Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess {T 7}
I 223/06
Urteil vom 6. Dezember 2006
I. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Meyer, Borella und Seiler; Gerichtsschreiber Hadorn
Parteien
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
K.________, 1996, Beschwerdegegner, vertreten durch seine Eltern, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Beat Wachter, Obergasse 34, 8400 Winterthur
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 19. Januar 2006)
Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 2. Mai 2005 lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gesuch des K.________ (geb. am 18. März 1996) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Daran hielt die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2005 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 19. Januar 2006 gut. Es erkannte, dass K.________ wegen seines Geburtsgebrechens Anspruch auf medizinische Massnahmen habe.
C.
Die IV-Stelle führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben.
K.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, während das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) deren Gutheissung beantragt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Der angefochtene Entscheid betrifft Leistungen der Invalidenversicherung. Nach Art. 132 Abs. 1
OG in der Fassung gemäss Ziff. III des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2005 über die Änderung des IVG (in Kraft seit 1. Juli 2006) kann das Eidgenössische Versicherungsgericht in Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen in Abweichung von den Art. 104 und 105 OG auch die Unangemessenheit der angefochtenen Verfügung beurteilen und ist an die vorinstanzliche Feststellung des Sachverhalts nicht gebunden. Gemäss Art. 132 Abs. 2 OG gelten diese Abweichungen nicht, wenn der angefochtene Entscheid Leistungen der Invalidenversicherung betrifft. Nach Ziff. II lit. c des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2005 gilt indessen bisheriges Recht für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht hängigen Beschwerden. Da die Beschwerde am 1. Juli 2006 beim Eidgenössischen Versicherungsgericht hängig war, richtet sich dessen Kognition noch nach Art. 132 Abs. 1 OG. 2.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Vorschriften zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 13
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SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112). |
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| 1 | Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112). |
| 2 | Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui: |
| a | font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste; |
| b | engendrent une atteinte à la santé; |
| c | présentent un certain degré de gravité; |
| d | nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et |
| e | peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14. |
| 3 | L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21. |
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SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 3 Maladie - 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
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| 1 | Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.7 |
| 2 | Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. |
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SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant. |
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| 1 | Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant. |
| 2 | Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2 |
3.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen POS.
3.1 In seiner Rechtsprechung (BGE 122 V 113 und zahlreiche seitherige Urteile) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt, dass Ziff. 404 GgV-Anhang gesetzmässig ist. Demnach sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern einem erworbenen POS beruht, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten 9. Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die
Invalidenversicherung unter Ziff. 404 GgV Anhang keine medizinischen Massnahmen zu erbringen (Urteile A. vom 13. Januar 2003, I 362/02, G. vom 5. September 2001, I 554/00, und S. vom 31. August 2001, I 558/00).
3.2 Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die Voraussetzungen für dessen Diagnose erfüllt sind, müssen kumulativ eine Reihe von Symptomen nachgewiesen sein (BGE 122 V 117 Erw. 2f; Rz 404.5 des Kreisschreibens des BSV über medizinische Eingliederungsmassnahmen [KSME]): Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations- sowie der Merkfähigkeit. Bei allen diesen Symptomen handelt es sich um nicht leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen gehören können, treten sie nicht schon bei Säuglingen, sondern erst in den nachfolgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu unterschiedlichen Zeitspannen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussendlich ein POS diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrücklicher POS-Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Invalidenversicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 GgV Anhang, übernommen werden (Urteil A. vom 19. August 2004, I 508/03).
3.3 Der Versicherte vollendete sein 9. Altersjahr am 18. März 2005. Streitig ist, ob bis dahin ein POS diagnostiziert und behandelt worden ist.
3.3.1 Gemäss Bericht der Dr. med. V.________, Kinder-/Jugendärztin FMH, vom 1. April 2005 sei die Diagnose erstmals am 30. November 2004 durch die Dres. med. I.________ und von S.________, Ärzte an der Kinderklinik des Spitals X.________, gestellt worden. Dazu legt Dr. med. V.________ den entsprechenden Bericht vom 24. Dezember 2004 über die entwicklungsneurologische Untersuchung vom genannten Datum und das Elterngespräch vom 15. Dezember 2004 bei. Demnach waren deutliche Verhaltensauffälligkeiten mit Konzentrationsstörung, motorischer Unruhe mit der Frage nach einem ADS der Zuweisungsgrund. Die beiden Ärzte nennen als "Diagnosen" unter anderem ein stark dissoziiertes Entwicklungsprofil, visuomotorische Teilleistungsschwächen, eine expressive Sprachentwicklungsverzögerung, fein- und grobmotorische Ungeschicklichkeiten sowie verschiedene Verhaltensauffälligkeiten. Als weiteres Prozedere empfahlen sie eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung unter dem Titel von Ziff. 404 GgV und eine Kinder- und Jugendpsychiatrische Abklärung mit eventueller Therapie sowie ein Coaching der Eltern.
3.3.2 In der Folge erwog die IV-Stelle im Einspracheentscheid, in diesem Bericht sei kein POS diagnostiziert worden, sondern lediglich eine weitere Abklärung eines allfälligen POS empfohlen worden. Zudem lägen keine Verhaltensauffälligkeiten mit Krankheitswert vor. Dem widersprach das Spital X.________ in einem Bericht vom 9. September 2005. Darin wird ausgeführt, dass die Diagnosen auf Grund interner Anweisungen beschreibend dargestellt würden. Dies gelte auch für die neurologischen oder die Entwicklungsdiagnosen. Mit der Empfehlung einer Anmeldung unter Ziff. 404 GgV sei zum Ausdruck gebracht worden, dass die Diagnose eines POS gestellt wurde. Die zusätzliche neuropsychologische Abklärung hätten die Ärzte vorgeschlagen, weil der Versicherte ausserdem ein bemerkenswert diskrepantes Entwicklungsprofil aufweise und sie die neuropsychologischen Zusammenhänge besser hätten verstehen wollen. In ihrer bisherigen medizinischen Karriere habe es nur wenige Kinder gegeben, die so deutlich an den Auffälligkeiten eines POS gelitten hätten wie der Versicherte. Zusammenfassend sei die Diagnose eines POS gestellt worden; es liege eine schwere, den Patienten und sein Umfeld im Alltag deutlich beeinträchtigende Störung vor, weshalb sofort
therapeutische Massnahmen eingeleitet worden seien. Um diese besser auf den Versicherten abzustimmen, sei zusätzlich noch eine neuropsychologische Abklärung vorgeschlagen worden, dies vor allem, um die Lehrer in ihren Bemühungen besser unterstützen zu können.
3.3.3 Zwar trifft zu, dass das POS nicht ausdrücklich unter der Rubrik "Diagnosen" erwähnt wurde. Indessen haben die Ärzte des Spitals X.________ eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung wegen des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV Anhang empfohlen. Eine solche Empfehlung kann vernünftigerweise nur dahin verstanden werden, dass die Ärzte vom Vorliegen eines POS bereits am 30. November 2004 überzeugt waren. Es hiesse den Bogen überspannen, ein POS nur dann als rechtzeitig diagnostiziert zu anerkennen, wenn es im entsprechenden Arztbericht unter den Diagnosen wörtlich erwähnt wird, nicht aber, wenn diese Diagnose anderweitig rechtsgenüglich belegt ist. Weshalb zusätzlich eine neuropsychologische Abklärung vorgeschlagen wurde, ist im Bericht vom 9. September 2005 nachvollziehbar begründet. Im Übrigen lässt es die Rechtsprechung zu, dass die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutraf, auch mit erst nach dem 9. Altersjahr vorgenommenen ergänzenden Abklärungen beantwortet wird (BGE 122 V 117 Erw. 2f und 123 Erw. 3c/cc). Schliesslich vermag die Tatsache, dass der Versicherte dem Kinderspital wegen eines ADS zugewiesen worden ist, ebenfalls nichts an der Diagnose eines POS zu ändern. Es kommt
oft vor, dass die Zuweisung wegen eines bestimmen Leidens erfolgt und sich bei der Untersuchung eine andere Diagnose ergibt. Soweit die IV-Stelle sich darauf beruft, die Diagnose sei nicht rechtzeitig vor dem 9. Altersjahr gestellt worden, kann ihr daher nicht gefolgt werden.
3.4 Im Weiteren ist zu prüfen, ob die für das POS typischen Symptome (Rz 404.5 KSME; Erw. 3.2 hievor) rechtzeitig vorlagen. Gemäss dem von Dr. med. V.________ am 1. April 2005 ausgefüllten Fragebogen zum infantilen POS war das der Fall. Die Ärztin nennt zu sämtlichen Fragen entsprechende Defizite und Auffälligkeiten. Das Kinderspital Z.________ bestätigt dies im Schreiben vom 13. Juni 2005, verweist auf die im November 2004 durchgeführten Tests und betont, die erheblichen Verhaltensauffälligkeiten hätten einen schweren Krankheitswert. Im Schreiben vom 9. September 2005 führen der Chefarzt und der Oberarzt Entwicklungspädiatrie zusätzlich aus, in der bisherigen medizinischen Karriere habe es nur wenige Kinder gegeben, die so deutlich an den Auffälligkeiten eines POS gelitten hätten wie der Versicherte. Auch aus dem Bericht der Ergotherapeutin Frau N.________ vom 8. August 2005 ergibt sich das Vorliegen der verschiedenen Symptome: der Versicherte könne weder beobachten noch richtig zuhören (perzeptive Wahrnehmungsstörungen; Konzentrationsfähigkeit), seine Ausdauer sei mangelhaft wie die eines Kleinkindes (Beeinträchtigung des Antriebes), er vergesse sehr viel (Merkfähigkeit), das Erkennen und Einhalten sozialer Regeln sei ein
"Dauerbrenner"; zu Hause zeige er oft ein clowneskes Verhalten, provoziere andere sehr häufig und werde auf deren Reaktion hin selber sehr aggressiv (Beeinträchtigung der Affektivität und der Kontaktfähigkeit).
3.5 Angesichts dieser Angaben vermag die Behauptung der Ärztin des Ärztlichen Dienstes Y.________, wonach lediglich störende, aber nicht wirklich krankhafte Verhaltensauffälligkeiten vorlägen, nicht zu überzeugen. Sodann übersieht die Ärztin des Ärztlichen Dienstes Y.________, dass Arztberichte, die nach der Vollendung des 9. Altersjahres datieren, nicht von vornherein unbeachtlich sind. Nach der Rechtsprechung (BGE 122 V 117 Erw. 2f) kann auch mit ergänzenden Abklärungen nach dem 9. Altersjahr nachgewiesen werden, dass die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr bestanden hat. Vorliegend haben die massgeblichen Abklärungen im Übrigen vor dem 9. Altersjahr stattgefunden; die späteren Berichte des Kinderspitals Z.________ sind lediglich Präzisierungen des ersten Berichts vom 24. Dezember 2004, die ohne zusätzliche Untersuchungen abgegeben wurden. Die Behandlung wurde in Form von Ergotherapie bei Frau N.________ rechtzeitig begonnen. Damit hat die Invalidenversicherung die streitigen medizinischen Massnahmen unter dem Titel von Ziff. 404 GgV Anhang zu übernehmen.
3.6 Was das BSV in seiner Vernehmlassung vorträgt, ist nicht geeignet, zu einem anderen Ergebnis zu führen:
3.6.1 Das Bundesamt macht in erster Linie geltend, es liege lediglich ein Symptomenkomplex vor, welcher auf einen Grossteil der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend gemäss ICD-10 F 90-98 zutreffe. Zu einem POS gehöre aber ein hirnorganischer Schaden als Ursache für die psychischen Störungen. Ein solcher sei nicht ausgewiesen. Gemäss heutigen medizinischen Erkenntnissen resultiere ein POS in der Regel als Folge einer schwerwiegenden Erkrankung während der Schwangerschaft oder einer Komplikation bei der Geburt. Dadurch könne die Diagnose einer hirnorganischen Störung meist relativ rasch, nämlich bereits intrauterin oder kurz nach der Geburt, gestellt werden. Nur wenn ein kongenitaler hirnorganischer Schaden nachgewiesen sei, könne die Diagnose eines POS im Sinne der Ziff. 404 GgV Anhang gestellt werden. Es sei daher anhand von präpartalen Untersuchungsbefunden, Geburtsprotokollen oder kinderärztlicher Untersuchungen in den ersten Tagen nach der Geburt zu prüfen, ob die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer bei Geburt bestehenden Hirnschädigung vorliege. Bei komplikationsloser Schwangerschaft, problemloser Geburt und unauffälligen kinderärztlichen Untersuchungsbefunden könne eine kongenitale
hirnorganische Schädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
3.6.2 Nach der vom BSV selbst formulierten Rz 404.5 KSME können die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV als erfüllt gelten, wenn die in Erw. 3.2 hievor genannten Symptome vorliegen. Der Nachweis eines hirnorganischen Schadens auf Grund der bei der Geburt erstellten medizinischen Unterlagen wird in dieser Weisung nicht gefordert. In der bisherigen Rechtsprechung war ebenfalls noch nie die Rede davon, dass medizinische Akten aus der Zeit der Geburt beigezogen und anhand derselben auf das Vorliegen eines hirnorganischen Schadens geschlossen werden müsse. Vielmehr hat das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt bestätigt, dass das rechtzeitige Vorliegen der Symptome gemäss Rz 404.5 KSME (in Verbindung mit einem rechtzeitigen Behandlungsbeginn) für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei einem angeborenen POS ausreicht (SVR IV Nr. 2 S. 8 [Urteil B, vom 3. Mai 2004, I 756/03], Urteil Z. vom 2. Mai 2002, I 373/01). Umgekehrt schaffen fehlende rechtzeitige Diagnose oder fehlender rechtzeitiger Behandlungsbeginn die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass das POS nicht angeboren ist (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb). Wenn das BSV nunmehr zur Anerkennung eines POS nach Ziff. 404 GgV Anhang den Nachweis einer hirnorganischen Störung
gestützt auf die Unterlagen aus der Zeit der Geburt verlangt, kommt dies einer Verschärfung der bisherigen Beweisanforderungen gleich. Hiezu besteht jedoch kein Anlass. Die vom BSV eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen sind nicht geeignet, einer solchen Verschärfung das Wort zu reden. Namentlich findet sich darin keine Aussage in dem Sinne, dass sich mit medizinischen Akten aus der Geburtszeit ein hirnorganischer Schaden leicht nachweisen lasse, wie das BSV behauptet. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ist unter dem Kapitel "2. Störungsspezifische Diagnostik" zu lesen, dass die Bedeutung der Lokalisation von Hirnschädigungen im Kindesalter kontrovers diskutiert werde. Als gesichert könne angesehen werden, dass die klassischen hirnlokalen Ausfälle und Syndrome erst in der Adoleszenz einigermassen sicher diagnostiziert werden könnten. In der Folge werden verschiedene Untersuchungsmethoden beschrieben, darunter auch die Befragung der Eltern oder anderer Bezugspersonen. Ein Schluss von problemloser Geburt auf das Fehlen eines (angeborenen) POS wird jedoch nirgends angedeutet. Gemäss den im Fall R. (I 237/06) vom BSV eingereichten Unterlagen ("POS das Psycho-
Organische Syndrom" der Website "www.elpos.ch) scheint ausserdem die Vererbung eine grössere Rolle als Ursache eines POS zu spielen als schädigende Einflüsse (z.B. Sauerstoffmangel, Infektionen, Umweltgifte etc.) in der Schwangerschaft, bei der Geburt oder in den ersten Lebensmonaten. Unter solchen Umständen ist nicht dargetan, dass das Vorliegen eines angeborenen POS mit dem Beizug medizinischer Akten über die Geburt zuverlässig erstellt oder ausgeschlossen werden kann.
3.6.3 Dem Standpunkt des BSV kann aus einem weiteren Grund kein Erfolg bescheiden sein. Der Verordnungsgeber lässt es zu, dass POS noch während Jahren erst nach der Geburt als solche erkannt, diagnostiziert, behandelt und zwecks Therapie als Geburtsgebrechen bei der Invalidenversicherung zur Anmeldung gebracht werden können. Mit der neuen Betrachtungsweise des BSV wird der Rechtssinn von Ziff. 404 GgV Anhang in Frage gestellt. Solange die Verordnung nicht geändert ist, kann eine Beschränkung auf kurze Zeit nach der Geburt manifest gewordene POS, wie es das BSV vertritt, nicht in Frage kommen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die IV-Stelle des Kantons Zürich hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Entschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherungen zugestellt.
Luzern, 6. Dezember 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: