K_58/02 - 2003-02-06 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 58/02

Urteil vom 6. Februar 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiber Nussbaumer

Parteien
H.________, 1984, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihren Vater X.________,

gegen

Innova Krankenversicherungen AG, Direktion, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 8. April 2002)

Sachverhalt:
A.
H.________ (geboren 1984) ist bei der Innova Krankenversicherungen AG nach dem Hausarztmodell "CASA-NOVA" obligatorisch gegen die Folgen von Krankheit versichert. Anlässlich einer schulärztlichen Untersuchung am 17. Mai 2001 stellte Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH für Pädiatrie, eine Rückenproblematik fest und überwies H.________ an Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation. Am 25. Mai 2001 fand die erste Konsultation bei Dr. med. J.________ statt, ohne dass H.________ vorgängig ihren Hausarzt Dr. med. Y.________ beigezogen hätte. Dr. med. J.________ überwies H.________ seinerseits an den Physiotherapeuten K.________. Die Krankenkasse verweigerte mit Verfügung vom 20. November 2001 die Rückerstattung der Behandlungskosten des Dr. med. J.________ (Fr. 1012.20), des Physiotherapeuten K.________ (Fr. 433.20) sowie die Kosten für eine dermatologische Behandlung bei Dr. med. G.________ (Fr. 369.40), da die Versicherte die behandelnden Spezialisten ohne vorherige Konsultation des Hausarztes aufgesucht habe. An diesem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2002 fest.
B.
Die hiegegen vom Vater der H.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 8. April 2002 ab, soweit es darauf eintrat.
C.
H.________ lässt durch ihren Vater Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, die Kosten der Weiterbehandlung (Rückenspezialist, Physiotherapeut, Medikamente) von insgesamt Fr. 2841.95 seien entweder durch die Krankenkasse, den schulärztlichen Dienst der Stadt Bern oder durch die Gesundheitsbehörde des Kantons oder der Stadt Bern zu übernehmen.

Die Innova Krankenversicherungen AG schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das kantonale Gericht und das Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Gemäss Art. 128

OG beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von Art. 97

, 98

lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verfügungen verweist Art. 97

OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verfügungen Anordnungen der Behörden im Einzelfall, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (und im Übrigen noch weitere, nach dem Verfügungsgegenstand näher umschriebene Voraussetzungen erfüllen).
1.2 Soweit mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wegen behaupteter Verletzung von Informationspflichten eine Aufteilung der entstandenen Kosten auf Drittbeteiligte (Stadt Bern, Kanton Bern) beantragt wird, ist darauf mangels Zuständigkeit des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht einzutreten (Art. 128

OG). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat einzig zu prüfen, ob die Krankenkasse der Beschwerdeführerin leistungspflichtig ist. Zu Recht ist daher auch das kantonale Gericht in diesem Punkt auf die vorinstanzliche Beschwerde nicht eingetreten.
2.
2.1 Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (erster Satz). Sie können laut Art. 41 Abs. 4 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss in diesem Fall nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, wobei Art. 41 Abs. 2 KVG sinngemäss gilt. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie beispielsweise die HMO-Gesundheitszentren und die Hausarztmodelle. Mit dem Hausarztmodell verpflichten sich die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl Allgemeinpraktiker ihren Hausarzt zu wählen. Diese sind für sie immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen. Sie übernehmen die medizinische Grundversorgung ihrer Patienten und überweisen sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder an Spitäler. Die Patienten müssen dabei - ausgenommen Notfälle - zwingend zuerst zum Hausarzt (RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74 mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 195 Rz 355 f.).
2.2 Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindämmungsmassnahme Versicherer für Versicherte, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dadurch können Versicherer mit ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten - die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken - eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 128). Wie Art. 41 Abs. 4 zweiter Satz KVG unmissverständlich festhält, muss der Versicherer nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Der Leistungskatalog darf bei diesen Leistungserbringern jedoch weder erweitert (Art. 34 Abs. 1 KVG) noch eingeschränkt werden (Art. 41 Abs. 4 letzter Satz KVG; vgl. Eugster, a.a.O., S. 194 Rz 354). Soweit Art. 41 Abs. 4 letzter Satz KVG bestimmt, dass die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versichert sind, so bedeutet dies, dass die gesetzlichen Pflichtleistungen durch den
von der Krankenkasse ausgewählten Leistungserbringer erbracht werden, sofern dieser nicht eine Überweisung veranlasst hat. Bei Drittleistungserbringern sind die Pflichtleistungen als solche nur dann nicht tangiert, wenn die Überweisung durch den Hausarzt erfolgt ist.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin ist bei ihrer Krankenkasse nach Massgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) CASA-NOVA obligatorisch für Krankenpflege versichert. Es handelt sich um eine gestützt auf Art. 41 Abs. 4 KVG abgeschlossene Hausarztversicherung (Art. 1 Ziff. 1 AVB). Im Abschnitt C mit dem Titel "Grundzüge und Leistungsumfang" hält Art. 8 Abs. 1 - unter Vorbehalt der in Abs. 1 Ziff. 1 - 3 abschliessend normierten Spezialfälle - den Grundsatz fest, dass für die ambulante, stationäre und teilstationäre Behandlung sowie die Verordnung zum Bezug von Medikamenten und Hilfsmitteln immer zuerst der Hausarzt beizuziehen ist, sofern die AVB nichts anderes vorsehen (Satz 1). Er weist die Versicherten bei Bedarf Spezialisten oder medizinischen Hilfspersonen zu oder veranlasst stationäre Leistungen (Satz 2). Für jede Weiterverweisung ist den Versicherten vom Hausarzt ein schriftlicher Überweisungsauftrag auszustellen (Satz 3). Abschnitt F. (Verletzung von Mitwirkungspflichten und Sanktionen) hält fest:
"1. Verletzen die Versicherten ihre Mitwirkungspflichten, entfällt die Leistungspflicht für Behandlungskosten. Vorbehalten bleibt der Nachweis der Versicherten, dass die Verletzung der Mitwirkungspflicht aus entschuldbaren Gründen erfolgt.

2. In gravierenden Fällen kann die innova die Versicherten auf bestimmte Zeit aus dem Hausarztsystem ausschliessen und wieder in die obligatorische Krankenpflegeversicherung umteilen.
3. Behandlungen ohne Überweisungsauftrag gemäss Art. 14 gehen voll zu Lasten der Versicherten. Rückwirkend ausgestellte Überweisungen oder nicht termingerecht eingereichte Überweisungen werden nicht anerkannt."
3.2 Angesichts dieser klaren und unmissverständlichen AVB-Bestimmungen, die sich auf Art. 41 Abs. 4 KVG stützen, hat die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der strittigen Behandlungskosten abgelehnt. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz dar, ist es doch gerade der Kern der Hausarztversicherung, dass nur Leistungen von dritten Leistungserbringern vergütet werden, an welche die versicherte Person vom Hausarzt überwiesen worden ist. Diesen Grundsatz hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74 zum Hausarztmodell als auch in BGE 125 V 437 zum HMO-Modell festgehalten.
3.3 Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit sie nicht ohnehin unzulässig oder unbehelflich sind, verkennen diese klare Rechtslage. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin als Ergebnis der obligatorischen kostenlosen schulärztlichen Untersuchung von Dr. med. B.________ an Dr. med. J.________ verwiesen wurde, ändert ebensowenig wie der Umstand, dass es sich bei Dr. med. B.________ um einen Vertragsarzt der Beschwerdegegnerin handelt. Insbesondere kann darin nicht ein entschuldbarer Grund im Sinne von Ziff. 1 in fine des Abschnittes F. der AVB gesehen werden. Anders wäre - allenfalls - dann zu entscheiden, wenn die aus der schulärztlichen Untersuchung resultierende Folgebehandlung zwingend durch den Schularzt oder bei demjenigen Arzt hätte stattfinden müssen, an welchen der Schularzt die Versicherte überwies. Eine solche Behandlungspflicht lässt sich weder dem Bundes- noch dem kantonalen Recht entnehmen. Vielmehr steht es den Eltern der Schüler frei, die vom Schularzt angeordnete Behandlung (oder weitere Abklärungsmassnahmen) bei einem anderen Arzt ihres Vertrauens vornehmen zu lassen (Art. 16 Abs. 2 der bernischen Verordnung über den schulärztlichen Dienst vom 8. Juni 1994). Die weiteren Vorbringen in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, insbesondere die im Zusammenhang mit der angeblich ungenügenden Prämienreduktion angestellten (Kosten)Überlegungen, haben mit der Sache ebenfalls nichts zu tun, sondern können allenfalls Anlass geben, nach Massgabe von Art. 7 AVB aus der Hausarztversicherung auszutreten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 6. Februar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 5 - 1 Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
¹	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
^a	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
^b	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
^c	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
²	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69).24
³	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

SR 172.021 Legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA) PA Art. 5 - 1 Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
¹	Sono decisioni i provvedimenti delle autorità nel singolo caso, fondati sul diritto pubblico federale e concernenti:
^a	la costituzione, la modificazione o l'annullamento di diritti o di obblighi;
^b	l'accertamento dell'esistenza, dell'inesistenza o dell'estensione di diritti o di obblighi;
^c	il rigetto o la dichiarazione d'inammissibilità d'istanze dirette alla costituzione, alla modificazione, all'annullamento o all'accertamento di diritti o di obblighi.
²	Sono decisioni anche quelle in materia d'esecuzione (art. 41 cpv. 1 lett. a e b), le decisioni incidentali (art. 45 e 46), le decisioni su opposizione (art. 30 cpv. 2 lett. b e 74), le decisioni su ricorso (art. 61), le decisioni in sede di revisione (art. 68) e l'interpretazione (art. 69).24
³	Le dichiarazioni di un'autorità che rifiuta o solleva pretese da far valere mediante azione non sono considerate decisioni.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
¹	In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.124 125
^1bis	In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.126
^1ter	Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.127
²	In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.128
^2bis	Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:
^a	i frontalieri e i loro familiari;
^b	i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;
^c	i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.129
^2ter	Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda, in Norvegia o nel Regno Unito e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.130
³	Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.131
^3bis	Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
^a	nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
^b	in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.132
⁴	D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 62 Forme particolari d'assicurazione - 1 L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
¹	L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
²	Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:
^a	l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'articolo 64, beneficiando di una riduzione del premio;
^b	l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.
^2bis	La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.223
³	Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a.224

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95