I_462/01 - 2002-07-04 - Assurance-invalidité

[AZA 7]
I 462/01 Tn

IIe Chambre

MM. les juges Schön, Président, Ursprung et Frésard.
Greffier : M. Métral

Arrêt du 4 juillet 2002

dans la cause
Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne, recourant,

contre

1. S.________,

2. G.________,
intimées, toutes les deux représentées par leur mère, Z.________, elle-même représentée par Me Pierre Bauer, avocat, avenue Léopold-Robert 88, 2300 La Chaux-de-Fonds,

et
Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez

A.- S.________ et G.________ sont atteintes d'ataxie de Friedreich. Cette maladie génétique neuro-dégénérative entraîne notamment une perte progressive de la coordination motrice et de l'équilibre, pour laquelle les prénommées ont suivi une hippothérapie, en 1998. Elles en ont demandé la prise en charge par l'assurance-invalidité, ce que l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Fribourg (ci-après : l'office AI) a refusé, par deux décisions du 21 décembre 1999. Il a considéré qu'une telle mesure ne pouvait être allouée qu'en cas de paralysies cérébrales congénitales, à l'exclusion, notamment, de l'ataxie de Friedreich.

B.- Le 5 juillet 2001, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a admis le recours déposé contre ces décisions et renvoyé la cause à l'office AI pour qu'il prenne en charge l'hippothérapie suivie par les assurées.
Il a en particulier admis que les symptômes de l'ataxie de Friedreich étaient semblables à ceux des paralysies cérébrales, si bien qu'il convenait de traiter de la même manière les assurés souffrant de ces affections.

C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. A l'appui de son recours, il produit en particulier un extrait du procès-verbal de la 2ème séance du 28 avril 1994 de la Commission pour les questions de réadaptation médicale dans l'assurance-invalidité (ci-après : la Commission pour les questions de réadaptation). Les intimées concluent au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, au besoin après la mise en oeuvre d'une expertise médicale. L'office AI en propose l'admission.

Considérant en droit :

1.- Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1).
Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'Ordonnance du 9 décembre 1985 sur les infirmités congénitales (OIC), contenant, en annexe, une liste d'infirmités réputées congénitales au sens de l'art. 13 LAI. Cette liste comprend notamment les affections hérédo-dégénératives du système nerveux, telles que l'ataxie de Friedreich, dont souffrent les intimées (chiffre 383 de l'annexe à l'OIC).

2.- Les premiers juges ont admis que l'hippothérapie constituait une mesure nécessaire, au sens de l'art. 13 LAI, au traitement de l'ataxie de Friedreich, ce que le recourant conteste.

a) Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (ATF 123 V 58 consid. 2b/aa et les références).
Cette notion, valable dans le domaine de l'assurance-maladie sociale - sous l'empire de la LAMA et, pour l'essentiel, de la LAMal (cf. ATF 125 V 28 consid. 5a, 123 V 61 ss consid. 2c) -, s'applique également aux mesures médicales de l'assurance-invalidité. Il s'ensuit qu'un traitement n'étant pas à charge de l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut en principe pas davantage être alloué dans le cadre des art. 12 et 13 LAI (ATF 123 V 60 consid. 2b/cc et les références; voir également l'arrêt S. du 25 octobre 2001 [I 120/01] consid. 2a).

b) Aux termes de l'art. 5 al. 1 let. h ch. 7 OPAS (en relation avec les art. 33 al. 2 LAMal et 33 let. b OAMal), l'hippothérapie doit être prise en charge par l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie, pour les assurés souffrant de sclérose en plaques. A cet égard, on relèvera qu'avant l'entrée en vigueur de la LAMal et de l'OPAS, la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, sans nier le caractère scientifiquement reconnu de cette thérapie, recommandait aux caisses maladie d'en refuser la prise en charge, au motif qu'elle ne présentait pas d'avantage particulier par rapport à d'autres traitements moins onéreux (cf. RAMA 1984 p. 211, ainsi que JCMS 1988 p. 29 ss, p. 33). Pour sa part, la Commission pour les questions de réadaptation a proposé, au terme de sa 2ème séance du 28 avril 1994, de reconnaître l'efficacité de l'hippothérapie pour le traitement des paralysies cérébrales, mais de ne pas la rémunérer à un tarif supérieur à celui appliqué pour la thérapie de Bobath. Depuis lors, la pratique administrative relative à l'art. 13 LAI admet la prise en charge de l'hippothérapie à titre de mesure médicale pour le traitement de paralysies cérébrales congénitales au sens du chiffre 390 de l'annexe
à l'OIC (Circulaire de l'OFAS concernant les mesures médicales de réadaptation de l'AI, ch. 390. 5). On peut donc admettre que le caractère scientifiquement reconnu de l'hippothérapie ne se limite pas à l'indication de la sclérose en plaques, mais couvre éventuellement d'autres atteintes du système nerveux.

Sans que l'on en connaisse exactement les motifs, ni l'ataxie de Friedreich, ni d'autres maladies hérédo-dégénératives du système nerveux - ayant apparemment pour conséquence des troubles moteurs similaires à ceux résultant d'une paralysie cérébrale congénitale (rapport du 11 janvier 2000 du docteur A.________, produit en procédure cantonale) -, n'ont été mentionnées lors des discussions de la Commission pour les questions de réadaptation dans l'assurance-invalidité.
On peut penser, comme le laisse entendre l'OFAS, que l'hippothérapie n'a pas été prise en considération, pour le traitement de telles affections, en raison de leur caractère dégénératif. Encore conviendrait-il, dans cette hypothèse, de déterminer si le traitement litigieux permettrait, d'après la science médicale, d'en freiner l'évolution et, si oui, dans quelle mesure. C'est à cette condition que le juge pourra déterminer si la prestation est simple et adéquate, au regard des effets que l'on peut en attendre d'après la science médicale. A cet égard, le seul fait qu'une mesure médicale ne supprime ou ne stabilise pas durablement les symptômes d'une maladie, mais en retarde uniquement l'aggravation ou en atténue temporairement les effets, ne permet d'exclure d'emblée ni son caractère scientifiquement reconnu, ni son caractère simple et adéquat.

c) A défaut de renseignement plus précis quant aux effets de l'hippothérapie sur l'évolution des symptômes de l'ataxie de Friedreich, les premiers juges ne pouvaient admettre la nécessité de ce traitement au sens de l'art. 13 LAI. Le procès-verbal produit par le recourant ne permet pas davantage de se prononcer par la négative sur cette question. Une expertise s'avère donc nécessaire, d'autant qu'elle permettra de prendre en considération l'évolution de la science médicale depuis la séance du 28 mai 1994 de la Commission pour les questions de réadaptation. Aussi la cause sera-t-elle retournée aux premiers juges pour qu'ils mettent en oeuvre cette mesure d'instruction et rendent un nouveau jugement.

3.- L'OFAS obtient l'annulation du jugement entrepris, la cause étant renvoyée à la juridiction cantonale. Aussi n'y a t-il pas lieu de lui mettre à charge les dépens de la partie adverse (art. 159 al. 1 OJ). Par ailleurs, la procédure porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances, de sorte qu'elle est gratuite (art. 134 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est admis, en ce sens que le jugement du 5 juillet 2001 du Tribunal administratif du canton de
Fribourg est annulé et la cause retournée à la juridiction

cantonale pour complément d'instruction au
sens des considérants et nouveau jugement.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Fribourg, Cour des assurances sociales, et à l'Office de l'assurance-

invalidité pour le canton de Fribourg.
Lucerne, le 4 juillet 2002

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre :

Le Greffier :

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
¹	L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
²	L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans.
³	Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 5 - 1 L'assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l'art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l'art. 52 OAMal, lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:37
¹	L'assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l'art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l'art. 52 OAMal, lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:37
^a	mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques;
^b	mesures thérapeutiques, conseils et instruction:
^b1	kinésithérapie active et passive,
^b10	physiothérapie du plancher pelvien;
^b2	thérapie manuelle,
^b3	physiothérapie détonifiante,
^b4	physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),
^b5	thérapie médicale d'entraînement,
^b6	physiothérapie lymphologique,
^b7	kinésithérapie dans l'eau,
^b8	hippothérapie en cas de sclérose en plaques, d'infirmité motrice cérébrale et de trisomie 21,
^b9	physiothérapie cardio-vasculaire,
^c	mesures physiques:
^c1	thérapie du chaud et du froid,
^c2	électrothérapie,
^c3	luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),
^c4	ultrasons,
^c5	hydrothérapie,
^c6	massages musculaires et des tissus conjonctifs.40
^1bis	Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.41
^1ter	La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle est précédée d'un traitement physiothérapeutique individuel.42
²	L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.43
³	Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
⁴	Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.44
⁵	Pour les assurés qui ont droit jusqu'au jour où ils atteignent l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité45, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après cette date, conformément à l'al. 4.46

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.