9C_408/2009 - 2009-09-03 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 408/2009

Urteil vom 3. September 2009
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Seiler, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiber Schmutz.

Parteien
SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,

gegen

Kanton Zug, Medizinalamt, Kantonsärztlicher Dienst, Gartenstrasse 3, 6300 Zug,
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung, Prozessvoraussetzung, Krankenpflege (Ausserkantonale Behandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug vom 16. April 2009.

Sachverhalt:

A.
E.________ wohnt im Kanton Zug und ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend auch: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert und freiwillig spitalzusatzversichert mit einer Deckung "allgemeine Abteilung ganze Schweiz". Gegen Ende ihrer Schwangerschaft verbrachte sie die Neujahrstage 2008 ferienhalber ausserkantonal in der Gemeinde X.________. Ungefähr zehn Tage vor dem errechneten Geburtstermin kam es in der Nacht zum 2. Januar 2008 zum vorzeitigen Blasensprung, worauf sich die Versicherte ins Spital X._______ begab und dort um 14.17 Uhr das Kind gebar. Das Spital ersuchte den Kantonsärztlichen Dienst des Medizinalamtes des Kantons Zug um Kostengutsprache für eine ausserkantonale Notfallbehandlung, was dieser ablehnte. Die SWICA übernahm zunächst die gesamten Kosten und forderte den Kanton auf, ihr den gesetzlich vorgesehenen Anteil zu vergüten. Mit Verfügung vom 10. April 2008 und Einspracheentscheid vom 8. Januar 2009 lehnte der Kantonsärztliche Dienst die Beteiligung des Kantons an den Kosten der ausserkantonalen Spitalbehandlung ab.

B.
Die von der SWICA dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Zug mit Entscheid vom 16. April 2009 ab.

C.
Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten; sie beantragt Aufhebung des kantonalen Entscheides und Verpflichtung des Kantons Zug (zit.) zur Bezahlung der Differenzkosten für die Geburt im Spital X.________ als Notfall.

Vorinstanz und Medizinalamt des Kantons Zug schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Am Verfahren ist nicht der von der Vorinstanz im Rubrum als Beschwerde führende Partei bezeichnete Verein SWICA Gesundheitsorganisation beteiligt, sondern die Adressatin der Verfügung und unterlegene Einsprecherin SWICA Krankenversicherung AG, eine in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft organisierte Krankenversicherung mit Sitz und Domizil in Winterthur. Sie bezweckt gemäss Eintrag im Handelsregister "als Krankenkasse den Betrieb der sozialen Krankenversicherung (...) und weiter den Betrieb einer Kranken- und Unfallversicherung mit den Versicherungszweigen Unfall und Krankheit (Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG])". Der Verein SWICA Gesundheitsorganisation (mit gleichem Sitz und Domizil) verfolgt einen anderen Zweck im Umfeld der Kranken- und Unfallversicherung, welchen er insbesondere "durch das Halten der Aktien der SWICA Krankenversicherung und anderer Krankenkassen gemäss Art. 12

KVG" wahrnimmt.

1.2 Der Umstand der fehlerhaften Parteibezeichnung ist bisher nicht thematisiert worden: Die SWICA Krankenversicherung AG hat den kantonalen Entscheid aus rein materiellen Gründen angefochten. Da das Verwaltungsgericht effektiv das streitige Rechtsverhältnis zwischen diesem Krankenversicherer und dem Kantonsärztlichen Dienst beurteilt hat und dies ganz offensichtlich auch beabsichtigte, schadet die im vorinstanzlichen Verfahren fehlerhafte Parteibezeichnung nicht.

2.
2.1 Nach Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Mutterschaft neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1), die neben anderem die Entbindung in einem Spital sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (Abs. 2 lit. b) und die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (Abs. 2 lit. c), umfasst.

2.2 Die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Vorliegend ist die Norm noch anwendbar in der Formulierung vor Inkrafttreten der Neufassung gemäss Ziff. I des Bundesgesetzes vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) auf den 1. Januar 2009 (AS 2008 2049 2057; BBl 2004 5551): Danach können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer muss die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 dritter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2). Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden (Abs. 2 lit. b). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder
öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht: BGE 130 V 218, 123 V 290 und 310).

3.
3.1 Partei im Streit um die Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG (Hinweis auf geändertes Recht in E. 2.2) sind neben dem Wohnkanton als Pflichtigem in erster Linie die Versicherten als Schuldner der Vergütung der vom Spital erbrachten Leistungen. Parteistellung kommt auch dem Versicherer zu, wenn dieser gemäss Tarifvertrag oder anderweitiger Vereinbarung mit dem Spital die gesamte Vergütung schuldet oder dem Spital die Rechnung bezahlt hat (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 727 Rz. 973 [mit Hinweisen zur Beschwerdelegitimation von Zusatzversicherern und Verweis in Fn. 1512 auf die Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts RKUV 2006 Nr. KV 369 S. 232 [K 81/05]; BGE 130 V 215 E. 2.3 S. 219; SVR 2005 KV Nr. 29 S. 103 [K 39/04]; siehe neu auch Art. 42 Abs. 2 KVG in der Fassung gemäss Ziff. I des Bundesgesetzes vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung], in Kraft seit 1. Januar 2009 [AS 2008 2049 2057; BBl 2004 5551]).

3.2 Die SWICA Krankenversicherung AG ist Grund- und Zusatzversicherer der am vorliegenden Verfahren nicht beteiligten E.________. Sie begründet ihre Beschwerdelegitimation mit der Tatsache, dass sie, falls der Kanton seinen Kostenbeitrag nicht leistet, aus der Zusatzversicherung für eine Leistung aufzukommen hätte, welche grundsätzlich vom Kanton zu übernehmen ist. Der Abschluss einer Zusatzversicherung für die Behandlung in der ganzen Schweiz dürfe nicht dazu führen, dass die Kantonsärzte die medizinische Indikation bei der ausserkantonalen Hospitalisierung extensiv ablehnten. Trotz einer solchen müsse der Kanton sich an den Kosten, die durch eine notfallmässige Spitalbehandlung entstanden sind, im gesetzlichen Rahmen beteiligen. Indem sie als Versicherer die erwähnten Kosten übernommen habe, sei sie in die Rechte der versicherten Person eingetreten.

3.3 Auch wenn hier die gleiche juristische Person Grund- und Zusatzversicherer ist, kann sich der Streit nur um Ansprüche im Bereich der Grundversicherung drehen. Die SWICA kann nur als Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Partei im vorliegenden Verfahren in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vor der II. sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts sein. Fragen zur Leistungspflicht aus der Zusatzversicherung sind in diesem Rahmen nicht zu erörtern. Die SWICA hat im Sinne einer Vorleistung (Art. 22 Abs. 2 lit. b und 70 f. ATSG) offenbar zunächst die gesamten in Rechnung gestellten Kosten übernommen und sich damit faktisch den Ausgleichsanspruch gegenüber dem Kanton von der Versicherten abtreten lassen (vgl. dazu E. 3.1 erster Satz), was ihr als Sozialversicherer allenfalls den Anspruch auf Nachzahlung verschafft.

4.
Umstritten ist, ob der Wohnkanton sich an den Kosten der ausserkantonalen Spitalgeburt zu beteiligen hat. Nach der Rechtsprechung (BGE 133 V 123 E. 3.2 S. 125 f.) hat die Revision des Krankenversicherungsrechts an der altrechtlichen Konzeption der grundsätzlich freien Wahl des Spitals bei allenfalls masslich beschränkter Versicherungsdeckung nichts geändert. Neu ist im Wesentlichen einzig, dass der ganze Wohnkanton als räumlicher Bereich mit voller Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gilt und dieser unter Umständen die Kosten einer ausserkantonalen stationären Behandlung mitzutragen hat (oben E. 2.2). Die Neuerungen bieten indessen nicht Anlass, den Begriff der medizinischen Gründe grundsätzlich anders zu interpretieren als im Rahmen des früheren Art. 19bis Abs. 5 KUVG. Daran ändert die Zielsetzung des Art. 41 Abs. 3 KVG (Lastenausgleich zwischen Kantonen mit unterschiedlichen Spitalversorgungsgraden sowie verstärkte Koordination zwischen den Kantonen im Bereich der Spitalplanung [BGE 123 V 290 E. 3b/aa-cc S. 297 f., siehe auch Urteil 9C 548/2008 vom 27. April 2009, E. 3]) nichts.

5.
Da die erforderlichen medizinischen Leistungen im Wohnkanton angeboten werden, stellt sich hier nur die Frage nach dem Vorliegen medizinischer Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG (Notfall). Nach Aussage des Dr. med. T.________, Spezialarzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, X.________, (Bericht vom 21. Januar 2008) hat hier ein solcher vorgelegen. Die Versicherte hat sich vor den Winterferien am Wohnort durch ihre Frauenärztin untersuchen und sich das Einverständnis zur Abreise geben lassen. Der unreife Vaginalbefund habe zumindest nicht auf eine unmittelbar bevorstehende Geburt hingewiesen. In der 38 4/7 Schwangerschaftswoche trat sie am 2. Januar 2008 frühmorgens um 5.40 Uhr in X.________ mit vorzeitigem Blasensprung und unregelmässigen Kontraktionen bei Abgang von reichlich Fruchtwasser ins Spital ein, wo das Kind um 14.17 Uhr zur Welt kam. Aus ärztlicher Sicht habe der Patientin die Verlegung zur Geburt in den Wohnkanton nicht zugemutet werden können. Zudem könne bei Zweitgebärenden grundsätzlich auch eine rasche Eröffnung des Muttermundes nicht ausgeschlossen werden. Die Durchführung einer Tokolyse (Wehenhemmung) zur Zurückverlegung der Patientin aus versicherungstechnischen Gründen in den Wohnkanton sei keine
Indikation für diese Behandlung. Auch wenn es sich um eine Termingeburt gehandelt habe, könne eine Schwangere grundsätzlich während der gesamten Schwangerschaft mit einer Geburt rechnen.

6.
Kanton und Vorinstanz wenden gegen die Kostenbeteiligung des Kantons ein, die Schwangere habe durch die Abreise in die Ferien die ausserkantonale Geburt in Kauf genommen, wenn nicht sogar provoziert oder gesucht, weshalb kein "echter" Notfall vorliege (E. 7.2 des angefochtenen Entscheides). Die Vorinstanz erwägt sodann:
"(E. 7.3) Selbst wenn von einem echten Notfall im Sinne des Gesetzes auszugehen wäre, wäre eine Differenzzahlungspflicht des Kantons Zug im Lichte der höchstrichterlichen Praxis nicht zu bejahen. (...) Es ist nämlich zu beachten, dass auch ein Notfalleingriff als Folge eines medizinisch nicht indizierten ausserkantonalen Untersuchs die Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons nicht auslöst, nimmt ein Versicherter, der sich freiwillig in ausserkantonale medizinische Behandlung begibt, doch implizit auch die damit verbundenen Risiken für Komplikationen und für allfällig sofort notwendige Hilfeleistungen in Kauf. Hinsichtlich Geburtshilfe hielt das Bundesgericht sinngemäss fest, wer sich in zeitlicher Nähe zum Geburtstermin oder im Zeitraum, in welchem auch eine Frühgeburt wahrscheinlicher werde, ausser Landes befinde, müsse sich des Kostenrisikos einer Auslandgeburt bewusst sein und die entsprechenden Zusatzkosten selber bezahlen. Obgleich der genannte Entscheid im Zusammenhang mit einer Geburt im Ausland (Art. 36 KVV) getroffen wurde, ist mit dem kantonalen Medizinalamt und der Vereinigung der Kantonsärzte davon auszugehen, dass sich die vom Bundesgericht hiermit statuierte Regelung auch auf interkantonale Fälle im
Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG übertragen lässt. Somit muss sich eine Hochschwangere in zeitlicher Nähe zum Geburtstermin bzw. im Zeitraum, in welchem wie vorliegend sogar eine Termingeburt absehbar ist, für den Fall eines ausserkantonalen Aufenthalts des entsprechenden Kostenrisikos bewusst sein und eine entsprechende geburtsbedingte Hospitalisation vermag die Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons nicht zu begründen. Dies gilt auf jeden Fall bei einem ausserkantonalen Ferienaufenthalt in unmittelbar zeitlicher Nähe zum Geburtstermin. Andernfalls könnte sich eine Hochschwangere wirklich durch ausserkantonale gynäkologische Kontrollen bzw. durch den ausserkantonalen Aufenthalt in einem Zeitpunkt, da die Geburt absehbar wird, in Umgehung von Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG die freie Spitalwahl erwirken, was dem Telos der zitierten Bestimmungen völlig zuwiderliefe und die Spitalplanung klar untergraben würde. Jedenfalls kann es nicht angehen, das versicherbare finanzielle Risiko der freien Spitalwahl - über den Umweg eines selbst herbeigeführten "Notfalls" - einfach prämienfrei dem Steuerzahler zu überbinden. Die zitierte Regelung stellt denn auch keine Diskriminierung von Schwangeren dar. Im Gegenteil bedeutete anders zu
entscheiden bzw. Hochschwangeren die freie Spitalwahl zu gewähren eine ungerechtfertigte Bevorzugung hochschwangerer Frauen gegenüber Versicherten mit medizinischen Problemen, die eine stationäre Behandlung verlangen."

7.
Eine solche Würdigung der Sach- und Rechtslage weckt im Lichte der ständigen Rechtsprechung zur verfassungskonformen Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Normen (zuletzt BGE 9C 463/2008 vom 30. April 2009, veröffentlicht in SVR 2009 IV Nr. 41 S. 119) erhebliche Bedenken. Weitere Erörterungen hiezu erübrigen sich indes aus den nachstehenden Gründen.

8.
Wie die Vorinstanz an sich zutreffend darlegt, sagen Gesetz und Verordnung nicht, was unter einem Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG zu verstehen ist. Nach der Rechtsprechung (Ur- teil K 81/05 vom 13. April 2006, E. 5 mit Hinweisen) ist dieser Tatbestand im stationären Fall gegeben, wenn medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich oder nicht angemessen ist (RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475 [K 128/01]; EUGSTER, a.a.O., S. 724 Rz. 964). Diese Umschreibung differenziert nicht danach, unter welchen Umständen die Notfallsituation eintritt resp. worauf der notfallmässig behandlungsbedürftige Gesundheitsschaden zurückzuführen ist. Ebenfalls kommt es für die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nicht auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung an. Die Art und Weise der Entstehung des Gesundheitsschadens ist lediglich für die Abgrenzung der Zuständigkeit der Krankenversicherung gegenüber der Unfallversicherung und allenfalls der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung von Bedeutung (RKUV 1999 Nr. KV 91 S. 459 E. 2a und b, 1997 Nr. 987 S. 289). Soweit die Vorinstanz einen Notfall
verneint, verletzt sie diese Grundsätze und verkennt sie den Bericht des Dr. med. T.________ vom 21. Januar 2008 in qualifizierter Weise (Art. 105 Abs. 2 BGG), kann doch diesem Schreiben nichts anderes entnommen werden, als dass wegen der aufgetretenen Komplikationen Geburtshilfe vor Ort in spitalmässigem Rahmen ohne Verzug medizinisch geboten war.

9.
Dass hier die medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich war, spricht somit für die Beteiligung des Kantons Zug an den Kosten der stationären Geburt in X.________, selbst wenn es sich hier um einen Ferienaufenthalt gehandelt hat und der prognostizierte Geburtszeitpunkt nur noch (aber immerhin) 10 Tage später angesetzt war.

Entgegen der vorinstanzlichen Auffassung ist ein Notfall bei einer ausserkantonalen Spitalgeburt gegeben, wenn im konkreten Fall erstellt ist, dass die Schwangere sich nicht dazu oder zu einer mit der Schwangerschaft in Verbindung stehenden Behandlung dorthin begeben hat und während ihres ausserkantonalen Aufenthaltes in der Weise vom einsetzenden Geburtsvorgang überrascht wird, dass ein Rücktransport medizinisch unverantwortlich wäre. Denkbar sind Ausnahmefälle, in denen eine rechtzeitige Rückkehr noch möglich und zumutbar wäre, die Schwangere aber bewusst entscheidet, von der Heimreise abzusehen. Falls die Absicht zum Verbleiben am Aufenthaltsort sich jedoch erst entwickelt, wenn die Rückkehr gar keine Alternative mehr bildet, liegt ein Notfall vor. Dass die Versicherte allenfalls den Eintritt einer ausserkantonalen Geburt in Kauf nehmen wollte, wovon nach der allgemeinen Lebenserfahrung nicht auszugehen ist, kann im Prinzip schon deshalb nicht ausschlaggebend sein, weil nach der unwidersprochenen Aussage des Gynäkologen in X.________ eine Schwangere auch bei einer Termingeburt grundsätzlich während der gesamten verbleibenden Schwangerschaft mit einer Geburt rechnen muss. Von einem selbst herbeigeführten Notfall kann schon
deswegen nicht die Rede sein, weil sich die Versicherte vor dem Aufenthalt in X.________ einer gynäkologischen Untersuchung unterzog, deren Befunde nicht auf eine unmittelbar bevorstehende Geburt hinwiesen.

10.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird der unterliegende Beschwerdegegner kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Obsiegende Behörden und mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisationen haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG). Zu den mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen gehören auch die Krankenversicherer.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug, Sozialversicherungsrechtliche Kammer, vom 16. April 2009 und der Einspracheentscheid des Medizinalamtes Zug, Kantonsärztlicher Dienst, vom 8. Januar 2009 werden aufgehoben.

2.
Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin gegenüber dem Beschwerdegegner Anspruch auf Nachzahlung der aus Anlass der Niederkunft der Versicherten E.________ dem ausserkantonalen Spital gegenüber erbrachten Vorleistung hat.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Sozialversicherungsrechtliche Kammer, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 3. September 2009

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Schmutz

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
^b	l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme;
^c	les conseils nécessaires en cas d'allaitement;
^d	les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117.
^1bis	Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.120
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.140
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.141 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.142 143
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.144
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.145
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.146

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 22 Garantie des prestations - 1 Le droit aux prestations est incessible; il ne peut être donné en gage. Toute cession ou mise en gage est nulle.
¹	Le droit aux prestations est incessible; il ne peut être donné en gage. Toute cession ou mise en gage est nulle.
²	Les prestations accordées rétroactivement par l'assureur social peuvent en revanche être cédées:
^a	à l'employeur ou à une institution d'aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances;
^b	à l'assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations22.

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 70 Prise en charge provisoire des prestations - 1 L'ayant droit peut demander la prise en charge provisoire de son cas lorsqu'un événement assuré lui donne droit à des prestations d'une assurance sociale mais qu'il y a doute sur le débiteur de ces prestations.
¹	L'ayant droit peut demander la prise en charge provisoire de son cas lorsqu'un événement assuré lui donne droit à des prestations d'une assurance sociale mais qu'il y a doute sur le débiteur de ces prestations.
²	Sont tenues de prendre provisoirement le cas à leur charge:
^a	l'assurance-maladie, pour les prestations en nature et les indemnités journalières dont la prise en charge par l'assurance-maladie, l'assurance-accidents, l'assurance militaire ou l'AI est contestée;
^b	l'assurance-chômage, pour les prestations dont la prise en charge par l'assurance-chômage, l'assurance-maladie, l'assurance-accidents, l'assurance militaire ou l'AI est contestée;
^c	l'assurance-accidents, pour les prestations dont la prise en charge par l'assurance-accidents ou l'assurance militaire est contestée;
^d	la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la LPP56, pour les rentes dont la prise en charge par l'assurance-accidents ou l'assurance militaire ou par la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la LPP est contestée.
³	L'ayant droit adresse sa demande aux institutions d'assurances sociales entrant en ligne de compte.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
¹	Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.
²	L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
³	L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.
⁴	Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg
⁵	Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.136

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.