9C_776/2012 - 2013-01-08 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 776/2012

Urteil vom 8. Januar 2013
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Meyer, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
KPT/CPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

B.________,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 16. August 2012.

Sachverhalt:

A.
B.________, geboren 1951, besuchte am 19. Juni 2011 als Zuschauer den Frauenlauf in Bern. Dabei kollidierte er mit einer temporär aufgestellten Orientierungstafel und zog sich eine Zahnverletzung zu. Die KPT Krankenkasse AG, Bern (nachfolgend: KPT), als obligatorische Krankenversicherung des B.________ verneinte mit Verfügung vom 29. August 2011 ihre Leistungspflicht für die Zahnbehandlung und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 25. Januar 2012 fest.

B.
In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde des B.________ hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 16. August 2012 den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die KPT zur Bezahlung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung in Höhe von Fr. 2'684.30.

C.
Die KPT führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des angefochtenen Entscheides.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f . BGG erhoben werden. Seinem Urteil legt das Bundesgericht den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann eine - für den Ausgang des Verfahrens entscheidende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) - Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Das kantonale Gericht legt die Bestimmungen und Grundsätze zum Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG, insbesondere zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit (vgl. die zu Art. 9 Abs. 1 UVV ergangene, geltende Rechtsprechung: BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76, 129 V 402 E. 2.1. S. 404, 122 V 230 E. 1 S. 232) zutreffend dar. Richtig ist insbesondere, dass gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems übernimmt, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind, soweit dafür - wie hier unstrittig der Fall - keine Unfallversicherung aufkommt.

3.
3.1 Die Vorinstanz stellte fest, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Versicherte im Gedränge der Zuschauer des Frauenlaufs am 19. Juni 2011 über den Sockel einer Orientierungstafel gestolpert sei und sich dabei den Kopf bzw. den Mund an der Tafel angestossen habe. Das Gericht erwog, damit sei der ungewöhnliche äussere Faktor und und somit ein Unfall im Sinne des Gesetzes zu bejahen. Im Übrigen würde bereits das Anschlagen des Kopfes bzw. Mundes an einer Orientierungstafel ein sinnfälliges, nicht regelmässig beim Gehen in einer Menschenmenge vorkommendes Zusatzereignis darstellen, das für sich allein die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründe.

3.2 Die Beschwerde führende Krankenversicherung rügt sinngemäss, im angefochtenen Entscheid werde ein Unfall zu Unrecht bejaht. Der Beschwerdegegner habe sich den Zahnschaden zugezogen, als er anlässlich des Frauenlaufs mit einem Schild zusammengestossen sei. Ein ungewöhnlicher äusserer Faktor sei darin nicht zu sehen und der rechtliche Unfallbegriff nicht erfüllt, da es - gemäss dem Beweiswürdigungsprinzip der Aussagen der ersten Stunde - an einem programmwidrigen Element (Stolpern) fehle. Des weiteren habe die Vorinstanz zu Unrecht auf die erstmals in der Einsprache geltend gemachte Sachverhaltsvariante abgestellt, wonach der Versicherte in der Zuschauermasse gedrängt worden und deshalb über den Sockel des Schildes gestolpert sei.

4.
4.1 Es steht fest, dass der Beschwerdegegner als Zuschauer des Frauenlaufes in Bern am 19. Juni 2011 mit einer provisorisch aufgestellten Orientierungstafel kollidierte und sich dabei vorne rechts einen Zahn abbrach. Mit Unfallmeldung vom 21. Juni 2011 schilderte er den Unfall so, dass er mit dem Kopf (Mund) gegen eine Orientierungstafel gestossen sei und sich dabei den Zahn abgeschlagen habe. Der behandelnde Zahnarzt (Dr. med. dent. F.________) hielt auf dem Formular für Zahnschäden am 22. Juni 2011 fest, der Versicherte sei gegen eine Strassentafel gestossen. Mit Schreiben vom 28. Juni 2011 ersuchte die Krankenkasse den Versicherten um eine ausführlichere Beschreibung des Unfallherganges. Mit E-Mail vom 4. Juli 2011 gab dieser an, er habe seinen Kopf (Mund, Zahn) an einer aufgestellten Orientierungstafel angeschlagen. Durch den Aufprall sei vorne rechts ein Zahn abgebrochen. Die Tafel sei anlässlich des Frauenlaufs in Bern provisorisch von den Veranstaltern aufgestellt worden. Am 18. Juli 2011 schrieb die Beschwerdeführerin dem Versicherten, ihre Prüfung habe ergeben, dass es an der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors fehle, weshalb die Kosten für die Zahnbehandlung nicht übernommen werden könnten. Der Beschwerdegegner
präzisierte daraufhin am 23. Juli 2011, er sei beim Gehen in der Stadt anlässlich des Frauenlaufs von Bern im Gedränge der Zuschauer mit dem Kopf/Mund gegen eine Orientierungstafel gestossen und habe sich beim heftigen, plötzlichen und unerwarteten Aufprall den vorderen Zahn ausgeschlagen. Mit Schreiben vom 5. August 2011 teilte die Versicherung dem Beschwerdegegner mit, damit der Unfallbegriff bei zahnschädigenden Vorfällen erfüllt werde, sei regelmässig ein Stürzen, Stolpern etc. gefordert, somit ein zusätzliches "Störelement", welches den programmgemässen Bewegungsablauf beeinträchtige. Daran fehle es, weil der Bewegungsablauf bei der Einschätzung seiner Position zur Orientierungstafel durch nichts gestört worden sei. Mit Telefonanruf vom 12. August 2011 teilte der Versicherte der Beschwerdeführerin mit, er sei gedrängt worden und anschliessend über den Sockel der Tafel gestolpert. Dass er das Stolpern bis dahin nicht erwähnt habe, sei "logisch"; er habe sich möglichst kurz halten wollen.

4.2 Am 29. August 2011 erliess die Beschwerdeführerin die leistungsablehnende Verfügung und begründete diese damit, dass die erste Sachverhaltsschilderung wahrscheinlicher sei als die dritte, bereits von versicherungsrechtlichen Überlegungen beeinflusste Darstellung. Einspracheweise brachte der Beschwerdegegner vor, er sei anlässlich des Frauenlaufes von Bern in der Stadt im Gedränge der Zuschauer von hinten gestossen worden und deshalb über den Sockel der provisorisch aufgestellten Orientierungstafel gestolpert. Durch den heftigen, plötzlichen und unerwarteten Aufprall habe er seinen Kopf/Mund an der Tafel angeschlagen und den bekannten Zahn ausgeschlagen. In der Annahme, es sei der Versicherung bekannt, dass provisorisch aufgestellten Tafeln immer mit einem Sockel versehen würden, habe er diesen nicht speziell erwähnt. Dieser Sockel und das Stossen im Zuschauergedränge seien Ursachen des Stolperns gewesen.

5.
5.1 Unbestritten erwähnte der Versicherte das Stolpern erst, als er bereits von der ablehnenden Haltung der Beschwerdeführerin wusste. In der Tat ist denkbar, dass er mit der Tafel kollidierte und sich die Zahnverletzung zuzog, ohne von der Menschenmenge gestossen worden oder über den Sockel der Orientierungstafel gestolpert zu sein. Wie es sich damit verhält, ist indes gar nicht entscheidend. Davon abgesehen, dass die Beschwerdeführerin nach Eingang der Unfallmeldung und des Zahnschadenformulars den Versicherten nie präzise danach gefragt hatte, ob er gestossen worden oder gestolpert sei, namentlich nicht bevor sie ihm ihre ablehnende Haltung eröffnete, stehen seine präzisierenden Schilderungen jedenfalls nicht im Widerspruch zu seinen ursprünglichen Angaben und können insoweit weder als inkonsistent noch als insgesamt unglaubhaft bezeichnet werden (vgl. Urteil 8C 50/2012 vom 1. März 2012 E. 5.5). Die auf einer vertretbaren Beweiswürdigung beruhende Schlussfolgerung der Vorinstanz, wonach der Zahnschaden höchstwahrscheinlich dadurch verursacht wurde, dass der Versicherte im Gedränge der Zuschauer über den Sockel der Tafel stolperte, kann in Würdigung aller Umstände nicht als offensichtlich unrichtig oder sonstwie rechtsfehlerhaft
bezeichnet werden. Daran vermögen auch die Vorbringen der Beschwerdeführerin nichts zu ändern, weshalb die Beweiswürdigung und die in diesem Zusammenhang getroffenen Feststellungen des kantonalen Gerichts letztinstanzlich verbindlich sind (E. 1 hievor).

5.2 Entscheidend aber ist, dass nach den zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid ein Zusammenstoss mit einem äusseren Faktor erfolgte und das Anschlagen des Kopfes an der provisorisch aufgestellten Informationstafel bereits für sich allein den Unfallbegriff erfüllt (BGE 134 V 72 E. 4.3.3 S. 82; Urteil U 143/04 vom 20. Dezember 2004). Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, bei Zahnschäden werde der Unfallbegriff regelmässig nur erfüllt, wenn die versicherte Person stürze oder stolpere etc. entspricht nicht bundesgerichtlicher Rechtsprechung. Entgegen der im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren angeführten Praxis der Beschwerdeführerin kann der ungewöhnliche äussere Faktor grundsätzlich auch darin liegen, dass die körperliche Bewegung durch ein Anstossen an einem Gegenstand gestört wird (RKUV 2004 U 502 S. 183 f. E. 4.1). Ebenfalls keine Stütze findet die Argumentation der Versicherung in der beschwerdeweise angeführten Literatur. Namentlich Kieser/Landolt (Unfall - Haftung - Versicherung, 2012, § 1 Rz. 40) weisen - in Übereinstimmung mit der soeben angeführten Rechtsprechung - explizit darauf hin, der ungewöhnliche Faktor könne (ausserhalb der Nahrungsaufnahme) auch darin bestehen, dass der Zahn durch einen Stoss oder
ein Anschlagen beschädigt werde. Die Zahnverletzung infolge eines Zusammenstosses mit einer temporär aufgestellten Orientierungstafel lässt sich nicht nur zweifelsfrei einem äusseren Faktor zuordnen. Mit dem Anschlagen des Zahns an einer solchen Tafel ist darüber hinaus ein sinnfälliges und nicht regelmässig beim Gehen auf der Strasse - auch nicht in einer Menschenmenge - vorkommendes Zusatzereignis gegeben, das für sich allein die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründet (vgl. Urteil 9F 7/2008 vom 9. September 2008 E. 2.1.2 mit Hinweis). Hinsichtlich der bereits vorinstanzlich angeführten und vom kantonalen Gericht mit zutreffender Begründung verworfenen Argumente der fehlenden Weichteilverletzung und der vorgeschädigten bzw. reparierten Nachbarzähne hat das Bundesgericht dem angefochtenen Entscheid nichts mehr beizufügen.

5.3 Zusammenfassend hält der angefochtene Entscheid vor Bundesrecht stand und es bleibt dabei, dass die Beschwerdeführerin für die Folgen der Zahnschädigung aufzukommen hat.

6.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 600.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. Januar 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Meyer

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1^a Champ d'application - 1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
¹	La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
²	L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
^a	de maladie (art. 3 LPGA10);
^b	d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
^c	de maternité (art. 5 LPGA).

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.