I_462/01 - 2002-07-04 - Invalidenversicherung

[AZA 7]
I 462/01 Tn

IIe Chambre

MM. les juges Schön, Président, Ursprung et Frésard.
Greffier : M. Métral

Arrêt du 4 juillet 2002

dans la cause
Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne, recourant,

contre

1. S.________,

2. G.________,
intimées, toutes les deux représentées par leur mère, Z.________, elle-même représentée par Me Pierre Bauer, avocat, avenue Léopold-Robert 88, 2300 La Chaux-de-Fonds,

et
Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez

A.- S.________ et G.________ sont atteintes d'ataxie de Friedreich. Cette maladie génétique neuro-dégénérative entraîne notamment une perte progressive de la coordination motrice et de l'équilibre, pour laquelle les prénommées ont suivi une hippothérapie, en 1998. Elles en ont demandé la prise en charge par l'assurance-invalidité, ce que l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Fribourg (ci-après : l'office AI) a refusé, par deux décisions du 21 décembre 1999. Il a considéré qu'une telle mesure ne pouvait être allouée qu'en cas de paralysies cérébrales congénitales, à l'exclusion, notamment, de l'ataxie de Friedreich.

B.- Le 5 juillet 2001, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a admis le recours déposé contre ces décisions et renvoyé la cause à l'office AI pour qu'il prenne en charge l'hippothérapie suivie par les assurées.
Il a en particulier admis que les symptômes de l'ataxie de Friedreich étaient semblables à ceux des paralysies cérébrales, si bien qu'il convenait de traiter de la même manière les assurés souffrant de ces affections.

C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. A l'appui de son recours, il produit en particulier un extrait du procès-verbal de la 2ème séance du 28 avril 1994 de la Commission pour les questions de réadaptation médicale dans l'assurance-invalidité (ci-après : la Commission pour les questions de réadaptation). Les intimées concluent au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, au besoin après la mise en oeuvre d'une expertise médicale. L'office AI en propose l'admission.

Considérant en droit :

1.- Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1).
Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'Ordonnance du 9 décembre 1985 sur les infirmités congénitales (OIC), contenant, en annexe, une liste d'infirmités réputées congénitales au sens de l'art. 13 LAI. Cette liste comprend notamment les affections hérédo-dégénératives du système nerveux, telles que l'ataxie de Friedreich, dont souffrent les intimées (chiffre 383 de l'annexe à l'OIC).

2.- Les premiers juges ont admis que l'hippothérapie constituait une mesure nécessaire, au sens de l'art. 13 LAI, au traitement de l'ataxie de Friedreich, ce que le recourant conteste.

a) Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (ATF 123 V 58 consid. 2b/aa et les références).
Cette notion, valable dans le domaine de l'assurance-maladie sociale - sous l'empire de la LAMA et, pour l'essentiel, de la LAMal (cf. ATF 125 V 28 consid. 5a, 123 V 61 ss consid. 2c) -, s'applique également aux mesures médicales de l'assurance-invalidité. Il s'ensuit qu'un traitement n'étant pas à charge de l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut en principe pas davantage être alloué dans le cadre des art. 12 et 13 LAI (ATF 123 V 60 consid. 2b/cc et les références; voir également l'arrêt S. du 25 octobre 2001 [I 120/01] consid. 2a).

b) Aux termes de l'art. 5 al. 1 let. h ch. 7 OPAS (en relation avec les art. 33 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal), l'hippothérapie doit être prise en charge par l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie, pour les assurés souffrant de sclérose en plaques. A cet égard, on relèvera qu'avant l'entrée en vigueur de la LAMal et de l'OPAS, la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, sans nier le caractère scientifiquement reconnu de cette thérapie, recommandait aux caisses maladie d'en refuser la prise en charge, au motif qu'elle ne présentait pas d'avantage particulier par rapport à d'autres traitements moins onéreux (cf. RAMA 1984 p. 211, ainsi que JCMS 1988 p. 29 ss, p. 33). Pour sa part, la Commission pour les questions de réadaptation a proposé, au terme de sa 2ème séance du 28 avril 1994, de reconnaître l'efficacité de l'hippothérapie pour le traitement des paralysies cérébrales, mais de ne pas la rémunérer à un tarif supérieur à celui appliqué pour la thérapie de Bobath. Depuis lors, la pratique administrative relative à l'art. 13 LAI admet la prise en charge de l'hippothérapie à titre de mesure médicale pour le traitement de paralysies cérébrales congénitales au sens du chiffre 390 de l'annexe
à l'OIC (Circulaire de l'OFAS concernant les mesures médicales de réadaptation de l'AI, ch. 390. 5). On peut donc admettre que le caractère scientifiquement reconnu de l'hippothérapie ne se limite pas à l'indication de la sclérose en plaques, mais couvre éventuellement d'autres atteintes du système nerveux.

Sans que l'on en connaisse exactement les motifs, ni l'ataxie de Friedreich, ni d'autres maladies hérédo-dégénératives du système nerveux - ayant apparemment pour conséquence des troubles moteurs similaires à ceux résultant d'une paralysie cérébrale congénitale (rapport du 11 janvier 2000 du docteur A.________, produit en procédure cantonale) -, n'ont été mentionnées lors des discussions de la Commission pour les questions de réadaptation dans l'assurance-invalidité.
On peut penser, comme le laisse entendre l'OFAS, que l'hippothérapie n'a pas été prise en considération, pour le traitement de telles affections, en raison de leur caractère dégénératif. Encore conviendrait-il, dans cette hypothèse, de déterminer si le traitement litigieux permettrait, d'après la science médicale, d'en freiner l'évolution et, si oui, dans quelle mesure. C'est à cette condition que le juge pourra déterminer si la prestation est simple et adéquate, au regard des effets que l'on peut en attendre d'après la science médicale. A cet égard, le seul fait qu'une mesure médicale ne supprime ou ne stabilise pas durablement les symptômes d'une maladie, mais en retarde uniquement l'aggravation ou en atténue temporairement les effets, ne permet d'exclure d'emblée ni son caractère scientifiquement reconnu, ni son caractère simple et adéquat.

c) A défaut de renseignement plus précis quant aux effets de l'hippothérapie sur l'évolution des symptômes de l'ataxie de Friedreich, les premiers juges ne pouvaient admettre la nécessité de ce traitement au sens de l'art. 13 LAI. Le procès-verbal produit par le recourant ne permet pas davantage de se prononcer par la négative sur cette question. Une expertise s'avère donc nécessaire, d'autant qu'elle permettra de prendre en considération l'évolution de la science médicale depuis la séance du 28 mai 1994 de la Commission pour les questions de réadaptation. Aussi la cause sera-t-elle retournée aux premiers juges pour qu'ils mettent en oeuvre cette mesure d'instruction et rendent un nouveau jugement.

3.- L'OFAS obtient l'annulation du jugement entrepris, la cause étant renvoyée à la juridiction cantonale. Aussi n'y a t-il pas lieu de lui mettre à charge les dépens de la partie adverse (art. 159 al. 1 OJ). Par ailleurs, la procédure porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances, de sorte qu'elle est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est admis, en ce sens que le jugement du 5 juillet 2001 du Tribunal administratif du canton de
Fribourg est annulé et la cause retournée à la juridiction

cantonale pour complément d'instruction au
sens des considérants et nouveau jugement.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, et à l'Office de l'assurance-

invalidité pour le canton de Fribourg.
Lucerne, le 4 juillet 2002

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 13 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG114).
²	Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
^a	fachärztlich diagnostiziert sind;
^b	die Gesundheit beeinträchtigen;
^c	einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
^d	eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
^e	mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
³	Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht.

SR 831.232.21 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV) GgV Art. 2 Beginn und Umfang des Anspruchs - 1 Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.
¹	Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt.
²	Wird die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind.
³	Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.

SR 831.20 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG) IVG Art. 12 Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Eingliederung - 1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.
¹	Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind.
²	Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Massnahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15-18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind.
³	Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 5 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:38
¹	Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:38
^a	Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;
^b	Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:
^b1	aktive und passive Bewegungstherapie,
^b2	manuelle Therapie,
^b3	detonisierende Physiotherapie,
^b4	Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),
^b5	medizinische Trainingstherapie,
^b6	lymphologische Physiotherapie,
^b7	Bewegungstherapie im Wasser,
^b8	Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21,
^b9	Herz-Kreislauf-Physiotherapie,
^c	Physikalische Massnahmen:
^c1	Wärme- und Kältetherapie,
^c2	Elektrotherapie,
^c3	Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht)
^c4	Ultraschall,
^c5	Hydrotherapie,
^c6	Muskel- und Bindegewebsmassage.41
^1bis	Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.42
^1ter	Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.43
²	Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.44
³	Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
⁴	Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.45
⁵	Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195946 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.47

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

GgV:	2
IVG:	12 13
KLV:	5
KVG:	33
OG:	134 159