 Abs. 1 und 2 sowie Art. 2 Abs. 3 GgV), die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Übernahme von Behandlungen im Ausland (Art. 9 Abs. 1 IVG; Art. 23bis Abs. 1 und Abs. 2 IVV [in der bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung] bzw. Abs.1 bis 3 [in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung]) sowie die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 110 V 102; AHI 1997 S. 298 Erw. 1b) richtig dargelegt. Ferner trifft zu, dass ATSG und ATSV materiellrechtlich nicht anwendbar sind. Darauf wird verwiesen.
2.
Dass im vorliegenden Fall die Bedingungen für eine beschränkte Kostenübernahme im Sinne des Abs. 3 (bzw. altAbs. 2) von Art. 23bis IVV erfüllt sind, ist unbestritten. Zu prüfen ist hingegen, ob die Invalidenversicherung die gesamten Kosten der Behandlung im Ausland (Abs. 1) zu übernehmen hat.
2.1 Bereits am 4. Dezember 2000 wurde der Versicherte von Prof. Dr. med. Y.________, Direktor der Neurochirurgischen Klinik am Spital H.________, operiert. Dabei konnte lediglich ungefähr die Hälfte des Tumors entfernt werden (Bericht des Spitals A.________ vom 22. Dezember 2000), und es traten von der Operation verursachte, vorübergehende Lähmungen an den Beinen auf.
2.2 Gemäss Angaben des Vaters des Versicherten hat Prof. Y.________ einen Eingriff von der Art des in Z.________ beabsichtigten erst einmal bei einem Erwachsenen und noch nie bei einem Kind ausgeführt. Dr. med. G.________, Oberarzt der Onkologie, speziell Neuro-Onkologie, am Spital A.________, stuft die in Z.________ vorgesehene Operation im Bericht vom 29. April 2001 als sehr schwierig ein, weshalb sie an einem Zentrum mit nachgewiesener Erfahrung in der Operation von kindlichen spinalen Gliomen stattfinden sollte. Da in der Schweiz jährlich weniger als vier Kinder mit Rückenmarkstumoren diagnostiziert würden, sei die Operation in diesem Land nicht möglich. Dr. med. S.________, Arzt der IV-Stelle, hält in einer Notiz vom 6. Februar 2002 fest, dass die heikle Operation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne. Dr. med. R.________ vom Centre D.________ gibt im Bericht vom 25. Januar 2002 an, er sei bereits mit ähnlichen Fällen ("situations similaires") konfrontiert worden. Deren Anzahl sei sicher weniger gross als bei Prof. E.________. Vorliegend sei es indiziert gewesen, den Versicherten in den USA zu operieren. Es handle sich um einen besonders heiklen Eingriff. Dieser wäre auch am Centre D.________ möglich gewesen,
vermutlich mit dem selben Resultat. In einer von der Vorinstanz eingeholten Auskunft vom 5. Juni 2003 führt Prof. B.________, Leiter der Neurologie am Spital A.________, aus, es stelle sich die Frage, ob es für speziell komplexe Situationen nicht eine minimale kritische Menge brauche, um von hoher Fachkompetenz ausgehen zu können. Die Antwort laute "Ja!". Am Spital A.________ seien in den letzten vier Jahren zwei symptomatische und ein asymptomatischer Fall vom Rückenmarktumoren gesehen worden. Die Zahlen seien gering höher bei Tumoren innerhalb der Wirbelsäule, die das Rückenmark komprimierten, aber primär nicht vom Rückenmark ausgingen. Solche Tumore bedingten technisch gesehen einfachere Eingriffe. Angesichts der Häufigkeiten sei evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich auf dem Gebiet intraspinaler Tumore als erfahren bezeichnen könne. Dies gelte auch für das Centre D.________ und Dr. R.________. Prof. V.________ sei anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem völlig andern Gebiet. Dr. R.________ und Dr. F.________ hätten Erfahrung mit spinalen Dysgraphien (angeborene Missbildungen im unteren Wirbelsäulenbereich). Auch hier lägen die Probleme gänzlich anders. Der Versicherte
müsse an einem Kompetenzzentrum behandelt werden, zumal nach dem ersten Eingriff gravierende operationsbedingte Lähmungen aufgetreten seien.
2.3 Auf Grund dieser Angaben steht fest, dass in Z.________ ein sehr heikler Eingriff zur Diskussion stand. Mit welchen Gefahren dabei zu rechnen war, erhellt aus der von Prof. Y.________ mit nicht vollem Erfolg und beachtlichen Nebenwirkungen durchgeführten ersten Operation. Es ist angesichts der Umstände dieses Falles notwendig, das eine erfahrene Person den Eingriff vornimmt. Ebenso steht fest, dass in der Schweiz kein Spital mit derartigen Operationen bei kleinen Kindern Erfahrung hat. Mit Ausnahme von Dr. R.________ verneinen denn auch sämtliche mit dem vorliegenden Fall befassten Ärzte die Durchführbarkeit in der Schweiz. Dr. R.________ wiederum gibt weder konkrete Zahlen zu den bei ihm durchgeführten Operationen an, noch erläutert er, was er unter "situations similaires" genau versteht. Insbesondere weisen weder er noch Prof. V.________ nach, dass und wie viele Eingriffe der hier streitigen Art sie bei Kleinkindern erfolgreich durchgeführt hätten. Dr. R.________s Aussagen sind insofern widersprüchlich, als er einerseits angibt, am Centre D.________ hätte der Eingriff voraussichtlich mit dem selben Erfolg durchgeführt werden können, anderseits die Operation in Z.________ selber als indiziert erachtet. Zudem gibt er keine
einleuchtende nähere Begründung zu seiner im Kontext optimistisch erscheinenden Behauptung, der Eingriff hätte sich am Centre D.________ erfolgreich durchführen lassen. Seine isoliert im Gegensatz zu allen anderen ärztlichen Meinungen stehende Aussage vermag daher nicht zu überzeugen. Zwar hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in mehreren Urteilen (M. vom 27. November 2001, I 129/01; H. vom Februar 2001, I 281/01; A. vom 21. Juli 2000, I 740/99; S. vom 20. September 1999, I 106/99) in besonders seltenen Krankheitsfällen, mit welchen in der Schweiz tätige Spezialisten noch kaum konfrontiert worden sind und deren Behandlung eine genaue Diagnose erfordert, nur unter alt Abs. 2 bzw. Abs. 3 von Art. 23bis IVV Leistungen zugesprochen. Diese Rechtsprechung kann jedoch nicht unbesehen auf den vorliegenden Fall übertragen werden, in welchen in der Schweiz nach dem Gesagten der Eingriff nicht bloss eine genaue Diagnose, sondern viel Erfahrung erfordert, eine erste Operation bereits unbefriedigend verlaufen ist und der einzige Arzt, der die Durchführbarkeit in der Schweiz nicht verneint, selber die Vornahme des Eingriffs im Ausland befürwortet und die Erfolgschancen in der Schweiz nicht näher begründet. Vielmehr ist angesichts der
besondern Umstände des vorliegenden Falles Abs. 1 von Art. 23bis IVV anwendbar (vgl. auch die in BGE 122 V 377 nicht publizierte, in SVR 1997 IV Nr. 105 S. 323 auszugsweise wiedergegebene Erw. 4b)
2.4 Was das BSV hiegegen vorbringt, vermag nicht zu überzeugen. Richtig ist zwar, dass bei Vornahme einer komplizierten Operation der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung auf dem betreffenden Gebiet verfügt, für sich allein noch nicht zu einer Anwendung von Art. 23bis Abs. 1 IVV führt (AHI 1997 S. 298). Indessen steht aufgrund der Akten fest, dass die Operation in der Schweiz nicht hätte durchgeführt werden können. Im Übrigen hat die Vorinstanz in keiner Weise Dr. R.________ oder das Centre D.________ als inkompetent bezeichnet, sondern lediglich festgehalten, dass diese Ärzte auf einem andern Gebiet Spezialisten sind. Irrelevant für den Ausgang des Verfahrens ist sodann, wo die betroffenen Ärzte ihre Erfahrungen gesammelt haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Das Bundesamt für Sozialversicherung hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der IV-Stelle des Kantons Zürich und der Ausgleichskasse des Kantons Zürich zugestellt.
Luzern, 8. März 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 9 - 1 Les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse, elles peuvent l'être exceptionnellement aussi à l'étranger.
¹	Les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse, elles peuvent l'être exceptionnellement aussi à l'étranger.
^1bis	Le droit aux mesures de réadaptation prend naissance au plus tôt au moment de l'assujettissement à l'assurance obligatoire ou facultative et s'éteint au plus tard à la fin de cet assujettissement.96
²	Une personne qui n'est pas ou n'est plus assujettie à l'assurance a toutefois droit aux mesures de réadaptation jusqu'à l'âge de 20 ans au plus si l'un de ses parents:
^a	est assuré facultativement;
^b	est assuré obligatoirement pour une activité professionnelle exercée à l'étranger:
^b1	conformément à l'art. 1a, al. 1, let. c, LAVS97,
^b2	conformément à l'art. 1a, al. 3, let. a, LAVS,
^b3	en vertu d'une convention internationale.98
³	Les ressortissants étrangers âgés de moins de 20 ans qui ont leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA99) en Suisse ont droit aux mesures de réadaptation s'ils remplissent eux-mêmes les conditions prévues à l'art. 6, al. 2, ou si:
^a	lors de la survenance de l'invalidité, leur père ou mère compte, s'il s'agit d'une personne étrangère, au moins une année entière de cotisations ou dix ans de résidence ininterrompue en Suisse, et si
^b	eux-mêmes sont nés invalides en Suisse ou, lors de la survenance de l'invalidité, résidaient en Suisse sans interruption depuis une année au moins ou depuis leur naissance. Sont assimilés aux enfants nés invalides en Suisse les enfants qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse, mais qui sont nés invalides à l'étranger, si leur mère a résidé à l'étranger deux mois au plus immédiatement avant leur naissance. Le Conseil fédéral décide dans quelle mesure l'AI prend en charge les dépenses occasionnées à l'étranger par l'invalidité.100

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 23^bis Mesures de réadaptation à l'étranger prises en charge par l'assurance obligatoire - 1 L'assurance prend en charge le coût d'une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.
¹	L'assurance prend en charge le coût d'une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.
²	L'assurance prend en charge le coût d'une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger consécutivement à un état de nécessité.
³	Si une mesure de réadaptation est effectuée à l'étranger pour d'autres raisons méritant d'être prises en considération, l'assurance en assume le coût jusqu'à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse.