I_545/03 - 2004-03-08 - Invalidenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 545/03

Urteil vom 8. März 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiber Hadorn

Parteien
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,

gegen

K.________, 1997, Beschwerdegegner, vertreten durch seine Mutter C.________, und diese vertreten durch lic. iur. Max S. Merkli, Praxis für Sozialversicherungsrecht, Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich,

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 18. August 2003)

Sachverhalt:
A.
Der 1997 geborene K.________ leidet seit der Geburt an einem spinalen Tumor (Ziff. 384 Anhang GgV). Die IV-Stelle des Kantons Zürich sprach ihm mit Verfügung vom 22. März 2001 medizinische Massnahmen vom 1. November 2000 bis 31. Oktober 2010 zu. Am 24. September 2001 stellte der Vater von K.________ ein Gesuch um Übernahme der Kosten für eine bei Prof. E.________ am Hospital X.________ in Z.________ (USA) geplante neurochirurgische Operation. Mit Verfügung vom 21. März 2002 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache bis zu dem Betrag, für welchen sie bei Durchführung des Eingriffs in der Schweiz ebenfalls hätte aufkommen müssen.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 16. August 2003 in dem Sinne gut, als es die IV-Stelle verpflichtete, die Kosten der Operation in Z.________ vollumfänglich zu übernehmen.
C.
Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.

K.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während die IV-Stelle deren Gutheissung begehrt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat die gesetzlichen Bestimmungen über die Gewährung medizinischer Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen bis 20. Altersjahr (Art. 13 Abs. 1 IVG, Art. 1 Abs. 1 und 2 sowie Art. 2 Abs. 3 GgV), die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Übernahme von Behandlungen im Ausland (Art. 9 Abs. 1 IVG; Art. 23bis Abs. 1 und Abs. 2 IVV [in der bis Ende 2000 gültig gewesenen Fassung] bzw. Abs.1 bis 3 [in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung]) sowie die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 110 V 102; AHI 1997 S. 298 Erw. 1b) richtig dargelegt. Ferner trifft zu, dass ATSG und ATSV materiellrechtlich nicht anwendbar sind. Darauf wird verwiesen.
2.
Dass im vorliegenden Fall die Bedingungen für eine beschränkte Kostenübernahme im Sinne des Abs. 3 (bzw. altAbs. 2) von Art. 23bis IVV erfüllt sind, ist unbestritten. Zu prüfen ist hingegen, ob die Invalidenversicherung die gesamten Kosten der Behandlung im Ausland (Abs. 1) zu übernehmen hat.
2.1 Bereits am 4. Dezember 2000 wurde der Versicherte von Prof. Dr. med. Y.________, Direktor der Neurochirurgischen Klinik am Spital H.________, operiert. Dabei konnte lediglich ungefähr die Hälfte des Tumors entfernt werden (Bericht des Spitals A.________ vom 22. Dezember 2000), und es traten von der Operation verursachte, vorübergehende Lähmungen an den Beinen auf.
2.2 Gemäss Angaben des Vaters des Versicherten hat Prof. Y.________ einen Eingriff von der Art des in Z.________ beabsichtigten erst einmal bei einem Erwachsenen und noch nie bei einem Kind ausgeführt. Dr. med. G.________, Oberarzt der Onkologie, speziell Neuro-Onkologie, am Spital A.________, stuft die in Z.________ vorgesehene Operation im Bericht vom 29. April 2001 als sehr schwierig ein, weshalb sie an einem Zentrum mit nachgewiesener Erfahrung in der Operation von kindlichen spinalen Gliomen stattfinden sollte. Da in der Schweiz jährlich weniger als vier Kinder mit Rückenmarkstumoren diagnostiziert würden, sei die Operation in diesem Land nicht möglich. Dr. med. S.________, Arzt der IV-Stelle, hält in einer Notiz vom 6. Februar 2002 fest, dass die heikle Operation in der Schweiz nicht durchgeführt werden könne. Dr. med. R.________ vom Centre D.________ gibt im Bericht vom 25. Januar 2002 an, er sei bereits mit ähnlichen Fällen ("situations similaires") konfrontiert worden. Deren Anzahl sei sicher weniger gross als bei Prof. E.________. Vorliegend sei es indiziert gewesen, den Versicherten in den USA zu operieren. Es handle sich um einen besonders heiklen Eingriff. Dieser wäre auch am Centre D.________ möglich gewesen,
vermutlich mit dem selben Resultat. In einer von der Vorinstanz eingeholten Auskunft vom 5. Juni 2003 führt Prof. B.________, Leiter der Neurologie am Spital A.________, aus, es stelle sich die Frage, ob es für speziell komplexe Situationen nicht eine minimale kritische Menge brauche, um von hoher Fachkompetenz ausgehen zu können. Die Antwort laute "Ja!". Am Spital A.________ seien in den letzten vier Jahren zwei symptomatische und ein asymptomatischer Fall vom Rückenmarktumoren gesehen worden. Die Zahlen seien gering höher bei Tumoren innerhalb der Wirbelsäule, die das Rückenmark komprimierten, aber primär nicht vom Rückenmark ausgingen. Solche Tumore bedingten technisch gesehen einfachere Eingriffe. Angesichts der Häufigkeiten sei evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich auf dem Gebiet intraspinaler Tumore als erfahren bezeichnen könne. Dies gelte auch für das Centre D.________ und Dr. R.________. Prof. V.________ sei anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem völlig andern Gebiet. Dr. R.________ und Dr. F.________ hätten Erfahrung mit spinalen Dysgraphien (angeborene Missbildungen im unteren Wirbelsäulenbereich). Auch hier lägen die Probleme gänzlich anders. Der Versicherte
müsse an einem Kompetenzzentrum behandelt werden, zumal nach dem ersten Eingriff gravierende operationsbedingte Lähmungen aufgetreten seien.
2.3 Auf Grund dieser Angaben steht fest, dass in Z.________ ein sehr heikler Eingriff zur Diskussion stand. Mit welchen Gefahren dabei zu rechnen war, erhellt aus der von Prof. Y.________ mit nicht vollem Erfolg und beachtlichen Nebenwirkungen durchgeführten ersten Operation. Es ist angesichts der Umstände dieses Falles notwendig, das eine erfahrene Person den Eingriff vornimmt. Ebenso steht fest, dass in der Schweiz kein Spital mit derartigen Operationen bei kleinen Kindern Erfahrung hat. Mit Ausnahme von Dr. R.________ verneinen denn auch sämtliche mit dem vorliegenden Fall befassten Ärzte die Durchführbarkeit in der Schweiz. Dr. R.________ wiederum gibt weder konkrete Zahlen zu den bei ihm durchgeführten Operationen an, noch erläutert er, was er unter "situations similaires" genau versteht. Insbesondere weisen weder er noch Prof. V.________ nach, dass und wie viele Eingriffe der hier streitigen Art sie bei Kleinkindern erfolgreich durchgeführt hätten. Dr. R.________s Aussagen sind insofern widersprüchlich, als er einerseits angibt, am Centre D.________ hätte der Eingriff voraussichtlich mit dem selben Erfolg durchgeführt werden können, anderseits die Operation in Z.________ selber als indiziert erachtet. Zudem gibt er keine
einleuchtende nähere Begründung zu seiner im Kontext optimistisch erscheinenden Behauptung, der Eingriff hätte sich am Centre D.________ erfolgreich durchführen lassen. Seine isoliert im Gegensatz zu allen anderen ärztlichen Meinungen stehende Aussage vermag daher nicht zu überzeugen. Zwar hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in mehreren Urteilen (M. vom 27. November 2001, I 129/01; H. vom Februar 2001, I 281/01; A. vom 21. Juli 2000, I 740/99; S. vom 20. September 1999, I 106/99) in besonders seltenen Krankheitsfällen, mit welchen in der Schweiz tätige Spezialisten noch kaum konfrontiert worden sind und deren Behandlung eine genaue Diagnose erfordert, nur unter alt Abs. 2 bzw. Abs. 3 von Art. 23bis IVV Leistungen zugesprochen. Diese Rechtsprechung kann jedoch nicht unbesehen auf den vorliegenden Fall übertragen werden, in welchen in der Schweiz nach dem Gesagten der Eingriff nicht bloss eine genaue Diagnose, sondern viel Erfahrung erfordert, eine erste Operation bereits unbefriedigend verlaufen ist und der einzige Arzt, der die Durchführbarkeit in der Schweiz nicht verneint, selber die Vornahme des Eingriffs im Ausland befürwortet und die Erfolgschancen in der Schweiz nicht näher begründet. Vielmehr ist angesichts der
besondern Umstände des vorliegenden Falles Abs. 1 von Art. 23bis IVV anwendbar (vgl. auch die in BGE 122 V 377 nicht publizierte, in SVR 1997 IV Nr. 105 S. 323 auszugsweise wiedergegebene Erw. 4b)
2.4 Was das BSV hiegegen vorbringt, vermag nicht zu überzeugen. Richtig ist zwar, dass bei Vornahme einer komplizierten Operation der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung auf dem betreffenden Gebiet verfügt, für sich allein noch nicht zu einer Anwendung von Art. 23bis Abs. 1 IVV führt (AHI 1997 S. 298). Indessen steht aufgrund der Akten fest, dass die Operation in der Schweiz nicht hätte durchgeführt werden können. Im Übrigen hat die Vorinstanz in keiner Weise Dr. R.________ oder das Centre D.________ als inkompetent bezeichnet, sondern lediglich festgehalten, dass diese Ärzte auf einem andern Gebiet Spezialisten sind. Irrelevant für den Ausgang des Verfahrens ist sodann, wo die betroffenen Ärzte ihre Erfahrungen gesammelt haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Das Bundesamt für Sozialversicherung hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der IV-Stelle des Kantons Zürich und der Ausgleichskasse des Kantons Zürich zugestellt.
Luzern, 8. März 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 1 Begriff - 1 Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich.
¹	Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich.
²	Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen.2

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 1 Begriff - 1 Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich.
¹	Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich.
²	Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen.2

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 2 Beginn und Umfang des Anspruchs - 1 Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.
¹	Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.
²	Wird die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind.
³	Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 9 - 1 Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt.
¹	Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt.
^1bis	Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen entsteht frühestens mit der Unterstellung unter die obligatorische oder die freiwillige Versicherung und endet spätestens mit dem Ende der Versicherung.98
^a	freiwillig versichert ist; oder
^b	während einer Erwerbstätigkeit im Ausland obligatorisch versichert ist:
^b1	nach Artikel 1a Absatz 1 Buchstabe c AHVG99,
^b2	nach Artikel 1a Absatz 3 Buchstabe a AHVG, oder
^b3	auf Grund einer zwischenstaatlichen Vereinbarung.100
³	Ausländische Staatsangehörige mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG101) in der Schweiz, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben, haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, wenn sie selbst die Voraussetzungen nach Artikel 6 Absatz 2 erfüllen oder wenn:
^a	ihr Vater oder ihre Mutter, falls sie ausländische Staatsangehörige sind, bei Eintritt der Invalidität während mindestens eines vollen Jahres Beiträge geleistet oder sich ununterbrochen während zehn Jahren in der Schweiz aufgehalten haben; und
^b	sie selbst in der Schweiz invalid geboren sind oder sich bei Eintritt der Invalidität seit mindestens einem Jahr oder seit der Geburt ununterbrochen in der Schweiz aufgehalten haben. Den in der Schweiz invalid geborenen Kindern gleichgestellt sind Kinder mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, die im Ausland invalid geboren sind und deren Mutter sich dort unmittelbar vor der Geburt während höchstens zwei Monaten aufgehalten hat. Der Bundesrat regelt, in welchem Umfang die Invalidenversicherung die Kosten zu übernehmen hat, die sich im Ausland wegen der Invalidität ergeben.102

SR 831.201 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV) IVV Art. 23^bis - 1 Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland.
¹	Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland.
²	Die Versicherung übernimmt die Kosten für die einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden.
³	Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären.

GgV:	1 2
IVG:	9 13
IVV:	23^bis