K_50/99 - 2000-02-08 - Assicurazione contro le malattie

[AZA]
K 50/99 Mh

Ière Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, Meyer, Leuzinger et Ferrari;
Frésard, Greffier

Arrêt du 8 février 2000

dans la cause

J.________, recourante, représentée par G.________, avocat,

contre

ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- J.________ est affiliée à la Caisse-maladie ASSURA, Assurance maladie et accident(ci-après : la caisse), pour l'assurance obligatoire des soins, pour l'assurance COMPLEMENTA PLUS (assurance complémentaire des soins spéciaux élargis) et pour l'assurance OPTIMA (assurance complémentaire des frais d'hospitalisation en division privée ou en clinique).
Du 7 au 10 juillet 1997, J.________ a séjourné à l'Hôpital X.________ pour y subir une intervention consistant en l'extraction de prothèses mammaires, placées en 1977 pour des raisons esthétiques (amplification du volume des seins). Cette extraction a été rendue nécessaire par le développement de kystes dans la poitrine. Elle a été pratiquée le 7 juillet 1997 par le docteur M.________, spécialiste FMH en chirurgie plastique et reconstructive. Celui-ci a également, le même jour, placé de nouvelles prothèses mammaires.
La caisse a pris en charge les frais relatifs à cette hospitalisation en allouant à l'assurée le forfait applicable en division commune d'un hôpital public du canton de Vaud, à savoir 425 fr. par jour, plus 630 fr. de taxe d'entrée, soit au total 2330 fr. sous déduction d'une participation de l'assurée de 233 fr. En revanche, elle a refusé de rembourser les frais concernant la posedenouvellesprothèsesmammaires, par4900fr. ,selonunefactureétablieparledocteurM. ________etquiétaitainsilibellée : "Prise en charge esthétique - Hors assurance Frs. 2000. 00 Prothèses mammaires Frs. 2900. 00". Elle invoquait à cet égard le chiffre 4.1.3 de ses conditions générales pour l'assurance-maladie complémentaire, qui excluait de la couverture d'assurance les interventions de chirurgie plastique et reconstructive. Considérant que les prestations litigieuses relevaient de l'assurance complémentaire, elle n'a pas rendu de décision formelle à ce propos, bien que l'assurée le lui ait demandé; elle a invité celle-ci, par lettre du 14 janvier 1998, à ouvrir action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en cas de désaccord.

B.- Par écriture du 16 février 1998, J.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant à la prise en charge par la caisse du montant de 4900 fr. au titre de l'assurance obligatoire des soins. Elle estimait que c'était à tort que la caisse avait refusé de rendre une décision formelle à ce sujet.
Jugeant que le litige portait sur la prise en charge par la caisse, au titre des assurances complémentaires souscrites par l'assurée, de la totalité des honoraires du docteur M.________, le tribunal des assurances a considéré le recours porté devant lui comme une action. Il a rejeté celle-ci au motif que l'opération en cause entrait dans le cadre des exclusions prévues par les conditions générales pour l'assurance-maladie complémentaire de la caisse (jugement du 6 mai 1998).

C.- Le 13 août 1998, J.________ a adressé un acte de recours à la Chambre des recours du Tribunal cantonal vaudois en concluant derechef au remboursement par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, du montant de 4900 fr., plus intérêts à 5 pour cent l'an dès le 7 juillet 1997. Dans un mémoire du 7 septembre 1998, déposé dans le délai imparti à cet effet, elle a développé ses moyens et confirmé les conclusions prises dans son acte de recours.
Statuant le 25 novembre 1998, la Chambre des recours a considéré que, dans la mesure où les griefs soulevés par la recourante relevaient du droit de l'assurance-maladie sociale, le recours était irrecevable. Il a transmis le dossier au Tribunal fédéral des assurances, qui a ordonné un échange d'écritures. La caisse a conclu au rejet du recours.
Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.

Considérantendroit :

1.- Selon l'art. 107

OJ (auquel renvoie l'art. 132

OJ), le délai est aussi réputé observé lorsque le recours est adressé en temps utile à une autorité incompétente (al. 1); l'autorité incompétente transmet sans retard le recours au Tribunal fédéral (al. 2). En l'espèce, le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 6 mai 1998 a été notifié à l'assurée le 9 juillet 1998. Les écritures de l'assurée des 13 août 1998 et 7 septembre 1998 (remises à la poste les jours mêmes) ont été adressées à la Chambre des recours dans le délai de 30 jours selon l'art. 106 al. 1

OJ en corrélation avec l'art. 34 al. 1 let. b

OJ. Ces deux écritures doivent donc être traitées comme un recours de droit administratif interjeté en temps utile contre le jugement précité du tribunal des assurances.

2.- Au 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3 al. 5

LAMA ressortissait au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss

LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221. 229.1), conformément à l'art. 12 al. 3

LAMal, de sorte que le juge des assurances sociales n'est plus compétent pour connaître des litiges, de nature privée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées).
Le canton de Vaud a désigné, pour trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal qui est compétent pour connaître des litiges entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale conformément à l'art. 86 LAMal; en l'occurrence, il s'agit du Tribunal des assurances, conformément à un décret du Conseil d'Etat du 20 mai 1996, entré en vigueur le 23 juillet 1996 (RSV 2.2 D). Cette solution, consistant à confier à une même juridiction cantonale les deux types de litiges répond à un voeu exprimé à l'occasion des ultimes débats parlementaires au sujet de la LAMal (voir SPIRA, Le contentieux en matière d'assurance-maladie selon le nouveau droit, Revue jurassienne de jurisprudence [RJJ], 1996 p. 200).
D'autre part, en vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses devaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relatives aux prestations complémentaires dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de la LAMal (première phrase), c'est-à-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les droits et les obligations des assurés étaient régis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'était pas effectuée (deuxième phrase); pendant cette période transitoire, les litiges en ce domaine continuaient à relever de la compétence du juge des assurances sociales (ATF 124 V 134).
En l'occurrence, s'agissant d'un traitement qui a eu lieu en 1997 (après la période transitoire), le Tribunal fédéral des assurances n'a pas la compétence d'examiner le droit à des prestations qui résulteraient des assurances complémentaires souscrites par la recourante. Le litige ne peut donc se circonscrire qu'à la prise en charge par la caisse, en tout ou partie, des honoraires du docteur M.________, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal.

3.- On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Pour sa part, en considérant le recours porté devant lui comme une action relative à l'application du régime des assurances complémentaires, le tribunal des assurances a en même temps nié - de manière plus ou moins explicite - le droit de l'assurée à la prise charge des honoraires litigieux du docteur M.________ en vertu des prescriptions de la LAMal. Rien ne s'oppose donc à ce que le Tribunal fédéral des assurances examine cette question comme autorité judiciaire de dernière instance (art. 128 OJ).

4.- Sur le fond, on peut tout d'abord se demander si la caisse n'a pas satisfait à ses obligations découlant de la LAMal par le seul fait qu'elle a versé un montant équivalent au forfait applicable en division commune d'un hôpital public du canton de Vaud (art. 25 al. 2 let. e LAMal en corrélation avec l'art. 49 LAMal). En effet, sous réserve des dispositions de l'art. 49 al. 2 LAMal, les soins médicaux sont compris dans le forfait convenu pour la rémunération du traitement hospitalier conformément à l'art. 49 al. 1 LAMal. Sauf exceptions prévues par la convention tarifaire, il n'y a pas de place pour une facturation séparée des honoraires du médecin et la demande de remboursement du montant de 4900fr. facturéparledocteurM. ________sembledépourvuedefondementauregarddusystèmedesconventionstarifairesavecleshôpitaux.
De toute façon, il n'est pas nécessaire d'examiner plus avant cette question tarifaire, car, comme on le verra, la mise en place de nouvelles prothèses mammaires, dans les présentes circonstances, ne fait pas partie des prestations incombant obligatoirement à l'assurance et ne saurait donc, à ce titre, être mise à la charge de l'intimée.

a) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste "négative" des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition.
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine d'autre part dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au Département fédéral de l'intérieur (DFI) les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832. 112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.

b) Aux termes du ch. 1.1 "Chirurgie générale" de l'annexe 1 à l'OPAS, la reconstruction mammaire opératoire est prise en charge pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée. Ces conditions ont été fixées dans une décision de la Commission des prestations (cf. les art. 37a let. b et 37d OAMal en liaison avec l'art. ler OPAS) en août 1984 (RAMA 1984 p. 212 ch. 3), puis reprises dans l'ancienne Ordonnance 9 du DFI concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie, dans sa version modifiée du 31 janvier 1995 (RO 1995 891).
Cette disposition de l'annexe 1 à l'OPAS n'apparaît pas contraire à la loi (voir à propos de l'examen par le juge de la conformité à la loi et à la Constitution de la liste figurant dans l'annexe à l'OPAS : ATF 125 V 30 consid. 6a); elle correspond d'ailleurs à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances développée sous l'empire de la LAMA (ATF 111 V 229).

c) La pose de nouveaux implants mammaires en vue d'augmenter le volume des seins relève du domaine de la reconstruction mammaire opérative. Or, comme on l'a vu, celle-ci n'est une mesure obligatoirement à la charge des assureurs-maladie qu'à la suite d'une amputation médicalement indiquée, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Il est vrai que, mise à part l'éventualité d'une amputation, on ne saurait a priori exclure des situations où la correction chirurgicale de défauts esthétiques de la poitrine puisse être considérée comme une mesure obligatoirement à la charge des assureurs-maladie (p. ex. en cas d'agénésie ou d'hypertrophiemammaire); maisils'agitdecasoùilexisteundéfautesthétiquetoutàfaithorsducommun(EUGSTER, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, ch. 85 et ch. 93), hypothèse non réalisée en l'espèce. La mesure litigieuse visait le rétablissement d'une situation antérieure pour laquelle aucune prestation d'assurance-maladie n'était due (et n'a été versée). En pareil cas et comme le Tribunal fédéral des assurances l'a d'ailleurs jugé, en application de la LAMA, les frais nécessités par la mise en place de nouveaux implants n'incombent pas à l'assurance au titre des prestations obligatoires (RAMA 1997 no K 987 p. 292 consid. 4d).

d) La recourante fait valoir que, dans la mesure où l'enlèvement des implants constituait une prestation obligatoirement à la charge de l'intimée, parce qu'il était indispensable au traitement d'une affection (cf. RAMA 1997 no K 987 p. 292 consid. 4d), la pose de nouveaux implants était médicalement justifiée, sans quoi sa poitrine fût restée flasque après avoir été soutenue par des prothèses pendant près de vingt années. Elle se prévaut de la jurisprudence selon laquelle les altérations visibles de certaines parties du corps, quand elles sont dues à la maladie, peuvent, sous certaines conditions, justifier un traitement opératoireàlachargedel'assureur-maladie(voirparexempleATF121V119). Cettejurisprudencenesauraittoutefoiss'appliquerenl'espèce : le défaut esthétique invoqué n'est pas tant la conséquence de la maladie pour laquelle l'assurée a été traitée (développement de kystes), mais provient bien plutôt du fait que celle-ci a subi dans le passé une intervention de chirurgie plastique qui n'était aucunement motivée par un état maladif.

5.- Il s'ensuit que le recours est mal fondé.
Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. L'avance de frais versée par la recourante, d'un montant de 500 fr., lui est remboursée.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 8 février 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

Le Greffier :

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 102 Rapporti previgenti d'assicurazione - 1 Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
¹	Le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge.
²	Le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all'articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all'effettuazione dell'adeguamento. La cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. I periodi d'assicurazione compiuti secondo il previgente diritto sono computati per la determinazione dei premi.
³	I rapporti assicurativi stipulati secondo il previgente diritto con le casse malati che perdono il riconoscimento e continuano a esercitare l'assicurazione quali istituti d'assicurazione ai sensi della LSA348 (art. 99) decadono all'entrata in vigore della presente legge. L'assicurato può tuttavia domandare la continuazione del rapporto assicurativo se l'istituto d'assicurazione gli offre un'assicurazione corrispondente.
⁴	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione obbligatoria per le spese medico-sanitarie e secondo la presente legge, decadono all'entrata in vigore di quest'ultima. I premi pagati per il periodo posteriore all'entrata in vigore della presente legge devono essere restituiti. Le prestazioni assicurative per infortuni occorsi prima dell'entrata in vigore della presente legge sono concesse secondo i precedenti contratti.
⁵	I contratti stipulati secondo il previgente diritto con assicuratori che non fossero casse malati riconosciute per rischi coperti dall'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo la presente legge, possono, a domanda dello stipulante, essere adeguati al nuovo diritto entro un anno dall'entrata in vigore se l'assicuratore esercita l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta la presente legge.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 80 - 1 Le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'articolo 51 LPGA273. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 capoverso 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità.274
¹	Le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'articolo 51 LPGA273. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 capoverso 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità.274
²	...275
³	L'assicuratore non può subordinare la notifica della decisione all'esaurimento di eventuali procedure interne di ricorso.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali - 1 Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
¹	Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.161 Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
²	I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.162
³	Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:
^a	il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;
^b	la ricerca e l'insegnamento universitario.
⁴	In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
⁵	Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.
⁶	Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
⁷	Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
⁸	In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 37^a Commissioni consultive - Le commissioni consultive ai sensi dell'articolo 33 capoverso 4 della legge sono:
^a	la Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali);
^b	la Commissione federale delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi (Commissione delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi);
^c	Commissione federale dei medicamenti.