9C_233/2008 - 2008-06-03 - Assurance-maladie

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 233/2008

Urteil vom 3. Juni 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Parteien
P.________, Beschwerdeführer,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG,
Lagerstrasse 107, 8004 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 31. Januar 2008.

Sachverhalt:

A.
P.________, geboren 1950, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG, Zürich (im Folgenden: Sanitas), krankenversichert (ab 1. November 2005 für das gesetzliche Minimum, bis dahin bei der Sanitas Privatversicherungen AG auch im Bereich der Zusatzversicherung). Wegen ausstehender Kostenbeteiligungen und Prämien für die Zeit von November 2004 bis Juni 2007 betrieb die Sanitas P.________ (Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes vom 6. Juli 2007, Betreibungs-Nr. ...) für den Betrag von Fr. 2'959.30 nebst Zins in Höhe von Fr. 169.20 und Kosten für den Zahlungsbefehl von Fr. 70.-. P.________ erhob Rechtsvorschlag. Die Sanitas verpflichtete ihn daraufhin mit Verfügung vom 12. Juli 2007 unter gleichzeitiger Beseitigung des Rechtsvorschlages zur Bezahlung des Betrages von Fr. 3'271.90 (für Kostenbeteiligungen, Prämien, Verzugszinsen, Betreibungskosten und Umtriebsentschädigung). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 20. August 2007 fest.

B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des P.________ hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 31. Januar 2008 insoweit teilweise gut, als es die Zinsforderung der Sanitas in Höhe von Fr. 169.20 mangels Nachweis nicht schützte. Im Übrigen bestätigte es deren Forderung und erteilte im Umfang von Fr. 3'029.30 nebst Zins definitive Rechtsöffnung.

C.
P.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit folgenden Rechtsbegehren:

"Die Sanitas Krankenversicherung habe mir endlich meine Daten auszuhändigen.

Das Gericht habe mir zu erklären wie ich mein Recht einfordern soll wenn nicht durch Zahlungsverweigerung.
Sämtliche Mahngebühren, Zinsen und Betreibungskosten seien, weil von der Sanitas verursacht, abzulehnen.
Der Entscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons Aargau sei aufzuheben wegen Rechtsfehler und Verfahrensfehlern.

Die Kosten des Bundesgerichtes seien weil rechtsmissbräuchlich verursacht, von der Sanitas zu bezahlen."

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff . BGG) kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Gemäss Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG legt der Versicherer die Prämien für seine Versicherten fest. Entrichten Versicherte fällige Prämien und Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (Art. 90 Abs. 3 KVV in der vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2005 gültig gewesenen wie auch in der seit 1. Januar 2006 anwendbaren Fassung; BGE 131 V 147 E. 5 und 6 S. 148 ff.).

3.
3.1 Streitig ist lediglich noch, ob die Beschwerdegegnerin das Informations- und Akteneinsichtsrecht des Beschwerdeführers verletzt hat und in diesem Zusammenhang, ob der Versicherte die Bezahlung der vor Bundesgericht ziffernmässig nicht bestrittenen Kostenbeteiligungen und unbestritten gebliebenen Prämienausstände verweigern sowie ob die Beschwerdegegnerin Mahn- und Betreibungsspesen in Rechnung stellen durfte.

3.2 Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant - wie hier die Beschwerdegegnerin - ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie - vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer - erhalten hat (hiezu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (in RKUV 2003 Nr. KV 252 S. 227 nicht publizierte E. 3.2 des Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes K 99/02 vom 23. Juni 2003). Bereits daraus ergibt sich ohne weiteres, dass die Weigerung des Beschwerdeführers, die
ausstehenden Beträge zu bezahlen, unrechtmässig und damit die gesetzeskonforme Erhebung von Mahn- und Betreibungsspesen korrekt war, zumal die Beschwerdegegnerin nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz dem Versicherten jeweils gleichzeitig mit der Leistungsabrechnung die Rechnungskopien der Apotheke X.________ zugestellt hat. Daraus war es dem Beschwerdeführer ohne weiteres möglich, sämtliche Rechnungspositionen (Medikamente und therapeutische Hilfsmittel) im Detail zu ersehen. Nachdem der Beschwerdeführer zumindest nachträglich (am 14. Februar 2007) auch für jede Kostenbeteiligung die verlangten Kopien der detaillierten Apothekenbezüge erhalten und zudem am 29. Januar 2008 Einsicht in die Originalbelege genommen hat, entbehren seine Ausführungen ohnehin jeglicher Grundlage. Die Behauptung, das Akteneinsichtsrecht sei in ungenügendem Ausmass gewährt worden, ist nicht nachvollziehbar. Schliesslich besteht entgegen den Vorbringen in der Beschwerde keine Pflicht der Krankenversicherung, einem säumigen Versicherten einen Einigungsvorschlag zu unterbreiten. Es kann auf den in allen Teilen überzeugenden vorinstanzlichen Entscheid verwiesen werden.

4.
Die offensichtlich unbegründete Beschwerde wird im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG erledigt.

5.
Als unterliegende Partei hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 700.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 3. Juni 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Meyer Bollinger Hammerle

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 96 Droit étranger - Le recours peut être formé pour:
^a	inapplication du droit étranger désigné par le droit international privé suisse;
^b	application erronée du droit étranger désigné par le droit international privé suisse, pour autant qu'il s'agisse d'une affaire non pécuniaire.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 61 Principes - 1 L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
¹	L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
²	L'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant.219
^2bis	L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.220
³	Pour les enfants et les jeunes adultes, l'assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.221
^3bis	Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.222
⁴	Pour les assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni, les primes sont calculées en fonction de l'État de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés.223
⁵	...224

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 64 - 1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
¹	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
^1bis	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle.231
²	Leur participation comprend:
^a	un montant fixe par année (franchise); et
^b	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
³	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
⁴	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
⁵	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
⁶	Le Conseil fédéral peut:
^a	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
^b	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
^c	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
^d	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
⁷	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
^a	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
^b	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.233
⁸	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.234

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 103 Franchise et quote-part - 1 La franchise prévue à l'art. 64, al. 2, let. a, de la loi s'élève à 300 francs par année civile.421
¹	La franchise prévue à l'art. 64, al. 2, let. a, de la loi s'élève à 300 francs par année civile.421
²	Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l'art. 64, al. 2, let. b, de la loi s'élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.422
³	La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part.
⁴	En cas de changement d'assureur au cours d'une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n'ont été facturées, la déduction est opérée si l'assuré apporte la preuve correspondante.
⁵	Les assureurs peuvent prélever un forfait pour la franchise et la quote-part des adultes dont la couverture d'assurance est prévue pour moins d'une année civile, lorsque ces derniers font valoir leur droit à des prestations. Ce forfait se monte à 250 francs dans une période de 90 jours. Il ne peut pas être proposé en relation avec des formes particulières d'assurance au sens des art. 93 à 101a.423
⁶	Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui, lors d'un séjour en Suisse, ont droit à l'entraide internationale en matière de prestations en vertu de l'art. 95a de la loi ou d'accords internationaux. Le forfait s'élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours.424
⁷	Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurés en Suisse.425

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
¹	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA138, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.139
²	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.140
³	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique.141 En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.142 143
^3bis	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.144
⁴	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.145
⁵	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
⁶	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.146

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 109 Cours statuant à trois juges - 1 Le refus d'entrer en matière sur les recours qui ne soulèvent pas de question juridique de principe ni ne portent sur un cas particulièrement important alors qu'ils ne sont recevables qu'à cette condition (art. 74 et 83 à 85) est prononcé par la cour statuant à trois juges. L'art. 58, al. 1, let. b, n'est pas applicable.
¹	Le refus d'entrer en matière sur les recours qui ne soulèvent pas de question juridique de principe ni ne portent sur un cas particulièrement important alors qu'ils ne sont recevables qu'à cette condition (art. 74 et 83 à 85) est prononcé par la cour statuant à trois juges. L'art. 58, al. 1, let. b, n'est pas applicable.
²	La cour décide dans la même composition et à l'unanimité:
^a	de rejeter un recours manifestement infondé;
^b	d'admettre un recours manifestement fondé, en particulier si l'acte attaqué s'écarte de la jurisprudence du Tribunal fédéral et qu'il n'y a pas de raison de la réexaminer.
³	L'arrêt est motivé sommairement. Il peut renvoyer partiellement ou entièrement à la décision attaquée.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.