K 152/06 - 2007-07-04 - Assurance-maladie

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 152/06

Urteil vom 4. Juli 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Fessler.

Parteien
S.________, 1988, Beschwerdeführerin,
handelnd durch ihren Vater F.________,

gegen

KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. November 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1988 geborene S.________ war 2004 bei der KPT Krankenkasse (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 7. April 2004 liess sie sich die vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 ziehen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________, u.a. FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Spezialist SSO für Oralchirurgie, stellte für die gesamte Behandlung vom 9. Februar 2004 (Erste Konsultation) bis 17. Mai 2004 (Wundkontrolle) Rechnung in der Höhe von insgesamt Fr. 2012.90. Mit Verfügung vom 3. Februar 2005 lehnte die KPT eine Vergütung der Kosten im Zusammenhang mit der Extraktion der vier Weisheitszähne durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Dagegen erhob der Vater der Versicherten, F.________, Einsprache. Auf Vorschlag ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________, Spezialist SSO für Rekonstruktive Zahnmedizin, Freiburg, beauftragte die KPT Frau Dr. med. G.________, Klinik W.________ und Klinik K.________, in Form eines Gutachtens zu verschiedenen ihre allfällige Leistungspflicht betreffende Fragen Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 4. August 2005 äusserte sich Dr. med. Dr. med. dent. R.________ zur Expertise vom 2. Juli 2005. Mit Einspracheentscheid vom 26. August 2005
verneinte die KPT eine Kostenübernahmepflicht für die Entfernung der vier Weisheitszähne bei S.________ durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
B.
Die Beschwerde des F.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 17. November 2006 ab.
C.
F.________ erhebt für seine Tochter S.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, der Entscheid vom 17. November 2006 sei aufzuheben und die KPT sei zu verpflichten, das Honorar für die Extraktion der Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 gemäss Rechnungen vom 27. April und 4. Juni 2004 im Betrag von insgesamt Fr. 2012.90 vollumfänglich zu erstatten; überdies sei ihm eine Parteientschädigung sowie dem behandelnden Zahnarzt u.a. für das Abfassen seines Berichts vom 12. Dezember 2006 eine Vergütung zu bezahlen.

Die KPT beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Weil die angefochtene Entscheidung vor Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG) am 1. Januar 2007 ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; Art. 132 Abs. 1 BGG).
2.
2.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur soweit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).

Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems resp. der Zähne gehören u.a. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B Abszess, Zyste; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV).
2.2 Eine Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV besteht in einer Abweichung von der Lage oder Achsenrichtung. Bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - besteht der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Darunter sind neben den explizit aufgeführten Abszess und Zyste alle Erscheinungsformen zu verstehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467; vgl. auch KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie [nachfolgend: Leitfaden 99]). Bei verlagerten Weisheitszähnen im Speziellen genügt jedoch nicht jede Pathologie, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Behandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt. Vielmehr muss entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der
Pathologie schwierig und aufwändig sein (BGE 130 V 464 E. 4.1-4 S. 468 ff.; Urteil K 164/03 vom 18. März 2005 E. 3).
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat die medizinischen Akten dahingehend gewürdigt, es liege in Bezug auf die Anspruchsvoraussetzung der Verlagerung der am 7. April 2004 entfernten vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48 Beweislosigkeit vor, was zu Lasten der Versicherten gehe. Der Vertrauenszahnarzt der KPT Dr. med. dent. Z.________ und die Gutachterin Frau Dr. med. dent. G.________ hätten aufgrund des Orthopantomogramms (OPT) vom 5. März 2003 übereinstimmend eine Verlagerung ausgeschlossen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________ gebe zwar an, dass eine Verlagerung nur aufgrund des Operationssitus klar zu beurteilen gewesen sei. Nach der Rechtsprechung könne indessen allein aufgrund der Angaben des operierenden Arztes zu den während der Zahnextraktion gemachten Feststellungen nicht bereits eine Verlagerung als erwiesen angenommen werden, wenn als einzige medizinische Unterlage ein OPT zur Verfügung stehe.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, das Gutachten der Frau Dr. med. G.________ vom 2. Juli 2005 sei nicht schlüssig. Insbesondere treffe nicht zu, dass die Expertin eine Verlagerung der vier Weisheitszähne ausgeschlossen habe. Im Weitern habe die Vorinstanz in Verkennung der Rechtsprechung und in Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots den Feststellungen des behandelnden Arztes anlässlich der Operation beweismässig keine Bedeutung beigemessen. Diesem komme indessen in der Aufbereitung des Sachverhalts, insbesondere auch im Hinblick auf die Erhebung des spezifischen Krankheitswertes, eine zentrale Rolle zu. Der Bericht des behandelnden Arztes sei denn auch regelmässig Grundlage für die Beurteilung der Leistungspflicht des Krankenversicherers. Aus der Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 4. August 2005 zum Gutachten vom 2. Juli 2005 und seinem im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Bericht vom 23. Februar 2006 ergebe sich eindeutig die Verlagerung der Weisheitszahnkeime, der Krankheitswert der Schädigung der Gebissentwicklung und dass aus objektiver Sicht der Eingriff schwierig durchzuführen gewesen sei. Somit sei die KPT leistungspflichtig.
4.
4.1 Dr. med. G.________ beantwortete im Gutachten vom 2. Juli 2005 die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitszähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV sind, wie folgt:
«Gemäss OPT vom 05.03.2003 zeigen alle oben genannten Zähne eine durchaus reguläre Lage. Sie stehen in Linie mit der Reihe der durchgebrochenen Zähne, sind aber entsprechend ihrem Entwicklungsstand noch nicht durchgebrochen. Bei 18 und 38 ist über der Zahnkrone noch eine geringe Knochenschicht zu sehen, bei 28 ist diese Schicht ausgeprägter; 48 erscheint im Durchbruchsverlauf am Weitesten fortgeschritten, war zu jenem Zeitpunkt wahrscheinlich aber auch noch von Gingiva bedeckt. Von Verlagerung kann mit Sicherheit bei keinem der vier Zähne gesprochen werden. Die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne können allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden.»
4.2 Dr. med. Dr. med. dent. R.________ bezeichnete in seiner Stellungnahme vom 4. August 2005 die Fragestellung, d.h. den Zusatz in der Klammer als tendenziös. «Bei neutraler Fragestellung müsste die Schlussfolgerung lauten, dass eine Verlagerung, ohne intraoperativer Befund, allein lediglich aufgrund des OPT, mit Sicherheit bei keinem der 4 Zähne ausgeschlossen werden könne, auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass das Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen war.»

In seinem integrierender Bestandteil der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bildenden Bericht vom 12. Dezember 2006 führt der behandelnde Zahnarzt u.a. aus, die fragliche Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005 richtig fachärztlich interpretiert heisse, dass eine Verlagerung bei keinem der vier Zähne mit Sicherheit erwiesen sei, da die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne allein auf dem OPT nicht sicher beurteilt werden könnten. «Dies heisst im Klartext, dass die Weisheitszähne durchaus - aber auf dem OPT nicht mit ausreichender Sicherheit beweisbar - verlagert sein können, wenn die Platzverhältnisse aufgrund des klinischen Befundes und des intraoperativen Situs dies beweisen.» Das treffe indessen zu. Im Zeitpunkt der Operation vom 7. April 2004 habe bei allen entfernten Weisheitszähnen 18, 28, 38 und 48 eine - schon im Bericht vom 23. Februar 2006 - nach Art und Ausmass detailliert umschriebene Abweichung in Lage und Achsenrichtung bestanden.
4.3
4.3.1 Die Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005, dass von Verlagerung mit Sicherheit bei keinem der vier Zähne gesprochen werden könne, gibt an sich klar und unmissverständlich Antwort auf die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitszähne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert sind. Umso mehr fragt sich daher, was die Expertin mit dem Nachsatz, dass die Platzverhältnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitszähne allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden könnten, sagen wollte. Gemäss Leitfaden 99 kommt das Fehlen eines Platzes in der Zahnreihe, bei Zahnkeimen auch die Unmöglichkeit, in die Zahnreihe zu gelangen, einer Verlagerung oder einer Überzahl gleich. Sodann sind die nach lingual oder bukkal gerichtete Achsenabweichung und ebenso die Abweichung der Zahnlage in der Transversalebene auf dem Röntgenbild oft nicht oder kaum erkennbar, beispielsweise nur im Vergleich mit dem einzig und allein massgebenden klinischen, intraoperativen Befund. Vorliegend waren laut den Berichten des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 die Weisheitszähne 38 und 48 ebenfalls in der Transversalebene schräg liegend mit der Okklusalfläche nach lingual, mit den Wurzeln nach
bukkal.

Das Vorstehende relativiert die Aussagekraft des OPT vom 5. März 2003 für den Nachweis einer Verlagerung, und zwar umso mehr, als die Entfernung der Weisheitszähne mehr als ein Jahr später am 7. April 2004 erfolgte. Anderseits erscheint plausibel und nachvollziehbar, wenn der behandelnde Zahnarzt im Bericht vom 12. Dezember 2006 ausführt, er habe aufgrund der klinisch objektivierbaren Beschwerden (anlässlich der ersten Konsultation vom 9. Februar 2004) sowie aus Gründen der zu vermeidenden Strahlenexposition kein weiteres OTP anfertigen lassen.
4.3.2 Seiner Bedeutung für den Nachweis einer Verlagerung von Weisheitszähnen entsprechend, ist der klinische, intraoperative Befund zu dokumentieren. Er ist zumindest im Operationsbericht festzuhalten. Im Leitfaden 99 wird eine Fotografie des klinischen Befundes als oft hilfreich bezeichnet. Der histopathologische Nachweis eines Zahnsäckchens beweist immer eine Verlagerung. Dies gilt insbesondere bei auf dem Röntgenbild nicht sichtbaren Abweichungen in der Transversalebene. Vorliegend wurde der in den Berichten vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 wiedergegebene intraoperative Befund in Bezug auf die Lage der entfernten Weisheitszähne offenbar weder im Operationsbericht erwähnt, noch fotografisch festgehalten oder histopathologisch erhoben. Unter diesen Umständen verletzt es nicht Bundesrecht, wenn das kantonale Gericht in Bezug auf die Frage der Verlagerung der entfernten Weisheitszähne von Beweislosigkeit ausgegangen ist, was zu Lasten der Versicherten geht (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweisen; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259 E. 5 [U 308/01]).
5.
Die KPT hat trotz ihres Obsiegens keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Urteil K 137/06 vom 7. Februar 2007 E. 3 mit Hinweis). Die unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der Kosten der von ihrem Vater in Auftrag gegebenen Berichte und Stellungnahmen des behandelnden Zahnarztes (vgl. RKUV 2004 Nr. U 503 S. 187 E. 5.1 [U 282/00]).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 4. Juli 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
i.V.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 132 Droit transitoire - 1 La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
¹	La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
²	...122
³	La période de fonction des juges ordinaires et suppléants qui ont été élus sur la base de l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943123 ou de l'arrêté fédéral du 23 mars 1984 concernant l'augmentation du nombre des juges suppléants du Tribunal fédéral124 ou qui seront élus pendant les années 2007 et 2008 prend fin le 31 décembre 2008.125
⁴	La limitation du nombre de juges suppléants au sens de l'art. 1, al. 4, s'applique dès 2009.126

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal176):
^a	maladies dentaires:
^a1	granulome dentaire interne idiopathique,
^a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
^b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
^b1	parodontite pré pubertaire,
^b2	parodontite juvénile progressive,
^b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
^c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
^c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
^c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
^c3	ostéopathies des maxillaires,
^c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
^c5	ostéomyélite des maxillaires;
^d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
^d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
^d2	ankylose,
^d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
^e	maladies du sinus maxillaire:
^e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
^e2	fistule bucco-sinusale;
^f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
^f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
^f2	troubles graves de la déglutition,
^f3	asymétries graves cranio-faciales.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.