K_157/00 - 2001-11-05 - Assicurazione contro le malattie

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)

Art. 75 [1] Prescrizioni di dettaglio

Sentite le commissioni competenti, il DFI emana prescrizioni di dettaglio concernenti l'approntamento degli elenchi.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 1° lug. 2009, in vigore dal 1° ott. 2009 (RU 2009 4245).

[AZA 7]
K 157/00 Vr

I. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Bundesrichterinnen
Widmer, Leuzinger und Bundesrichter Ursprung;
Gerichtsschreiber Flückiger

Urteil vom 5. November 2001

in Sachen

1. A._______,
2. B._______,
3. C._______, Beschwerdeführer, alle drei vertreten durch Fürsprecher Jürg Hügli, Bollwerk 21, 3011 Bern,

gegen
Visana, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern,
betreffend D._______, geboren 1928, gestorben am 15. Juni 2000

A.- Der 1928 geborene D._______ war bei der Krankenkasse Visana (nachfolgend: Visana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er litt gemäss Bericht des Dr.
med. S._______, Innere Medizin FMH, speziell Lungenkrankheiten, vom 25. September 1998 an einer globalen respiratorischen Insuffizienz bei chronischer obstruktiver Lungenkrankheit und dekompensiertem Cor pulmonale. Zu deren Behandlung wurde ab 29. September 1998 eine ärztlich verordnete Sauerstoff-Langzeittherapie mit Flüssigsauerstoff durchgeführt.
Mit Verfügung vom 11. November 1999 lehnte es die Visana ab, die Kosten dieser Therapie während des Zeitraums bis 28. Juni 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2000 fest.

B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, welche die Erben des Versicherten nach dessen Ableben am 15. Juni 2000 aufrecht erhielten, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern nach Einholung einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) vom 10. März 2000 sowie Durchführung eines doppelten Schriftenwechsels ab (Entscheid vom 25. Juli 2000).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Erben des D._______ das Rechtsbegehren stellen, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Visana zu verpflichten, für die Behandlung mit flüssigem Sauerstoff vom 29. September 1998 bis 30. Juni 1999 den Betrag von Fr. 4888.- als Pflichtleistung zu bezahlen.
Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Das BSV führt in seiner Vernehmlassung aus, vor dem 1. Juli 1999 habe keine Leistungspflicht für Flüssigsauerstoff bestanden, stellt jedoch keinen ausdrücklichen Antrag.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Behandlung mit Flüssigsauerstoff während der Zeit vom 29. September 1998 bis 30. Juni 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.

2.- Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Als allgemeine Voraussetzung hält Art. 32 Abs. 1 KVG fest, dass die Leistungen nach den Art. 25 -31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 und 3 KVG erlässt das Departement eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Ziff. 2) sowie Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Ziff. 3). Das Departement hat gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT, Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) und gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG die
Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL, Anhang 2 zur KLV) erlassen.
Weitere diesbezügliche Normen finden sich in Art. 20 -24 KLV (zur MiGeL) bzw. Art. 63 und 72 -75 KVV sowie Art. 29 KLV (zur ALT). Arzneimittel sowie der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den in der entsprechenden Liste festgesetzten Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 erster Satz in Verbindung mit Abs. 1 KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV).

3.- a) Auf der Grundlage der MiGeL ist die Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff erst seit dem 1. Juli 1999 Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Ziffer 14.24.06 MiGeL in der ab 1. Juli 1999 geltenden Fassung). Eine Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Tragung der entsprechenden Kosten unter dem Titel "Mittel und Gegenstände" scheidet demzufolge für den Zeitraum bis
30. Juni 1999 aus, falls die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände in der MiGeL zulässigerweise abschliessend aufgezählt werden.

b) aa) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in Bezug auf ein Produkt, welches während des zu beurteilenden Zeitraums noch nicht in der MiGeL aufgeführt war, kurze Zeit danach aber in dieselbe Aufnahme fand, die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers verneint und die Frage, ob die MiGeL eine abschliessende Aufzählung enthalte, bejaht (nicht publizierte Erw. 7 des Urteils BGE 125 V 435). Davon gehen auch die im vom Departement des Innern herausgegebenen Separatdruck "Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)" enthaltenen "Erläuterungen zu den einzelnen Bestimmungen des KVG sowie der KVV und der KLV" aus (Ziffer 2.3., zweiter Absatz). Ob die Rechtsgrundlage das Departement zur Erstellung einer abschliessenden Liste verpflichtet - was die Beschwerdeführer verneinen -, ist nicht entscheidend, da sich aus der Natur der MiGeL deren abschliessender Charakter ergibt. Weil nämlich die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der in der Liste angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV), mit andern Worten die Pflicht zur Tragung der Kosten für Mittel und Gegenstände an einen Höchstpreis gebunden ist, scheidet naturgemäss eine Leistungspflicht für nicht in der Liste enthaltene Mittel und Gegenstände
aus, da es an einer Preisangabe fehlen würde und der massgebende Höchstpreis auch nicht auf andere Weise, etwa durch den Beizug der Preise für bereits in der Liste enthaltene Mittel oder Gegenstände, bestimmt werden könnte: Kommen Mittel und Gegenstände auf den Markt, die günstiger als bisher in die Liste aufgenommene sind, so ginge es nicht an, einfach auf die höheren Preise abzustellen, weil damit das Gebot der Wirtschaftlichkeit verletzt würde. Sind andererseits neue Mittel und Gegenstände teurer, so wären die Preise für die bisherigen zu niedrig, um als Grundlage für die Festsetzung des Höchstpreises zu dienen. Deshalb müssen neue Mittel und Gegenstände, um Pflichtleistungen darzustellen, in die Liste aufgenommen sein, was wiederum bedeutet, dass die Liste abschliessend ist.

bb) Diese Auslegung, die der MiGeL einen abschliessenden Charakter zuerkennt, wird durch die Materialien bestätigt.
Aus der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93 ff.) und der parlamentarischen Debatte ergibt sich, dass, um im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung einheitliche Leistungen zu gewährleisten, ein abschliessender Leistungskatalog aufgestellt werden sollte; im Gesetz und in dessen Durchführungsbestimmungen nicht aufgeführte Leistungen sollten von der Grundversicherung nicht übernommen werden (BBl 1992 I 132, 151 und 161 f.; Amtl. Bull. 1992 S 1305, 1993 N 1726, 1824 und 1838). Dabei sollten - wie aus Protokollen der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit sowie der Expertenkommission Revision der Krankenversicherung hervorgeht - die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG erbrachten Leistungen unter dem Vorbehalt einer Negativliste grundsätzlich, die Leistungen anderer Leistungserbringer - zu diesen gehören auch die Abgabestellen für Mittel und Gegenstände (Art. 35 Abs. 2 lit. g KVG) - hingegen nur im Rahmen von Positivkatalogen übernommen werden (S. 25 f. des Protokolls über die Sitzung der nationalrätlichen Kommission vom 23. August 1993; S. 67 des Protokolls über
die Sitzung der Expertenkommission vom 2./3. April 1990; S. 69 ff. des Protokolls über die Sitzung der Expertenkommission vom 5./6. Juli 1990).

cc) Es ist allerdings in Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG wie schon in Art. 44 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 des Entwurfs des Bundesrates (BBl 1992 I 272) hinsichtlich der MiGeL anders als in Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG (Art. 44 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 des Entwurfs) bezüglich der Analysenliste (AL; vgl. Art. 28 Abs. 1 KLV), in Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG (Art. 44 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 des Entwurfs) in Bezug auf die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT; vgl. Art. 29 Abs. 1 KLV) und in Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (Art. 44 Abs. 1 lit. b des Entwurfs) im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste nicht von einer "Liste", sondern einfach von "Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen", die Rede. Deshalb fragt sich im Zusammenhang mit Art. 52 Abs. 1 KVG, ob nur die AL, die ALT und die Spezialitätenliste, nicht aber die MiGeL unter Beachtung des aus Art. 34 Abs. 1 KVG abgeleiteten "Listenprinzips" (vgl. BGE 125 V 29 Erw. 5b; Plädoyer 1999 Nr. 5 S. 53 Erw. 3b/bb) eine abschliessende Aufzählung der verschiedenen Positionen enthalten sollten (so Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt am Main 1996, S. 45, 50 f. und 90 f.). Die
Frage ist zu verneinen; die MiGeL enthält wie die anderen drei erwähnten Listen eine abschliessende Aufzählung. Dass der Terminus "Liste" im Gesetzestext selbst anders als in den Erläuterungen des Bundesrates (BBl 1992 I 152 und 160) und in der KLV (Art. 20) nicht verwendet wird, ist nämlich - wie aus den Materialien hervorgeht - darauf zurückzuführen, dass man mit der Formulierung "Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen" (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG) zum Ausdruck bringen wollte, dass nicht einzelne Produkte mit Preisen, sondern nur Kategorien von Produkten mit Höchstgrenzen aufgezählt werden sollten, wodurch den Leistungserbringern und Versicherten die freie Wahl zwischen den auf dem Markt befindlichen Fabrikaten überlassen und die Auswahl der wirtschaftlichsten unter ihnen begünstigt werden sollten (BBl 1992 I 187 f.; S. 44 des Protokolls über die Sitzung der Expertenkommission vom 2./3. April 1990; S. 101 ff. des Protokolls über die Sitzung der Expertenkommission vom 20./21. August 1990). Die MiGeL zählt demnach zwar nicht einzelne Produkte, wohl aber die Arten von Mitteln und Gegenständen abschliessend auf, sodass auch
bezüglich des Inhalts dieser Liste von einem abschliessenden Charakter auszugehen ist (vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 183, wonach die Positivlisten abschliessende Aufzählungen enthalten). Dass die Nichtverwendung des Ausdrucks "Liste" im Gesetz nicht bedeutet, dass eine in den Ausführungsbestimmungen aufgestellte Liste nicht abschliessend ist, wird im Übrigen durch die Rechtslage hinsichtlich der zahnärztlichen Behandlungen bestätigt. Auch diesbezüglich bezeichnet die Rechtsprechung die vom Departement in den Art. 17 -19a KLV erstellte Aufzählung von Erkrankungen, welche einen Leistungsanspruch für zahnärztliche Behandlungen begründen, als abschliessend (BGE 125 V 282, 124 V 353 Erw. 1b), obwohl in den diesen Bestimmungen zugrunde liegenden Art. 31 Abs. 1 und 33 Abs. 2 und 5 KVG sowie Art. 33 lit. d KVV nicht von einer Liste die Rede ist.

c) Daraus, dass der MiGeL nach dem Gesagten abschliessender Charakter zukommt, folgt grundsätzlich, dass die Krankenversicherung bezüglich eines in der MiGeL in der bis
30. Juni 1999 geltenden Fassung nicht aufgeführten Sauerstoff-Flüssiggassystems für die Sauerstoff-Langzeittherapie nicht leistungspflichtig ist. Die Bejahung einer Leistungspflicht durch einen Analogieschluss aus der Kassenpflichtigkeit des Druckgas-Sauertoff-Therapiegeräts (Ziff. 14.24.05 MiGeL) ist wegen des abschliessenden Charakters der Liste (Listenprinzip) unzulässig, nachdem die Liste nicht selbst - etwa durch die Verwendung des Ausdrucks "usw. " - eine Ergänzung durch die rechtsanwendenden Behörden offen lässt (vgl. BGE 125 V 30 Erw. 6a; Maurer, a.a.O., S. 51). Eine Leistungspflicht wäre nur dann zu bejahen, wenn die Überprüfung der Verfassungs- und Gesetzmässigkeit der MiGeL ergäbe, dass Flüssigsauerstoff im massgebenden Zeitraum zu Unrecht nicht in Anhang 2 (MiGeL) der vom Departement erlassenen KLV enthalten war.

aa) Nach der Rechtsprechung kann das Eidgenössische Versicherungsgericht Verordnungen des Departements wie Verordnungen des Bundesrates grundsätzlich, von hier nicht in Betracht fallenden Ausnahmen abgesehen, auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüfen. Bei (unselbstständigen) Verordnungen, die sich auf eine gesetzliche Delegation und gegebenenfalls zudem eine Delegation auf Verordnungsstufe stützen, beurteilt es in erster Linie, ob sie sich in den Grenzen der dem Departement eingeräumten Befugnisse halten.
Wird dem Verordnungsgeber durch die Delegation ein sehr weiter Spielraum des Ermessens für die Regelung eingeräumt, muss sich das Gericht auf die Prüfung beschränken, ob die umstrittenen Verordnungsvorschriften offensichtlich aus dem Rahmen der delegierten Kompetenzen herausfallen oder aus anderen Gründen gesetz- oder verfassungswidrig sind. Es kann jedoch sein eigenes Ermessen nicht an die Stelle desjenigen des Verordnungsgebers setzen und hat auch nicht die Zweckmässigkeit der Regelung zu untersuchen. Die vom Verordnungsgeber erlassene Regelung verstösst allerdings dann gegen das in Art. 9 BV verankerte Willkürverbot, wenn sie sich nicht auf ernsthafte Gründe stützen lässt oder sinn- oder zwecklos ist, bzw. gegen das in Art. 8 Abs. 1 BV festgeschriebene Gebot der rechtsgleichen Behandlung, wenn sie rechtliche Unterscheidungen trifft, für die sich ein vernünftiger Grund nicht finden lässt, oder Unterscheidungen unterlässt, die richtigerweise hätten berücksichtigt werden sollen (BGE 127 V 7 Erw. 5a, 126 V 71 Erw. 4a, 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 194 Erw. 5a, 349 Erw. 4; RKUV 1999 Nr. KV 94 S. 501 Erw. 3a; spezifisch zur Anwendbarkeit dieser Delegationsrechtsprechung auf die MiGeL RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 153 Erw. 2b; zum Willkürverbot
und zur Rechtsgleichheit im Besonderen BGE 124 I 299 Erw. 3b, Urteil B. vom 15. Januar 2001, I 267/00, Erw. 5, Urteil "Ordre des avocats neuchâtelois" vom 15. Juni 2000, 1P.28/2000, Erw. 4a, und nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 30. Oktober 2000, 2P.323/1999).

bb) Bei der Überprüfung der Bestandteil der KLV bildenden MiGeL ist zum einen zu beachten, dass es sich bei der KLV um eine departementale Verordnung handelt, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach sind. Zum andern ist zu berücksichtigen, dass der Aufzählung der Mittel und Gegenstände in der MiGeL eine Konsultation der Eidgenössischen Kommission für Mittel und Gegenstände zugrunde liegt, in der die Ärzteschaft, die Hersteller und Vertreiber von Mitteln und Gegenständen, die Abgabestellen für Mittel und Gegenstände unter Einschluss der Apothekerschaft, die Kranken- und Unfallversicherer, die Versicherten sowie das Bundesamt für Gesundheit vertreten sind (Art. 37g KVV). Eine richterliche Ergänzung der Liste würde eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und überdies den Nachteil hätte, dass die Liste nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung, die durch die erwähnte Kommission besser gewährleistet ist, beruhen würde. Aus diesen Gründen hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht bei der Beantwortung der Frage, ob ein Gegenstand bzw. ein Mittel in der MiGeL zu Unrecht nicht aufgeführt ist, grösste Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl. BGE
125 V 30 Erw. 6a, 283 Erw. 8, 124 V 195 Erw. 6, 350; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 2d; Plädoyer 1999 Nr. 5 S. 54 Erw. 3b/cc).
cc) Es ist nicht ersichtlich, inwiefern die Nichtaufnahme des Sauerstoff-Flüssiggassystems für die Sauerstoff-Langzeittherapie in die MiGeL in der bis 30. Juni 1999 geltenden Fassung die Delegationsnormen (Erw. 2 hievor) verletzen sollte. Denn diese machen ausser dem in Art. 52 Abs. 1 KVG enthaltenen Hinweis auf die Erfordernisse der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) sowie der qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG), zu deren einheitlicher Beurteilung die Eidgenössische Kommission für Mittel und Gegenstände besser geeignet ist als das Eidgenössische Versicherungsgericht (Erw. 3c/bb hievor), keine näheren Angaben zum Inhalt dieser Liste. Auch eine Verletzung des Gleichbehandlungs- oder des Willkürverbotes ist nicht auszumachen.
Die Unterscheidung zwischen Druckgas-Sauerstoff-Therapiegeräten, wie sie schon in der damaligen MiGeL aufgeführt waren (Ziff. 14.24.05), auf der einen und einem Sauerstoff-Flüssiggassystem, wie es erst mit Wirkung ab
1. Juli 1999 in die MiGeL aufgenommen wurde (Ziff. 14.24.06), auf der anderen Seite beruht nämlich auf dem Kriterium der Mobilität - die sich auf das Sauerstoff-Flüssiggassystem beziehende Ziff. 14.24.06 der seit 1. Juli 1999 geltenden Fassung der MiGeL setzt im Zusammenhang mit dem Sauerstoff-Flüssiggassystem einen regelmässigen täglichen Aufenthalt ausserhalb der Wohnung von mehreren Stunden voraus - (vgl. auch Ziff. 14, "Sauerstofftherapie", der im vom Departement des Innern herausgegebenen Separatdruck "Mittel- und Gegenstände-Liste [MiGeL]" [Stand 1. Januar 2000] enthaltenen "Erläuterungen zu den einzelnen Bestimmungen des KVG sowie der KVV und der KLV" [S. 16 f.]), welches nicht als unvernünftig oder nicht ernsthaft bezeichnet werden kann und die Regelung nicht sinn- oder zwecklos erscheinen lässt (vgl. Erw. 3c/aa hievor). Da nach dem Gesagten in der früheren Nichtaufnahme des Sauerstoff-Flüssiggassystems in die MiGeL keine Gesetz- oder Verfassungswidrigkeit liegt, trifft die Krankenversicherung diesbezüglich für die Zeit vor dem 1. Juli 1999 keine Leistungspflicht.

4.- Zu prüfen bleibt, ob die Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff während des Zeitraums vom 29. September 1998 bis 30. Juni 1999 auf Grund der ALT Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung war.

a) Aus dem Schreiben des BSV an die Vorinstanz vom 10. März 2000 geht hervor, dass im Zeitpunkt des Schreibens und damit auch während des vorliegend relevanten Zeitraums in der ALT, Ausgabe 1. Juni 1996, "von früher her" immer noch die Preise für Sauerstoff in Flaschenfüllungen von 2000- und 5000-Literflaschen, eine Leihgebühr pro Tag für eine Flasche und das Druckreduzierventil und eine Zustellgebühr aufgeführt waren. Diese Umschreibung der kassenpflichtigen Leistungen war ab 1. Januar 1996 mit anderen, angepassten Vergütungsbeiträgen in die MiGeL übernommen worden. Eine Streichung in der ALT erfolgte jedoch zunächst nicht.

b) Aus der dargestellten Sachlage können die Beschwerdeführer nichts zu ihren Gunsten ableiten: Das in der ALT aufgeführte Produkt war nach dem Gesagten auch in der MiGeL bereits vor dem 1. Juli 1999 enthalten. Dabei handelt es sich jedoch nicht um den vorliegend interessierenden Flüssigsauerstoff, welcher somit bis zum 30. Juni 1999 weder in die MiGeL noch in die ALT aufgenommen worden war. Dass die ALT keine abschliessende Aufzählung enthalte, behaupten die Beschwerdeführer zu Recht nicht. Auch die ALT bietet demnach keine Grundlage für die Übernahme der Kosten der Sauerstofftherapie mit Flüssigsauerstoff durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vor dem 1. Juli 1999.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.
Luzern, 5. November 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

K_157/00 05. novembre 2001 23. novembre 2001 Tribunale federale Inedito Assicurazione contro le malattie

Oggetto -

DE FR IT EN

Registro di legislazione

EA 44 EMT 44 OPre Allegato 2 44

Registro DTF

124-I-297 124-V-185 124-V-351 125-V-21 125-V-278 125-V-435 126-V-70 127-V-1

Weitere Urteile ab 2000

1P.28/2000 2P.323/1999 I_267/00 K_157/00

1992/I/132 1992/I/152 1992/I/187 1992/I/272 1992/I/93

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 32 Condizioni
	1.	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
	2.	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.
	3.	Le prestazioni per le quali vi sono indizi che non sono o non sono più efficaci, appropriate o economiche sono valutate mediante una procedura basata su dati probanti. La procedura si basa su criteri trasparenti e sulle più recenti conoscenze scientifiche ed è proporzionata allo scopo. [1]
	4.	Le prestazioni che non soddisfano i criteri dell'efficacia, appropriatezza ed economicità secondo la procedura basata su dati probanti non sono rimunerate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. [2]

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
	2.	Queste prestazioni comprendono:
		a. [1]	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera: [2]dal medico,dal chiropratico,2bis. [3] da infermieri,da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			1.	dal medico,
			2.	dal chiropratico,
			3.	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
			tab.	2bis. [3] da infermieri,
		b.	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
		c.	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
		d.	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
		e. [4]	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
		f. [5]	...
		fbis. [6]	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
		g.	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
		h. [7]	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I n. 3 della LF del 13 giu. 2008 concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3517 6847cifra I; FF 2005 1839). [2] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [3] Introdotto dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Abrogata dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), con effetto dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [7] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 31 Cure dentarie
	1.	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
		a.	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
		b.	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
		c.	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
	2.	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b [1].

[1] Ora: art. 1a cpv. 2 lett. b

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi
	1.	Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
		a. [1]	il DFI emana:un elenco delle analisi con tariffa;un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
			1.	un elenco delle analisi con tariffa;
			2.	un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
			3. [1]	disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1bis e 2;
		b. [2]	l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).
	2.	In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA [3]), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità secondo l'articolo 14ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959 [4] sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione. [5]
	3.	Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1. [6] Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo l'articolo 46. [7] Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46. [8]

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [3] RS 830.1 [4] RS 831.20 [5] Nuovo testo giusta l'all. n. 4 della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191). [6] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981). [7] Nuovo testo del secondo per. giusta la cifra I della LF del 29 set. 2023 (Misure di contenimento dei costi - Definizione di obiettivi in materia di costi e di qualità), in vigore dal 1° gen. 2026 (RU 2025 769; FF 2021 2819). [8] Nuovo testo del terzo per. giusta cifra I della LF del 18 dic. 2020 (Rimunerazione del materiale sanitario), in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 345; FF 2020 4317).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 20 [1] Principio
	1.	L'assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia e che:
		a.	sono consegnati da un centro di consegna secondo l'articolo 55 OAMal su prescrizione medica o, qualora si tratti di mezzi e apparecchi di cui all'articolo 4 lettera c, su prescrizione di un chiropratico e sono utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l'aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi o alla cura; oppure che
		b.	sono utilizzati nell'ambito delle cure conformemente all'articolo 25a LAMal [2] previa prescrizione medica.
	2.	La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che i fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 LAMal, nel quadro della loro attività, non utilizzano ai sensi del capoverso 1 lettera b è fissata nelle convenzioni tariffali con la relativa diagnosi o cura.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 4 giu. 2021, in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 347). [2] RS 832.10

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 24 [1] Entità della rimunerazione
	1.	Gli importi massimi della rimunerazione sono fissati nell'allegato 2 in funzione della denominazione dei prodotti.
	2.	Se per prodotti che possono essere utilizzati sia secondo l'articolo 20 capoverso 1 lettera a sia secondo l'articolo 20 capoverso 1 lettera b è stato fissato nell'elenco, oltre all'importo massimo della rimunerazione secondo il capoverso 1, un importo massimo della rimunerazione ridotto, quest'ultimo si applica per la rimunerazione dei prodotti che:
		a.	sono impiegati durante la degenza dell'assicurato in una casa di cura; oppure che
		b.	sono fatturati dal personale infermieristico o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio.
	3.	L'assicurazione assume i costi solo fino all'importo massimo della rimunerazione applicabile secondo il capoverso 1 o 2. Se il prezzo di un prodotto supera tale importo massimo della rimunerazione, la differenza è a carico dell'assicurato.
	4.	L'ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.
	5.	L'assicurazione assume i costi, nei limiti dell'importo massimo della rimunerazione applicabile conformemente al capoverso 1 o 2, soltanto per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, l'assicurazione assume i costi d'adeguamento e di manutenzione necessari, se ciò è previsto nell'elenco. I costi d'adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.
	6.	Gli assicuratori possono convenire tariffe secondo l'articolo 46 LAMal [2] con il personale infermieristico, le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio e le case di cura per i mezzi e gli apparecchi che figurano nell'elenco. In questo caso, la rimunerazione per i fornitori di prestazioni che hanno aderito alla convenzione tariffale è stabilita in funzione di tale convenzione.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del DFI del 4 giu. 2021, in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 347). [2] RS 832.10

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 63
	1.	L'elenco dei medicamenti con tariffa (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 2 LAMal) è diffuso di regola ogni anno. Il titolo e il riferimento sono pubblicati nella Raccolta ufficiale delle leggi federali.
	2.	Per l'ammissione di medicamenti nell'elenco dei medicamenti con tariffa si applicano per analogia le disposizioni relative all'ammissione nell'elenco delle specialità.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 72 [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del 22 set. 2023, con effetto dal 1° gen. 2024 (RU 2023 570).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 35 Tipi di fornitori di prestazioni [1]
	1.	... [2]
	2.	Sono fornitori di prestazioni:
		a.	i medici;
		b.	i farmacisti;
		c.	i chiropratici;
		d.	le levatrici;
		dbis. [3]	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
		e.	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
		f.	i laboratori;
		g.	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
		h.	gli ospedali;
		i. [4]	le case per partorienti;
		k.	le case di cura;
		l.	gli stabilimenti di cura balneare;
		m. [5]	le imprese di trasporto e di salvataggio;
		n. [6]	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [2] Abrogato dalla cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Autorizzazione dei fornitori di prestazioni), con effetto dal 1° gen. 2022 (RU 2021 413; FF 2018 2635). [3] Introdotta dall'all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498). [4] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 21 dic. 2007 (Finanziamento ospedaliero), in vigore dal 1° gen. 2009 (RU 2008 2049; FF 2004 4903). [5] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687). [6] Introdotta dalla cifra I della LF del 24 mar. 2000, in vigore dal 1° gen. 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 34 Entità
	1.	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
	2.	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
		a.	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
		b.	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico. [1]
	3.	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2. [2]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1). [2] Introdotto dalla cifra I della LF del 30 set. 2016 (Adeguamento delle disposizioni con pertinenza internazionale), in vigore dal 1° gen. 2018 (RU 2017 6717; FF 2016 1).

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio
	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal [1]). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
	a.	malattie dentarie:granuloma dentario interno idiopatico,dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
		1.	granuloma dentario interno idiopatico,
		2.	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
	b.	malattie del parodonto (parodontopatie):parodontite prepuberale,parodontite giovanile progressiva,effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
		1.	parodontite prepuberale,
		2.	parodontite giovanile progressiva,
		3.	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
	c.	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,osteopatie dei mascellari,cisti (senza legami con elementi dentari),osteomieliti dei mascellari;
		1.	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
		2.	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
		3.	osteopatie dei mascellari,
		4.	cisti (senza legami con elementi dentari),
		5.	osteomieliti dei mascellari;
	d.	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,anchilosi,lussazione del condilo e del disco articolare;
		1.	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
		2.	anchilosi,
		3.	lussazione del condilo e del disco articolare;
	e.	malattie del seno mascellare:rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,fistola oro-antrale;
		1.	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
		2.	fistola oro-antrale;
	f.	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:sindrome dell'apnea del sonno,turbe gravi di deglutizione,asimmetrie cranio-facciali gravi.
		1.	sindrome dell'apnea del sonno,
		2.	turbe gravi di deglutizione,
		3.	asimmetrie cranio-facciali gravi.

[1] RS 832.10

RS 832.112.31 OPre Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni Art. 19a [1] Infermità congenite
	1.	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se: [2]
		a.	le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
		b.	le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal [3] ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
	2.	Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
		1.	displasia ectodermale;
		10.	artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
		11.	distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
		12.	miosite ossificante progressiva congenita;
		13.	cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
		14.	fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
		15.	fistole congenite del naso e delle labbra;
		16. [4]	proboscide laterale;
		17. [5]	displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
		18.	anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
		19.	iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
		2.	malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
		20.	micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:l'esame craniometrico rivela una discrepanza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di 9° o più (rispettivamente con un angolo di almeno 7° combinato con un angolo mascellobasale di almeno 37°);i denti permanenti, ad esclusione dei denti del giudizio, presentano una nonocclusione di almeno tre paia di denti antagonisti nei segmenti laterali per metà di mascella;
		21.	mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
		22.	prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
		23.	epulis dei neonati;
		24.	atresia delle coane (uni o bilaterale);
		25.	glossoschisi;
		26.	macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
		27.	cisti e tumori congeniti della lingua;
		28. [6]	affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
		28a. [7]	ritenzione o anchilosi congenita di denti se sono colpiti diversi molari oppure almeno due premolari o molari contigui della seconda dentizione (esclusi i denti del giudizio); l'assenza di abbozzi (esclusi i denti del giudizio) è equiparata alla ritenzione e all'anchilosi dei denti;
		29.	cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
		3.	condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
		30.	emangioma cavernoso o tuberoso;
		31.	linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
		32.	coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
		33.	istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
		34.	malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
		35.	affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
		36.	epilessia congenita;
		37.	paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
		38.	paralisi e paresi congenite;
		39.	ptosi congenita della palpebra;
		4.	disostosi congenite;

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 5 Inizio e fine dell'assicurazione
	1.	Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3.
	2bis.	In caso d'affiliazione tardiva di un figlio, i genitori in solido o il genitore sono tenuti a versare il supplemento di premio, sempre che siano responsabili del ritardo. [1]
	2.	In caso d'affiliazione tardiva, l'assicurazione inizia dal giorno dell'affiliazione. L'assicurato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di residenza dell'assicurato e della durata del ritardo. Se il pagamento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l'assicurato, l'assicuratore lo riduce, considerate equamente la situazione dell'assicurato e le circostanze del ritardo.
	3.	L'assicurazione ha termine quando l'assicurato cessa di essere soggetto all'obbligo d'assicurazione.

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 mar. 2022 (Esecuzione dell'obbligo di pagare i premi), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 678; FF 2021 745,1058).

RS 101 Cost. Costituzione federale della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 Art. 9 Protezione dall'arbitrio e tutela della buona fede
		Ognuno ha diritto d'essere trattato senza arbitrio e secondo il principio della buona fede da parte degli organi dello Stato.

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 33 Prestazioni generali
	Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa: [1]
	a.	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
	b. [2]	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
	c.	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
	d.	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 LAMal, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c LAMal e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 LAMal;
	e.	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
	f.	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c LAMal; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
	g.	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g LAMal; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
	h. [3]	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
	i. [4]	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno di cure.

[1] Nuovo testo giusta l'all. n. 3 dell'O del 18 nov. 2015 sulla vigilanza sull'assicurazione malattie, in vigore dal 1° gen. 2016 (RU 2015 5165). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [3] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2). [4] Introdotta dalla cifra I dell'O del 24 giu. 2009, in vigore dal 1° gen. 2011 (RU 2009 3525 6847cifra II n. 2).

RS 832.102 OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) Art. 37g [1]

[1] Abrogato dalla cifra I dell'O del 27 giu. 2007, con effetto dal 1° gen. 2008 (RU 2007 3573).

RS 832.10 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) Art. 43 Principio
	1.	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
	2.	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
		a.	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
		b.	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
		c.	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
		d.	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
	3.	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
	4.	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
	4bis.	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. [1]
	5.	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. [2] Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
	5bis.	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. [3]
	5ter.	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure. [4]
	5quater.	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5. [5]
	6.	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
	7.	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

[1] Introdotto dalla cifra I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell'economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201). [2] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [3] Introdotto dalla cifra I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567). [4] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981). [5] Introdotto dalla cifra I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi - Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).