Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_561/2010

Arrêt du 6 juin 2011
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président, Borella et Pfiffner Rauber.
Greffier: M. Cretton.

Participants à la procédure
X.________ SA,
représentée par Me Jacques Roulet, avocat,
recourante,

contre

SWICA Organisation de santé, boulevard de
Grancy 39, 1006 Lausanne,
intimée,

F.________.

Objet
Assurance-maladie (efficacité, adéquation au but d'une mesure, économie du traitement),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal genevois des assurances sociales du 20 mai 2010.

Faits:

A.
F.________ est affiliée à l'assurance maladie de SWICA Organisation de santé (ci-après : swica). Elle a fréquemment recouru aux services de X.________ SA à compter du mois d'avril 2000 pour apaiser les migraines dont elle souffrait. Le traitement prodigué entre les mois de mars 2005 et mars 2006 a essentiellement consisté en des injections de péthidine (analgésique opiacé). L'assurée a cédé aux différents médecins intervenants toutes ses prétentions au remboursement du traitement par son assureur maladie.
A l'issue d'un échange de courriers entre swica et X.________ SA visant à apprécier dans le cadre du remboursement des factures le caractère efficace, approprié et économique du traitement entrepris, la première a refusé de prendre en charge les quatre cent quarante-trois notes d'honoraires établies par la seconde pour la période allant du 31 mars 2005 au 26 mars 2006 pour une somme totale de 110'747 fr. au motif que le traitement prodigué ne remplissait aucun des critères mentionnés (décision du 18 mai 2006, confirmée le 15 août suivant). L'assureur maladie s'est essentiellement fondé sur l'avis de son médecin-conseil, forgé au terme d'un examen clinique de l'intéressée (rapport du docteur O.________ du 24 avril 2006) dans la mesure où X.________ SA se prévalait du secret professionnel pour refuser la transmission d'informations précises sur le motif des consultations, leur caractère d'urgence et le projet thérapeutique suivi (cf. notamment lettres et procès-verbal des 28 septembre et 14 octobre 2005, ainsi que 24 avril et 4 mai 2006). Le médecin-conseil a substantiellement relevé que F.________ avait développé une sévère dépendance aux opiacés à la suite de l'administration régulière par X.________ SA de péthidine, destinée
initialement à soulager les céphalées dont celle-ci souffrait.

B.
X.________ SA a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal genevois des assurances sociales (aujourd'hui, Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève), concluant à ce que swica soit condamnée à assumer les frais de traitement facturés entre le 31 mars 2005 et le 26 mars 2006 dès lors que ses prestations remplissaient fondamentalement les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. L'assureur maladie a conclu au rejet du recours. Pendant la procédure, les premiers juges ont entendu le docteur L.________, interniste traitant spécialisé en médecine de l'addiction (procès-verbal du 13 mars 2007), les parties et l'assurée (procès-verbal du 28 avril 2009) et ont confié la réalisation de deux expertises aux docteurs U.________ et S.________, psychiatres (rapports des 31 octobre 2008 et 28 janvier 2010). Sollicitées, les parties ont campé sur leur position.
La juridiction cantonale a rejeté le recours formé par X.________ SA (jugement du 20 mai 2010). Si elle paraît avoir admis que l'administration de péthidine pouvait être efficace contre les migraines, elle en a toutefois nié le caractère adéquat et économique. Elle a également abouti à la même conclusion en ce qui concerne la prise en charge des personnes toxico- ou pharmaco-dépendantes dans le cadre d'un service d'urgence.

C.
X.________ SA interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement. Elle en requiert l'annulation et reprend les mêmes conclusions qu'en première instance, sous suite de frais et dépens pour l'ensemble de la procédure.
swica conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1.
1.1 Le Tribunal fédéral examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (cf. ATF 135 III 1 consid. 1.1 p. 3).

1.2 La compétence pour connaître des demandes formées par le fournisseur de prestations à l'encontre de l'assureur maladie en vertu de la cession, par l'assuré, du droit au remboursement conformément à l'art. 42 al. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 42 - 1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG127 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.128
1    Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG127 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.128
2    Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.129
3    Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen.130 Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.131 132
3bis    Die Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.133
4    Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.134
5    Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
6    In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.135
LAMal appartient au tribunal cantonal des assurances, non au tribunal arbitral de ce canton (arrêt 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 in SJ 2011 I p. 197 consid. 4 qui confirme les principes posés par l'arrêt K 66/02 du 17 août 2004 in RAMA 2005 KV 312 p. 3, SVR 2005 KV no 19 p. 65, AJP 2005 p. 626, SZG 2005 no 7 p. 46).

2.
Saisi d'un recours en matière de droit public (art. 82 ss
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 82 Grundsatz - Das Bundesgericht beurteilt Beschwerden:
a  gegen Entscheide in Angelegenheiten des öffentlichen Rechts;
b  gegen kantonale Erlasse;
c  betreffend die politische Stimmberechtigung der Bürger und Bürgerinnen sowie betreffend Volkswahlen und -abstimmungen.
LTF), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (art. 106 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 106 Rechtsanwendung - 1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
1    Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an.
2    Es prüft die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist.
LTF) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente (art. 105 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95
LTF). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt (art. 105 al. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 105 Massgebender Sachverhalt - 1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
1    Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat.
2    Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht.
3    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden.95
LTF). Il examine en principe seulement les griefs motivés (art. 42 al. 2
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 42 Rechtsschriften - 1 Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
1    Rechtsschriften sind in einer Amtssprache abzufassen und haben die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten.
2    In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt oder aus anderen Gründen ein besonders bedeutender Fall vorliegt, so ist auszuführen, warum die jeweilige Voraussetzung erfüllt ist. 14 15
3    Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; richtet sich die Rechtsschrift gegen einen Entscheid, so ist auch dieser beizulegen.
4    Bei elektronischer Einreichung muss die Rechtsschrift von der Partei oder ihrem Vertreter beziehungsweise ihrer Vertreterin mit einer qualifizierten elektronischen Signatur gemäss Bundesgesetz vom 18. März 201616 über die elektronische Signatur versehen werden. Das Bundesgericht bestimmt in einem Reglement:
a  das Format der Rechtsschrift und ihrer Beilagen;
b  die Art und Weise der Übermittlung;
c  die Voraussetzungen, unter denen bei technischen Problemen die Nachreichung von Dokumenten auf Papier verlangt werden kann.17
5    Fehlen die Unterschrift der Partei oder ihrer Vertretung, deren Vollmacht oder die vorgeschriebenen Beilagen oder ist die Vertretung nicht zugelassen, so wird eine angemessene Frist zur Behebung des Mangels angesetzt mit der Androhung, dass die Rechtsschrift sonst unbeachtet bleibt.
6    Unleserliche, ungebührliche, unverständliche, übermässig weitschweifige oder nicht in einer Amtssprache verfasste Rechtsschriften können in gleicher Weise zur Änderung zurückgewiesen werden.
7    Rechtsschriften, die auf querulatorischer oder rechtsmissbräuchlicher Prozessführung beruhen, sind unzulässig.
LTF) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 107 Entscheid - 1 Das Bundesgericht darf nicht über die Begehren der Parteien hinausgehen.
1    Das Bundesgericht darf nicht über die Begehren der Parteien hinausgehen.
2    Heisst das Bundesgericht die Beschwerde gut, so entscheidet es in der Sache selbst oder weist diese zu neuer Beurteilung an die Vorinstanz zurück. Es kann die Sache auch an die Behörde zurückweisen, die als erste Instanz entschieden hat.
3    Erachtet das Bundesgericht eine Beschwerde auf dem Gebiet der internationalen Rechtshilfe in Strafsachen oder der internationalen Amtshilfe in Steuersachen als unzulässig, so fällt es den Nichteintretensentscheid innert 15 Tagen seit Abschluss eines allfälligen Schriftenwechsels. Auf dem Gebiet der internationalen Rechtshilfe in Strafsachen ist es nicht an diese Frist gebunden, wenn das Auslieferungsverfahren eine Person betrifft, gegen deren Asylgesuch noch kein rechtskräftiger Endentscheid vorliegt.96
4    Über Beschwerden gegen Entscheide des Bundespatentgerichts über die Erteilung einer Lizenz nach Artikel 40d des Patentgesetzes vom 25. Juni 195497 entscheidet das Bundesgericht innerhalb eines Monats nach Anhebung der Beschwerde.98
LTF). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement inexacte (art. 97 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 97 Unrichtige Feststellung des Sachverhalts - 1 Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
1    Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.
2    Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden.86
LTF).

3.
3.1 Est litigieux le droit du recourant au remboursement par l'assureur intimé des coûts du traitement prodigué pour la période courant du 31 mars 2005 au 26 mars 2006, plus particulièrement le point de savoir si ledit traitement était efficace, approprié et économique.

3.2 Bien que les premiers juges aient correctement défini l'objet du litige, il subsiste un doute quant à la nature et à la forme du traitement à l'origine de la requête en remboursement.
Il apparaît effectivement que la juridiction cantonale a d'une part constaté que l'injection de péthidine soulageait de façon satisfaisante les douleurs dont souffrait l'assurée, même s'il ne s'agissait pas d'une médication indiquée dans le traitement des migraines (cf. jugement entrepris consid. 10 p. 18), et qu'elle a d'autre part justifié par des éléments ressortant au traitement de personnes toxico- ou pharmaco-dépendantes le caractère inapproprié et non économique du suivi de l'intéressée par le recourant (cf. acte attaqué consid. 13/c p. 17, consid. 14 p. 18, consid. 15 p. 18 s., consid. 16 p. 19 notamment). Il en résulte une confusion quant à la nature du traitement concerné (traitement des migraines par des injections de péthidine ou prise en charge d'un toxicomane). Cette confusion, dont on retrouve déjà la trace dans l'avis du docteur O.________ qui a servi de fondement à la décision litigieuse, s'est perpétuée dans les opinions exprimées par les parties à tous les stades de la procédure. Elle est aussi accentuée par le contexte dans lequel les différentes interventions de la recourante se sont déroulées. Les premiers juges paraissent contradictoirement y voir un traitement unique (traitement des migraines ou de la
dépendance) dispensé sous forme d'une multitude d'interventions ponctuelles, indépendantes et prodiguées en situation d'urgence (cf. jugement entrepris consid. 9 p. 15 s., consid. 16 p. 21 s.). Il convient d'éclaircir préalablement ces éléments.
3.3
3.3.1 Il ressort des documents disponibles que l'assurée présente des troubles psychiatriques diversement qualifiés par les médecins et qui trouvent vraisemblablement leur origine dans des événements traumatisants de l'enfance et de l'adolescence (cf. rapports des docteurs O.________ [p. 1 s.], U.________ [p. 2 s.] et S.________ [p. 2 ss]). Celle-ci a simultanément développé des céphalées mixtes résistantes aux traitements entrepris (cf. rapports des docteurs U.________ [p. 2] et S.________ [p. 4 s.]) mais qui se seraient finalement calmées plusieurs années avant de réapparaître dans le cadre de difficultés personnelles et professionnelles (cf. rapport du docteur S.________ [p. 5]). Elle a dans ce contexte ponctuellement dès l'an 2000 puis régulièrement par la suite fait appel à la recourante pour qu'elle soulage les douleurs liées aux migraines (cf. rapport du docteur S.________ [p. 5]). L'inefficacité des antalgiques administrés a conduit à la prescription régulière de péthidine à partir du mois d'avril 2000 (cf. mémo non daté du docteur R.________, médecin répondant et administrateur unique de X.________ SA [p. 2], et rapport du docteur S.________ [p. 5]). Les quatre cent quarante-trois factures produites démontrent que le
traitement entrepris durant la période dont le remboursement est litigieux a essentiellement consisté dans l'injection répétée d'un tel produit. Le docteur R.________ a en outre soutenu que la péthidine avait été systématiquement utilisée pour répondre à une plainte somatique (mémo du docteur R.________ [p. 5]). Aucun élément du dossier ne permet par ailleurs d'envisager l'existence d'une dépendance préexistante à des produits stupéfiants dont l'injection de péthidine aurait été le traitement de substitution, ni d'admettre une modification du motif sous-tendant les consultations survenues durant l'année considérée (le traitement de la dépendance aurait succédé au traitement des migraines). Il résulte au contraire de ce qui précède que le projet thérapeutique dont l'efficacité, l'adéquation et l'économicité doivent en l'occurrence être analysées consiste uniquement dans le traitement de migraines par la prescription régulière de péthidine et non dans la prise en charge dans le cadre d'une structure d'urgence d'une dépendance générée par le traitement destiné à soigner la pathologie initiale (cf. rapport du docteur O.________ [p. 2]). Toute considération ayant trait à ce dernier point n'est donc pas pertinente.
3.3.2 Il vient d'être mentionné que l'assurée a fréquemment fait appel à la recourante depuis le mois d'avril 2000 en tout cas. D'abord ponctuel, le rythme de ces appels s'est régularisé puis s'est accéléré jusqu'à en compter quatre cent quarante-trois entre les 31 mars 2005 et 26 mars 2006. Ces appels, jusqu'à cinq le même jour, ont toujours été motivés par les mêmes plaintes somatiques (douleurs causées par des migraines) et ont toujours, ou presque, reçu la même réponse (déplacement en urgence et injection de péthidine). Dans ces circonstances, il paraîtrait abusif pour la recourante d'arguer qu'elle n'était pas à même d'apprécier la nécessité médicale de chacune de ses interventions (cf. critères d'urgence selon le TARMED), même si celles-ci n'ont pas toutes été effectuées par le même médecin, et d'avoir ainsi dû faire face à quatre cent quarante-trois situations d'urgence. Elle ne le prétend d'ailleurs pas. Elle semble au contraire soutenir avoir instauré un traitement régulier de l'assurée (cf. recours consid. 9 p. 4, consid. 26 à 28 p. 8 et 9, consid. 35 p. 13). On relèvera encore que, dans le cadre de la procédure cantonale, le docteur R.________ a été capable de produire deux rapports concernant l'intéressée (mémo non
daté déjà mentionné et remarques du 26 février 2010) et que ces rapports très détaillés sur le plan anamnestique lui ont permis de poser des diagnostics précis (autres que les céphalées) et de discuter ceux posés par les deux experts au moyen des observations concrètes et des informations récoltées pendant une longue période. Le traitement dont l'efficacité, l'adéquation et l'économicité doivent en l'occurrence être examinées doit donc être considéré dans son ensemble et ne peut pas être regardé comme une succession d'interventions en urgence, indépendantes les unes des autres.

4.
Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels applicables au cas d'espèce. Il suffit donc d'y renvoyer.

5.
5.1 Contrairement à ce qu'affirme la recourante, il ressort de l'acte attaqué que les premiers juges n'ont pas définitivement admis le caractère efficace et approprié du traitement entrepris. Ils ont reconnu que la péthidine soulageait de manière satisfaisante les douleurs dont l'assurée souffrait même s'il ne s'agissait pas d'une médication indiquée dans le traitement des migraines et qu'on pouvait de ce fait la considérer dans un premier temps comme efficace et appropriée puisque les autres remèdes prescrits n'avaient pas abouti au même résultat.
5.1.1 La juridiction cantonale n'est pas revenue sur le premier critère de son appréciation. Il y a cependant lieu de corriger ladite appréciation dès lors qu'elle viole manifestement le droit fédéral. Si l'efficacité d'un traitement se juge à l'aune du résultat produit sur l'atteinte à la santé et qui consiste en la disparition plus ou moins complète de celle-ci, il convient de relever que l'administration de péthidine n'a nullement permis de faire disparaître la maladie même si elle pouvait très temporairement en atténuer la symptomatologie douloureuse. On constatera également que, selon tous les médecins consultés, la prescription d'un tel médicament pour traiter des migraines n'a jamais été citée et encore moins recommandée par la doctrine médicale, de sorte que son efficacité n'a jamais été scientifiquement démontrée.
5.1.2 Les premiers juges sont par contre revenus sur le critère de l'adéquation. Même si les considérants de leur jugement portent essentiellement sur des éléments en relation avec la prise en charge adéquate d'une personne dépendante de produits stupéfiants, ils ont néanmoins constaté que la péthidine ne produisait ses effets que durant quelques heures et qu'il n'était pas contestable, ni contesté, que l'assurée avait développé une sévère dépendance à cette médication. Il apparaît dès lors que la prescription régulière de péthidine dans le contexte exposé ne répond à aucun projet thérapeutique particulier, que le bénéfice escompté ne tient aucun compte des risques encourus et que le résultat potentiel et finalement obtenu est bien plus grave que la situation initiale. On rappellera aussi que l'administration d'un tel produit n'est nullement indiquée pour le traitement de céphalées, selon tous les médecins consultés, dès lors qu'il s'agit d'un opiacé très puissant, proche de l'héroïne et engendrant très rapidement (après une ou deux semaines de traitement déjà d'après le docteur S.________) une grave dépendance. On ajoutera encore que, s'il n'est pas absolument exclu d'avoir recours à des opioïdes pour traiter des douleurs,
l'utilisation de telles substances ne se fait pas sans l'adoption de certaines précautions comme l'indiquent les documents déposés par le docteur L.________ lors de son audition par la juridiction cantonale. Il ressort donc de ce qui précède que les premiers juges ont justement constaté le caractère inapproprié du traitement prodigué. L'argumentation de la recourante n'y change rien dès lors qu'elle porte essentiellement sur le syndrome de dépendance ainsi que l'existence et l'efficacité d'un traitement de substitution.

5.2 Les premiers juges ont enfin considéré que le critère de l'économicité n'était pas rempli. Ils ont substantiellement constaté qu'il n'incombait pas à un service d'urgence d'intervenir de manière répétée dans la situation de l'assurée qui aurait dû être prise en charge par une institution spécialisée en addictologie. X.________ SA réfute cette conclusion dans la mesure où il était établi que l'assurée avait refusé tout autre traitement, en raison de l'échec de tout ce qui avait été entrepris, ou toute prise en charge. Elle en inférait le caractère économique de ses interventions puisqu'il s'agissait de la seule aide efficace et acceptée. Ce raisonnement n'est pas pertinent. Outre le fait que l'administration de péthidine a été jugée inefficace et inappropriée (cf. consid. 5.1), ce qui implique nécessairement sa non-économicité, on relèvera que l'assurée admet d'une part une composante psychique à ses céphalées et que le docteur R.________ affirme d'autre part que les différents intervenants avaient tous perçu des troubles de la personnalité et suspecté une situation d'abus. Celui-ci pose en outre le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant (F 45.4 CIM-10: la plainte essentielle concerne une douleur intense et
persistante s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non expliqué entièrement par un processus physiologique ou un trouble physique et survenant dans un contexte de conflits émotionnels et de problèmes psychosociaux suffisamment importants pour être considérés par un clinicien comme la cause essentielle du trouble. Le trouble assure habituellement au patient une aide et une sollicitude accrues de l'entourage et des médecins). Dans ces circonstances, il est difficilement concevable qu'un professionnel choisisse de traiter uniquement la symptomatologie douloureuse d'une pathologie par l'injection d'un produit susceptible d'engendrer une sévère dépendance rapidement sans mettre en place un projet thérapeutique de fond. Les experts n'ont certes pas pu citer le traitement efficace et adéquat dans le cas particulier mais ont toutefois suggéré que la prise en charge par un neurologue et par un psychiatre était tout indiquée eu égard à la résistance aux traitements habituels en cas de migraines et à la sévère problématique psychiatrique. Le traitement n'est donc pas économique.

6.
La recourante ne saurait invoquer le principe de la bonne foi, au motif que l'assureur intimé a inopinément refusé d'assumer les factures transmises régulièrement pendant une année, dès lors qu'il ressort clairement du dossier que les parties échangeaient des courriers concernant l'objet du litige depuis le début de l'année 2005 au moins.

7.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à charge de la recourante (art. 66 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
1    Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
2    Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
3    Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
4    Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
5    Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.
LTF) qui ne peut prétendre des dépens (art. 68 al. 1
SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz
BGG Art. 68 Parteientschädigung - 1 Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
1    Das Bundesgericht bestimmt im Urteil, ob und in welchem Mass die Kosten der obsiegenden Partei von der unterliegenden zu ersetzen sind.
2    Die unterliegende Partei wird in der Regel verpflichtet, der obsiegenden Partei nach Massgabe des Tarifs des Bundesgerichts alle durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
3    Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen.
4    Artikel 66 Absätze 3 und 5 ist sinngemäss anwendbar.
5    Der Entscheid der Vorinstanz über die Parteientschädigung wird vom Bundesgericht je nach Ausgang des Verfahrens bestätigt, aufgehoben oder geändert. Dabei kann das Gericht die Entschädigung nach Massgabe des anwendbaren eidgenössischen oder kantonalen Tarifs selbst festsetzen oder die Festsetzung der Vorinstanz übertragen.
LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 5'000 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à F.________, à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 6 juin 2011
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Meyer Cretton
Information de décision   •   DE • FR • IT • EN
Document : 9C_561/2010
Date : 06. Juni 2011
Publié : 21. Juni 2011
Source : Bundesgericht
Statut : Unpubliziert
Domaine : Krankenversicherung
Objet : Assurance-maladie


Répertoire des lois
LAMal: 42
SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
1    Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA126, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.127
2    Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.128
3    Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.129 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.130 131
3bis    Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.132
4    L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.133
5    Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
6    En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.134
LTF: 42 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 42 Mémoires - 1 Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
1    Les mémoires doivent être rédigés dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signés.
2    Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqué viole le droit. Si le recours n'est recevable que lorsqu'il soulève une question juridique de principe ou qu'il porte sur un cas particulièrement important pour d'autres motifs, il faut exposer en quoi l'affaire remplit la condition exigée.15 16
3    Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu'elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée si le mémoire est dirigé contre une décision.
4    En cas de transmission électronique, le mémoire doit être muni de la signature électronique qualifiée de la partie ou de son mandataire au sens de la loi du 18 mars 2016 sur la signature électronique17. Le Tribunal fédéral détermine dans un règlement:
a  le format du mémoire et des pièces jointes;
b  les modalités de la transmission;
c  les conditions auxquelles il peut exiger, en cas de problème technique, que des documents lui soient adressés ultérieurement sur papier.18
5    Si la signature de la partie ou de son mandataire, la procuration ou les annexes prescrites font défaut, ou si le mandataire n'est pas autorisé, le Tribunal fédéral impartit un délai approprié à la partie pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
6    Si le mémoire est illisible, inconvenant, incompréhensible ou prolixe ou qu'il n'est pas rédigé dans une langue officielle, le Tribunal fédéral peut le renvoyer à son auteur; il impartit à celui-ci un délai approprié pour remédier à l'irrégularité et l'avertit qu'à défaut le mémoire ne sera pas pris en considération.
7    Le mémoire de recours introduit de manière procédurière ou à tout autre égard abusif est irrecevable.
66 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
1    En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
2    Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
3    Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
4    En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
5    Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.
68 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
1    Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
2    En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
3    En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
4    L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
5    Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.
82 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
a  contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
b  contre les actes normatifs cantonaux;
c  qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.
97 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
1    Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
2    Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89
105 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
1    Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
2    Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
3    Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99
106 
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
1    Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
2    Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.
107
SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire
LTF Art. 107 Arrêt - 1 Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
1    Le Tribunal fédéral ne peut aller au-delà des conclusions des parties.
2    Si le Tribunal fédéral admet le recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance.
3    Si le Tribunal fédéral considère qu'un recours en matière d'entraide pénale internationale ou d'assistance administrative internationale en matière fiscale est irrecevable, il rend une décision de non-entrée en matière dans les quinze jours qui suivent la fin d'un éventuel échange d'écritures. Dans le domaine de l'entraide pénale internationale, le Tribunal fédéral n'est pas lié par ce délai lorsque la procédure d'extradition concerne une personne dont la demande d'asile n'a pas encore fait l'objet d'une décision finale entrée en force.100
4    Le Tribunal fédéral statue sur tout recours contre une décision du Tribunal fédéral des brevets portant sur l'octroi d'une licence visée à l'art. 40d de la loi du 25 juin 1954 sur les brevets101 dans le mois qui suit le dépôt du recours.102
Répertoire ATF
135-III-1
Weitere Urteile ab 2000
9C_320/2010 • 9C_561/2010 • K_66/02
Répertoire de mots-clés
Trié par fréquence ou alphabet
 migraine • urgence • tribunal fédéral • injection • efficac • assurance sociale • assureur-maladie • mois • tribunal cantonal • procès-verbal • d'office • mention • frais judiciaires • recours en matière de droit public • examinateur • greffier • médecin-conseil • objet du litige • office fédéral de la santé publique • droit social
... Les montrer tous
PJA
2005 S.626
SJ
2011 I S.197