9C_698/2016 - 2017-05-04 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 698/2016

Urteil vom 4. Mai 2017

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Romana Cancar,
Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst,
Monbijoustrasse 16, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid
des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Bern vom 7. September 2016.

Sachverhalt:

A.
A.________ ist freiberuflich tätiger Pflegefachmann für Psychiatrie. Seit Anfang Februar 2014 erbrachte er Pflegeleistungen für B.________. Im Rahmen der Neuevaluation im Juli 2014 ermittelte er zuhanden der SWICA Krankenversicherung AG, bei welcher sie obligatorisch krankenpflegeversichert war, für die Zeit vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 einen Pflegebedarf von insgesamt 48 Stunden (Massnahmen der Abklärung und Beratung: 45 Stunden, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung: 3 Stunden). Am 12. September 2014 erteilte der Krankenversicherer Kostengutsprache für 25 Stunden Spitexleistungen (Abklärung/Beratung: 2 Stunden, Untersuchung/Behandlung: 10 Stunden, Grundpflege: 13 Stunden).

B.
Am 4. Juni 2015 reichte A.________ beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen die SWICA Krankenversicherung AG ein. In seiner Stellungnahme vom 15. Oktober 2015 zur Klageantwort präzisierte und ergänzte er sein Rechtsbegehren u.a. dahingehend, dass der Krankenversicherer zu verurteilen sei, ihm für die Pflege von B.________ im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 30. September 2015 den Betrag von Fr. 4'342.45 zuzüglich Zins von 5 % seit mittlerem Verfall (10. April 2015) zu bezahlen. Mit Verfügung vom 1. März 2016 registrierte der Instruktionsrichter eine zweite Klage, soweit die Zeit vom 6. Februar bis 30. September 2015 betreffend, und vereinigte gleichzeitig die beiden Verfahren. Mit Entscheid vom 7. September 2016 wies das Schiedsgericht die Klagen ab, soweit darauf einzutreten war (Dispositiv-Ziffer 1); es verpflichtete die Beklagte, dem Kläger für die in der Zeit vom 6. August 2014 bis 31. Januar 2015 zu Gunsten von B.________ erbrachten Pflegeleistungen einen Betrag von Fr. 1'443.60 zu überweisen (Dispositiv-Ziffer 2).

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der schiedsgerichtliche Entscheid vom 7. September 2016 sei aufzuheben und die SWICA Krankenversicherung AG sei zu verurteilen, die von ihm im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. August 2015 erbrachten Pflegeleistungen gemäss der von ihm gemachten Zuordnung von einzelnen Massnahmen zu vergüten; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die SWICA Krankenversicherung AG ersucht um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
A.________ hat Bemerkungen zu den Ausführungen des Krankenversicherers gemacht.

Erwägungen:

1.
Der schiedsgerichtliche Entscheid ist in Bezug auf die Zeit vom 6. August 2015 bis 30. September 2015 nicht angefochten und insoweit in Rechtskraft erwachsen.

2.
Das Schiedsgericht hat die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldete Vergütung der vom Beschwerdeführer als freiberuflich tätiger Pflegefachmann für Psychiatrie nach Art. 49 KVV und Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV (i.V.m. Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG) im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 erbrachten Pflegeleistungen entsprechend der Kostengutsprache vom 12. September 2014 festgesetzt. Danach sind von den insgesamt 25 Stunden zwei Stunden Massnahmen der Aufklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), zehn Stunden Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) sowie dreizehn Stunden Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). Die entsprechenden Beiträge an die Kosten der Leistungen pro Stunde betragen 79.80 Franken, 65.40 Franken und 54.60 Franken (Art. 7a Abs. 1 lit. a -c KLV).

3.
Der Beschwerdeführer will sämtliche in Rechnung gestellten Leistungen als Massnahmen der Aufklärung, Beratung und Koordination zum höchsten Tarif vergütet haben (Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV). Er wirft dem Schiedsgericht u.a. vor, Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV zu Lasten von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV zu weit ausgelegt zu haben.

3.1. Nach Art. 7 KLV gelten als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) erbracht werden (Abs. 1 lit. a). Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind (Abs. 2) Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, u.a. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (lit. a Ziff. 2); Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, u.a. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, und Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (lit. b Ziff. 13 und 14); Massnahmen der Grundpflege, u.a. Massnahmen zur
Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (lit. c Ziff. 2).

3.2. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV wurden auf den 1. Januar 2007 in die Verordnung eingefügt. Auf denselben Zeitpunkt wurde Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV durch den Zusatz "insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen" ergänzt und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV wurde weiter gefasst (vgl. AS 2006 5769). Anstoss zu diesen Änderungen war namentlich BGE 131 V 178, welcher sich zur Vergütung von Leistungen der spitalexternen Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung äusserte. Dabei führte das damalige Eidg. Versicherungsgericht u.a. aus, nach dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV müssten die Massnahmen der Beratung auf die Durchführung der Krankenpflege gerichtet sein. Dabei sei bei psychisch Erkrankten den besonderen Anforderungen an die Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen Rechnung zu tragen. Im Einzelfall könne etwa die Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen, die Unterstützung in Krisensituationen oder die Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein. Die Massnahmen dürften indessen nicht therapeutischen Charakter aufweisen, sondern hätten sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch erkrankten Person zu
beschränken (E. 2.2.1). Weiter führte das Eidg. Versicherungsgericht aus, bei psychisch Erkrankten bliebe für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum, weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden dürften und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild sowie stützende Gespräche in Krisensituationen - soweit keine ärztliche Intervention erforderlich sei - unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren seien (E. 2.2.2). Schliesslich zählten zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV Massnahmen der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen, welche krankheitsbedingt in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen beeinträchtigt seien (E. 2.2.3).
Abschliessend hielt das Eidg. Versicherungsgericht in E. 2.3 Folgendes fest: "Nicht zu übersehen ist, dass sich gewisse Massnahmen (beispielsweise Überwachung und Unterstützung im Alltag sowie in Krisensituationen) im Einzelfall sowohl unter lit. a (Beratung) als auch unter lit. c (Grundpflege) von Art. 7 Abs. 2 KLV subsumieren lassen und eine klare Abgrenzung der Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gemäss lit. c Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung von den nicht zu den Pflichtleistungen gehörenden Massnahmen der Hilfe im Haushalt und der sozialen Betreuung mit Schwierigkeiten verbunden ist. Im Hinblick auf eine rechtsgleiche Praxis wäre es (...) zu begrüssen, wenn der Verordnungsgeber (...) die unter dem Titel der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege als Pflichtleistungen zu vergütenden Massnahmen und den Leistungsbereich nach lit. a und b der Bestimmung bei psychisch Erkrankten näher umschreiben würde. Denn es ist offensichtlich, dass der geltende Wortlaut von Art. 7 KLV, welcher einseitig von den somatischen Erkrankungen ausgeht, nicht zu befriedigen vermag."

3.3. Der Verordnungsgeber hat somit von den in BGE 131 V 178 E. 2.2.1 S. 184 beispielhaft aufgezählten Leistungen (Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen, Unterstützung in Krisensituationen, Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen), welche das Eidg. Versicherungsgericht nach damaligem Recht unter Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV subsumierte, die zwei Erstgenannten den Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zugeordnet. Dies stellt aufgrund der tarifmässig unterschiedlichen Behandlung nach Art. 7a Abs. 1 lit. a und b KLV eine Verschlechterung aus der Sicht der Leistungserbringer dar, was indessen nicht heisst, dass die nunmehr geltende Verordnungsregelung gesetzes- oder verfassungswidrig wäre (vgl. zur Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts bei [unselbständigen] Verordnungen des Bundesrates, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen BGE 136 I 197 E. 4.2 S. 201 und BGE 136 V 24 E. 7.1 S. 30). Soweit der Beschwerdeführer in Bezug auf die Palette der möglichen Pflegeleistungen eine Ungleichbehandlung von psychisch Kranken gegenüber somatisch Kranken rügen will, genügen seine Vorbringen den diesbezüglich geltenden qualifizierten Anforderungen an die Begründung der
Verletzung von Grundrechten nach Art. 106 Abs. 2 BGG nicht. Aufgrund des Vorstehenden ist nicht von Bedeutung, und es kann daher offenbleiben, ob das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 131 V 178 E. 2.3 S. 187 den Verordnungsgeber im dargelegten Sinne zur Konkretisierung "zu Lasten von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV" aufgerufen hatte, wie das Schiedsgericht festhält.

3.4.

3.4.1. Das Positionspapier des Vereins Ambulante Psychiatrische Pflege (VAAP) zu Art. 7 KLV, auf welches sich der Beschwerdeführer beruft, stellt einen Parteistandpunkt dar, dessen Begründetheit im Einzelfall im Lichte der gesetzlichen Regelung zu beurteilen ist. Danach sollen alle in der Bedarfsmeldung vom 22./29. Juli 2014 aufgeführten Leistungen (namentlich auch die psychoedukativen Massnahmen für Patienten und/oder Angehörige, das frühzeitige Erkennen und Benennen von Krisen und deren Konsequenzen sowie die Massnahmenplanung, das Erkennen und Benennen von unwirksamen Verhaltensmustern und die Beratung betreffend deren Konsequenzen) unter Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 (Abklärung des Pflegebedarfs und der Planung der notwendigen Massnahmen) oder Ziff. 2 (Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen) KLV fallen. Die Beschwerdegegnerin bestreitet diese Zuordnung. Dabei verweist sie auf das Abklärungsinstrument "RAI Homecare Schweiz", das mit dem Zusatzmodul "Mental Health" zusammen eine einheitliche und standardisierte Erfassung des ambulanten spitalexternen Pflegebedarfs psychisch beeinträchtigter Personen erlaubt (vgl. Urteil 9C 176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.2 und 6.2.3.2).

3.4.2. Gemäss Schiedsgericht sind die vom Beschwerdeführer konkret erbrachten Leistungen nicht unwesentlich als pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Sinne Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV zu verstehen. Zur Begründung verweist es auf die Ausführungen zu der am 18. Dezember 2014 evaluierten Pflegeplanung zur Pflegediagnose vom 10. März 2014. Im Übrigen gewinne sich aus der Pflegedokumentation der Eindruck, dass er in der fraglichen Zeit Aufgaben wahrgenommen habe, die eigentlich der Psychiater bzw. ein Psychotherapeut hätte übernehmen müssen und entsprechend nicht unter dem Titel Psychiatrie-Spitex abrechenbar seien. Der Beschwerdeführer bestreitet diese Sichtweise damit, im Gegensatz zur somatischen Pflege bestehe seine Arbeit nicht darin, eine "Therapie nach Rezept" durchzuführen, sondern in einem beratenden Gespräch mit der Patientin. Sodann begründe die Vorinstanz nicht, weshalb sie den Eindruck habe, es handle sich um therapeutische Massnahmen. Auf diese Kontroverse braucht nicht weiter eingegangen zu werden.

3.4.3. Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art. 7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188).
Wie der Beschwerdeführer vorbringt, steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen kommt bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Arzt, der die Massnahmen anordnet, um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C 365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C 597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.1). Entgegen seiner Auffassung lässt sich aus diesen beiden Entscheiden nicht ableiten, dass bei psychisch Erkrankten die Anordnung von Massnahmen der ambulanten Krankenpflege nicht zwingend durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen muss. In beiden Fällen standen Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zur Diskussion. Nichts anderes ergibt sich aus dem in der Beschwerde ebenfalls erwähnten Urteil K 97/03 vom 18. März 2005 E. 4.1, in: RKUV 2005 Nr. KV 328 S. 186, wo das Eidg. Versicherungsgericht Folgendes
festgehalten hat: "So wenig wie ärztliche Psychotherapie nur von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt werden kann (Art. 2 Abs. 1 KLV), bedarf es für die psychiatrische und psychogeriatrische Grund pflege einer fachärztlichen Anordnung". Von einer Diskriminierung der psychisch Kranken gegenüber den somatisch Kranken kann nicht gesprochen werden.
Nach für das Bundesgericht verbindlicher Feststellung des Schiedsgerichts (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) ist vorliegend weder aus fachärztlicher noch aus hausärztlicher Sicht eine hinreichende Prüfung und Darlegung der Situation vorhanden. In den Unterlagen der Parteien fehlt eine nachvollziehbare aktuelle psychiatrische Statuserhebung und Diagnosestellung. Auch mit den gerichtlichen Beweismassnahmen konnte eine solche nicht erhoben werden. Somit fehlte es schon an einer überprüfbaren zuverlässigen Grundlage für die Anordnung von Massnahmen der ambulanten Krankenpflege. Auf eine solche kann auch deshalb nicht verzichtet werden, weil die Zuordnung von psychiatrischen Pflegeleistungen in der Praxis schwieriger ist als bei der somatischen Pflege, wie auch der Beschwerdeführer einräumt. Vorliegend kommt dazu, dass sämtliche erbrachten Leistungen Massnahmen der Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV sein sollen, was nicht dem Regelfall entsprechen dürfte und umso mehr nach einer genügenden fachärztlichen Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) ruft. Im Übrigen kann unter den gegebenen Umständen nicht von Bedeutung sein, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend macht, "durch die ärztliche
Anordnung zur Erbringung der verordneten Pflegeleistungen verpflichtet" gewesen war.
Nach dem Gesagten kann dem Schiedsgericht weder eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes vorgeworfen noch die Zuordnung der in Rechnung gestellten Leistungen zu den einzelnen Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a -c KLV als bundesrechtswidrig bezeichnet werden. Die Beschwerde ist unbegründet.

4.
Ausgangsgemäss wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 134 II 117; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 91/00 vom 10. Mai 2001 E. 7, in: RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. Mai 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - 1 Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
¹	Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan185 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.
²	Les limitations cantonales du nombre d'infirmiers admis (art. 55b LAMal) sont réservées.186

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
^a	infirmiers (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:60
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69
⁴	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99
¹	...99
²	Les fournisseurs de prestations sont:100
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^dbis	les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 38 Médecins et autres fournisseurs de prestations: surveillance - 1 Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n.
¹	Chaque canton désigne une autorité chargée de surveiller les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n.
²	L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires au respect des conditions visées aux art. 36a et 37. En cas de non-respect des conditions, elle peut prendre les mesures suivantes:
^a	un avertissement;
^b	une amende de 20 000 francs au plus;
^c	le retrait de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité pendant un an au plus (retrait temporaire);
^d	le retrait définitif de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins pour tout ou partie du champ d'activité.
³	Les assureurs peuvent demander à l'autorité de surveillance le retrait de l'autorisation dans des cas dûment justifiés. L'autorité de surveillance prend les mesures nécessaires.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
^a	infirmiers (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:60
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69
⁴	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7^a Montants - 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
¹	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
^b	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
^c	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.72
²	Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
³	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
^b	de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
^c	de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
^d	de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
^e	de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
^f	de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
^g	de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
^h	de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
ⁱ	de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
^j	de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
^k	de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
^l	plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.73
⁴	Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 14 Préparation à l'accouchement - L'assurance prend en charge une contribution de 150 francs:
^a	pour un cours individuel ou collectif de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme ou par une organisation de sages-femmes, ou
^b	pour un entretien de conseil avec une sage-femme ou avec une organisation de sages-femmes en vue de la naissance, de la planification et de l'organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l'allaitement.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 8 Supplément de prime en cas d'affiliation tardive - 1 Le supplément de prime prévu à l'art. 5, al. 2, de la loi est prélevé sur une durée équivalant au double de la durée du retard d'affiliation, mais au maximum de cinq ans.62 Il se situe entre 30 et 50 % de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la situation financière de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30 %, en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard.
¹	Le supplément de prime prévu à l'art. 5, al. 2, de la loi est prélevé sur une durée équivalant au double de la durée du retard d'affiliation, mais au maximum de cinq ans.62 Il se situe entre 30 et 50 % de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la situation financière de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30 %, en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard.
²	Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l'autorité compétente d'aide sociale.
³	Si l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur doit indiquer au nouvel assureur, dans le cadre de la communication visée à l'art. 7, al. 5, de la loi, l'existence d'un supplément de prime. Lorsqu'un premier supplément est fixé, les assureurs ultérieurs sont tenus de l'encaisser.63

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 106 Application du droit - 1 Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
¹	Le Tribunal fédéral applique le droit d'office.
²	Il n'examine la violation de droits fondamentaux ainsi que celle de dispositions de droit cantonal et intercantonal que si ce grief a été invoqué et motivé par le recourant.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
¹	Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
²	La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
^a	neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, let. b;
^b	deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal.
³	L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.
⁴	Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 2 Principe - 1 L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.
¹	L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.
²	On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:
^a	concerne des maladies psychiques et psychosomatiques;
^b	vise un objectif thérapeutique défini;
^c	repose essentiellement sur la communication verbale, mais n'exclut pas les traitements médicamenteux de soutien;
^d	se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
^e	comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie;
^f	se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées;
^g	peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.