I_16/03 - 2003-05-06 - Assicurazione per l'invalidità

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 16/03

Urteil vom 6. Mai 2003
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien
CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich, Beschwerdegegnerin,

betreffend M.________, 1987, vertreten durch seine Mutter F.________, und diese vertreten durch Dr. med. Z.________,

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 22. November 2002)

Sachverhalt:
A.
Am 9. September 1996 ersuchte F.________ die IV-Stelle des Kantons Zürich um medizinische Massnahmen für ihren 1987 geborenen Sohn M.________. Mit Verfügung vom 9. Oktober 1996 wurde M.________ Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung für die Dauer von Januar 1996 bis Mitte August 1997 zugesprochen, welche Massnahme mit weiteren Verfügungen (vom 13. Juni 1997, 11. November 1998 und 27. Februar 2001) bis 31. Dezember 2001 verlängert wurde. Ein vom behandelnden Arzt, Dr. med. Z.________, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, im Namen von M.________ am 21. Januar 2002 gestelltes Gesuch um Übernahme der Psychotherapie für weitere drei Jahre als medizinische Massnahme lehnte die IV-Stelle ab (Verfügung vom 9. April 2002).
B.
Die von M.________, gesetzlich vertreten durch seine Mutter und diese vertreten durch Dr. med. Z.________, hiegegen mit dem Antrag auf Übernahme der Psychotherapie als medizinische Massnahme erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, nach Beiladung der CSS Versicherung als mitbeteiligtem Krankenversicherer, mit Entscheid vom 22. November 2002 ab.
C.
Die CSS Versicherung führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid und die Verwaltungsverfügung seien aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Fortsetzung der Psychotherapie von M.________ zu übernehmen.

Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Der zum Verfahren beigeladene M.________ lässt sinngemäss die Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist im vorliegend zu beurteilenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (hier: 9. April 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
2.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).
2.2 Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden. In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei Minderjährigen nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne
kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können, was in der Regel unter anderem bei Schizophrenien zutrifft (BGE 105 V 20; AHI 2000 S. 64 Erw. 1, je mit Hinweisen).
3.
Aus den Akten ergibt sich, dass M.________ seit früher Kindheit an psychischen Entwicklungsstörungen leidet, welche von den Ärzten der Kantonalen Kinderstation B.________ in X.________ als hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (Bericht vom 4. Oktober 1996) und von Dr. med. Z.________ als emotionale Entwicklungsstörung und kombinierte Störung des Sozialverhaltens (Bericht vom 22. Februar 2001) bezeichnet werden. Seit Anfang 1995 steht er deswegen in psychiatrischer Behandlung.
4.
Das am 21. Januar 2002 gestellte Gesuch um Übernahme der Psychotherapie für weitere drei Jahre begründete Dr. med. Z.________ damit, dass der Versicherte, bei welchem pädagogisch kaum zu bewältigende Rückzugstendenzen, Regressionen und Autoritätskonflikte beständen, welche sowohl für das Heimleben als auch für die schulische Laufbahn einschneidende Konsequenzen hätten, auf die Massnahme angewiesen sei. Es sei zu erhoffen, dass mit der Vorkehr der bisherige günstige Verlauf - der Versicherte habe sein überdurchschnittliches kognitives Potential gut weiter entwickeln können - stabilisiert werde.

In seinem Bericht vom 22. Februar 2001 wies Dr. med. Z.________ erneut darauf hin, dass eine Fortsetzung der jugendpsychiatrischen Behandlung inkl. Psychotherapie - sie beinhalte eine Psychotherapiestunde pro Woche und zusätzliche, ca. vierteljährlich stattfindende Beratungssitzungen mit den Bezugspersonen - unbedingt erforderlich sei. Er führte aus, dass aufgrund der Umplatzierung von M.________ in eine sonderpädagogische Oberstufenschule und aufgrund der Psychotherapie eine bisher anhaltende und sehr positive Entwicklung in Gang gekommen sei mit deutlicher Besserung der psychischen, sozialen und schulischen Fertigkeiten. Den Gesundheitszustand bezeichnete er als besserungsfähig und gab gleichzeitig an, dass die Behandlungsdauer unabsehbar sei. Er erwähnte, dass es mit den bisherigen Massnahmen gelungen sei, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern und dies durch die Fortsetzung der bisherigen Massnahmen mit grosser Wahrscheinlichkeit weiterhin gewährleistet werden könne.
Mit Schreiben vom 23. Oktober 2002 äusserte sich Dr. med. Z.________ dahingehend, dass die Psychotherapie bzw. jugendpsychiatrische Behandlung ausschliesslich dazu diene, einen stabilen Gesundheitszustand zu erlangen, was bedeute, eine psychische und psychosoziale Entwicklung zu erreichen, bei der keine massgebliche Beeinträchtigung durch die ursprünglichen Krankheitssymptome mehr beständen. Er wies darauf hin, dass der bevorstehende Wechsel von der Schule in eine Berufslehre therapeutisch begleitet werden müsse, und gab an, dass eine Beendigung der Behandlung absehbar sei und der Abschluss in den nächsten zwei Jahren realisierbar sein dürfte.
5.
Die Vorinstanz erwog, die psychiatrische Behandlung habe bis heute bereits mehrere Jahre gedauert und solle weiter fortdauern, ohne dass ein Endzustand in Sicht sei, von welchem gesagt werden könne, dass ein stabiler Defektzustand beseitigt oder verhindert worden sei. Insbesondere sei nicht ersichtlich, welcher stabile Defektzustand eintreten würde, wenn M.________ nicht psychiatrisch behandelt würde. Ebenso wenig sei der Umfang der noch nötigen Behandlung in dem Sinne fest umrissen, dass diese bis zum Erreichen eines bestimmten Punktes erforderlich wäre. Dies zeige sich auch daran, dass die Weiterführung der Psychotherapie bis auf weiteres bzw. bis zur Volljährigkeit verlangt werde. Dass ein Ende der Psychotherapie nicht absehbar sei, schreibe im Übrigen auch Dr. med. Z.________ in seinem Bericht vom 22. Februar 2001. Zu einer begrenzten und absehbaren Behandlung werde die Therapie auch nicht dadurch, dass sie nach der von Dr. med. Z.________ am 23. Oktober 2002 gestellten Prognose in etwa zwei Jahren sollte abgeschlossen werden können. Überdies hätte die Behandlung dann neun Jahre gedauert, was den Rahmen dessen, was als medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu übernehmen sei, sprenge.
6.
Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Denn nach der in Erw. 2.2 angeführten Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Von der Invalidenversicherung nicht getragen wird eine solche Vorkehr hingegen, wenn sie sich gegen eine psychische Krankheit richtet, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden kann. Wie sich dem diagnostizierten Krankheitsbild (Berichte der Kantonalen Kinderstation B.________ vom 4. Oktober 1996 und des Dr. med. Z.________ vom 22. Februar 2001) und den weitergehenden Ausführungen des Dr. med. Z.________ (Bericht vom 22. Februar 2001, Schreiben vom 23. Oktober 2002) entnehmen lässt, ist dies bei M.________ nicht der Fall. Aus den Stellungnahmen des Kinder- und Jugendpsychiaters ergibt sich sodann deutlich, dass mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden kann, dass die Berufsbildung des Versicherten aufgrund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt wird und es denn auch mit den bisherigen Massnahmen gelungen
ist, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern. Unter diesen Umständen ist die bei Minderjährigen für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss (vgl. Erw. 2.2) ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. In diesem Punkt unterscheidet sich der Fall von M.________ klar von dem in der Stellungnahme des BSV zitierten Urteil G. vom 10. Dezember 2001 (I 340/00), in welchem die Übernahme der medizinischen Massnahme bereits daran scheiterte, dass der Vorkehr kein überwiegender Eingliederungscharakter zukam. Die Invalidenversicherung hat demnach die anbegehrte Massnahme, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht und unbestritten ist, zu übernehmen.
7.
7.1 Nach Art. 134 OG darf das Eidgenössische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren über die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen den Parteien in der Regel keine Verfahrenskosten auferlegen. Diese Bestimmung wurde vom Gesetzgeber vor allem im Interesse der versicherten Personen geschaffen, die mit einem Sozialversicherer im Streit stehen. Nach der Rechtsprechung gilt der Grundsatz der Unentgeltlichkeit des Verfahrens vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht nicht für den Fall, dass sich zwei Unfallversicherer (BGE 120 V 494 Erw. 3, 119 V 223 Erw. 4c), ein Kranken- und ein Unfallversicherer (BGE 126 V 192 Erw. 6, AHI 1998 S. 110), die Invalidenversicherung und ein Unfallversicherer (AHI 2000 S. 206 Erw. 2) oder - wie vorliegend - ein Krankenversicherer und die Invalidenversicherung (Urteil L. vom 28. November 2002, I 92/02) über ihre Leistungspflicht für einen gemeinsamen Versicherten streiten. Folglich hat die IV-Stelle als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
7.2 Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für die ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 22. November 2002 und die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 9. April 2002 aufgehoben und die IV-Stelle wird verpflichtet, die Psychotherapie als medizinische Massnahme zu übernehmen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 3000.- wird der Beschwerdeführerin zurückerstattet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der Ausgleichskasse des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und M.________ zugestellt.
Luzern, 6. Mai 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 5 Casi speciali - 1 L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
¹	L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
²	Le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell'articolo 8 capoverso 2 LPGA.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 5 Casi speciali - 1 L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
¹	L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
²	Le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell'articolo 8 capoverso 2 LPGA.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 5 Casi speciali - 1 L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
¹	L'invalidità degli assicurati di 20 anni compiuti che prima di subire un danno alla salute fisica, psichica o mentale non esercitavano un'attività lucrativa e dai quali non si può ragionevolmente esigere l'esercizio di un'attività lucrativa si determina secondo l'articolo 8 capoverso 3 LPGA51.52
²	Le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell'articolo 8 capoverso 2 LPGA.