144 V 184
23. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause A. contre Assura-Basis SA (recours en matière de droit public) 9C_202/2018 du 23 avril 2018
Regeste (de):
- Art. 29, 64 Abs. 7 KVG; Beteiligung an den Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen.
- Die Rechtsprechung, wonach Behandlungskosten bei Schwangerschaftskomplikationen Krankheitskosten darstellen, gilt unter der seit 1. März 2014 in Kraft stehenden Fassung von Art. 64 Abs. 7 KVG weiter. Versicherte, die vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche solche Leistungen beanspruchen, sind von der Kostenbeteiligung nicht ausgenommen (E. 4.3).
- Im vorliegenden Fall entspricht die Behandlung bei einer ektopen Schwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) - die als pathologische und nicht als Risikoschwangerschaft gilt - vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche nicht einer spezifischen Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 Abs. 2 KVG. Sie ist auch unter dem Titel der Leistungen bei Krankheit im Zusammenhang mit der Mutterschaft gemäss Art. 64 Abs. 7 lit. b KVG nicht von der Kostenbeteiligung ausgenommen (E. 4.3-4.5).
Regeste (fr):
- Art. 29, 64 al. 7 LAMal; participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse.
- Confirmation de la jurisprudence selon laquelle les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, sous l'empire également de l'art. 64 al. 7 LAMal dans sa teneur en vigueur dès le 1er mars 2014. Les assurées qui bénéficient de telles prestations avant la treizième semaine de grossesse ne sont pas dispensées de l'obligation de participer aux coûts (consid. 4.3).
- En l'espèce, les traitements nécessités par une grossesse extra-utérine - qualifiée de grossesse pathologique et non de grossesse à risque - avant la treizième semaine de grossesse ne relèvent pas des prestations spécifiques de maternité au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal. Ils ne font pas non plus l'objet de l'exemption de la participation aux coûts pour les prestations en cas de maladie fournies pendant la maternité selon l'art. 64 al. 7 let. b LAMal (consid. 4.3-4.5).
Regesto (it):
- Art. 29 , 64 cpv. 7 LAMal; partecipazione ai costi di cura in caso di complicazioni insorte durante la gravidanza.
- Conferma della giurisprudenza secondo cui i costi di cura, in caso di complicazioni insorte durante la gravidanza, costituiscono costi di malattia anche nella versione dell'art. 64 cpv. 7 LAMal in vigore dal 1° marzo 2014. Le assicurate che beneficiano di queste prestazioni prima della tredicesima settimana di gravidanza non sono dispensate dall'obbligo di partecipare ai costi (consid. 4.3).
- Nel caso concreto, le cure rese necessarie da una gravidanza extrauterina - qualificata di gravidanza patologica e non a rischio - prima della tredicesima settimana di gravidanza non costituiscono prestazioni specifiche di maternità ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 LAMal. Esse non rientrano nemmeno nell'esenzione della partecipazione ai costi per le prestazioni in caso di malattia, fornite durante la maternità conformemente all'art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal (consid. 4.3-4.5).
Sachverhalt ab Seite 185
BGE 144 V 184 S. 185
A. A. est assurée au titre de l'assurance obligatoire des soins auprès d'Assura-Basis SA (ci-après: Assura), depuis le 1 er janvier 2010. La franchise annuelle s'élevait à 2'500 fr. en 2017. Le 3 février 2017, alors qu'elle était enceinte, l'assurée s'est rendue aux urgences de la clinique B. en raison de pertes sanguines et de fortes douleurs abdominales. Une grossesse extra-utérine a été diagnostiquée et un suivi médical a eu lieu jusqu'au 10 mars 2017. Les coûts des prestations dispensées dans ce cadre ont été réglés par Assura, en sa qualité de tiers payant, pour un montant total de 1'654 fr. 40; celle-ci en a ensuite réclamé le remboursement à A. au titre de la participation aux coûts (décomptes de prestations datés des 24 et 29 mars et 7 et 26 avril 2017).
A la suite d'un courrier de l'assurée daté du 18 avril 2017, par lequel elle a contesté les décomptes de prestations et nié être tenue de s'acquitter de la participation aux coûts dès lors qu'il s'agissait de prestations dispensées dans le cadre d'une grossesse extra-utérine, Assura a confirmé sa position par décision du 16 mai 2017. Elle a indiqué que les soins prodigués à la clinique B. du 3 février au 10 mars
BGE 144 V 184 S. 186
2017 ne s'inscrivaient pas au sein des prestations spécifiques de maternité prévues par la loi, et que dans la mesure où ils avaient été dispensés avant la treizième semaine de grossesse, l'assurée ne pouvait pas être exemptée du paiement de la franchise et de la quote-part afférentes aux coûts en ayant résulté. Saisie d'une opposition de A., Assura l'a rejetée par décision du 20 octobre 2017.
B. Statuant le 15 janvier 2018 sur le recours formé par l'assurée, le Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, l'a rejeté.
C. A. interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut à ce que les coûts des prestations qui lui ont été dispensées à la clinique B. du 3 février au 10 mars 2017, en lien avec sa grossesse extra-utérine, soient intégralement pris en charge par Assura. Le Tribunal fédéral a rejeté le recours.
Erwägungen
Extrait des considérants:
2. Le litige a trait à l'obligation de la recourante de s'acquitter des coûts des prestations concernées par les décomptes de prestations des 24 mars, 29 mars, 7 avril et 26 avril 2017. Il s'agit de trancher le point de savoir si les soins litigieux tombent sous le coup des prestations spécifiques en cas de maternité au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal, pour lesquelles l'assureur doit exempter l'assurée de la participation aux coûts en vertu de l'art. 64 al. 7 let. a LAMal.
3.
3.1 Selon l'art. 29 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations comprennent, selon l'alinéa 2, les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d). Le Conseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions d'exécution de la loi (art. 96 LAMal) et de désigner les prestations (art. 33 LAMal),
BGE 144 V 184 S. 187
a délégué cette compétence, pour autant qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
|
a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 104 Contribution aux frais de séjour hospitalier - 1 La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue à l'art. 64, al. 5, de la loi se monte à 15 francs. |
|
1 | La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue à l'art. 64, al. 5, de la loi se monte à 15 francs. |
1bis | Elle n'est pas due: |
a | pour le jour de sortie; |
b | pour les jours de congé, calculés selon les règles de la structure tarifaire applicable visée à l'art. 49, al. 1, LAMal, telles qu'approuvées ou fixées par le Conseil fédéral.418 |
2 | Sont exemptés de cette contribution: |
a | les enfants au sens de l'art. 61, al. 3, de la loi; |
b | les jeunes adultes, au sens de l'art. 61, al. 3, de la loi, qui sont en formation; |
c | les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l'art. 64, al. 7, de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
3.2 La notion de maternité au sens de l'art. 5
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
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K 101/06 du 3 novembre 2006 consid. 3; K 157/01 du 16 juin 2004 consid. 6 et K 14/01 du 14 octobre 2002 consid. 2, concernant tous l'art. 64 al. 7 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 28 février 2014; cf. également STÉPHANIE PERRENOUD, La protection de la maternité, Etude de droit suisse, international et européen, 2015, p. 606 ss).
3.3 Bien que la maternité ne soit pas considérée comme étant une maladie, l'art. 29 al. 1 LAMal assimile cette éventualité à la maladie sous l'angle du droit aux prestations. Cette assimilation signifie que lorsque la maternité est perturbée par l'apparition de complications ou de troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être considérés comme une maladie (on parle alors de grossesse pathologique); les traitements ainsi occasionnés relèvent des prestations générales en cas de maladie au sens de l'art. 25
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
3.4 La distinction entre les prestations spécifiques de maternité (art. 29 al. 2 LAMal) et les prestations en cas de maladie allouées en cas de complications survenant pendant la grossesse (art. 25
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
4.
4.1 Cherchant à qualifier la grossesse de l'assurée, la juridiction cantonale a constaté qu'une grossesse extra-utérine ne peut pas "être considérée comme une grossesse à risque et être ainsi assimilée, du point de vue [de] l'assurance obligatoire des soins, à une grossesse dite normale"; il s'agit, au contraire, d'une grossesse pathologique, soit d'une maladie sous l'angle du droit aux prestations de l'assurance obligatoire des soins. Dans la mesure où la grossesse extra-utérine se caractérise par l'implantation de l'ovule en dehors de l'utérus, entraînant ainsi la mort de l'embryon après quelques semaines en règle générale par sous-alimentation, l'autorité de recours a ajouté que l'on
BGE 144 V 184 S. 189
ne saurait en effet soutenir que les prestations fournies dans ce cadre visent à s'assurer du bon déroulement de la grossesse au sens des art. 29 al. 2 let. a LAMal et 13 OPAS. En conséquence, elle a admis que les prestations dispensées à la recourante en lien avec sa grossesse extra-utérine par la clinique B. du 3 février au 10 mars 2017 ne s'inscrivent pas au sein des prestations spécifiques de maternité exhaustivement énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. Il s'agit, à l'inverse, de traitements qui appartiennent à la catégorie des "mêmes prestations qu'en cas de maladie" selon l'art. 25
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
4.2 La recourante reproche d'abord à l'autorité de première instance d'avoir admis que la grossesse extra-utérine est un cas de grossesse pathologique, avec pour corollaire que les prestations nécessitées par celle-ci sont des prestations en cas de maladie selon les art. 25
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127 |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
4.3 Il y a lieu, en l'espèce, de distinguer la grossesse à risque de la grossesse pathologique.
4.3.1 La grossesse à risque, soit celle dont le bon déroulement est susceptible d'être perturbé par l'apparition de complications, ne constitue pas une maladie; elle est assimilée à une grossesse normale et entre dans la notion de maternité au sens des art. 5
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
BGE 144 V 184 S. 190
et art. 13
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
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4.3.2 La grossesse extra-utérine (ou grossesse ectopique) se caractérise par l'implantation et le développement de l'ovule fécondé hors de l'utérus (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267 e éd. 2017, p. 551; cf. aussi BUSS/STUCKI, La grossesse ectopique: un challenge de diagnostic et de traitement, Swiss Medical Forum 2005 p. 519 ss), soit par un phénomène qui vient perturber le bon déroulement de la maternité. Cette complication provoque la mort de l'embryon après quelques semaines et met en danger la santé de la femme en raison du risque d'hémorragie interne qui l'accompagne. D'après la Classification internationale des maladies (CIM-10), une grossesse extra-utérine est considérée comme une "grossesse se terminant par un avortement" (O00-O08 CIM-10). Comme l'a constaté l'instance cantonale, le suivi médical et les traitements nécessités par une grossesse extra-utérine, afin notamment de permettre l'évacuation de l'embryon, sortent ainsi du cadre d'un examen de contrôle selon l'art. 13
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
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4.4 Les autres arguments avancés par la recourante ne lui sont d'aucun secours. En particulier, son allégation selon laquelle les premiers juges auraient considéré que "la grossesse extra-utérine n'est pas une grossesse" est fausse. La juridiction cantonale a en effet indiqué que
BGE 144 V 184 S. 191
la grossesse extra-utérine est une grossesse pathologique, soit une grossesse dont le bon déroulement est perturbé par l'apparition de complications; elle a précisé, à juste titre, que sous l'angle du droit aux prestations de l'assurance obligatoire des soins, lesdites complications sont assimilées à une maladie. Quant à l'argument de la recourante selon lequel un examen au sens de l'art. 13
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a | les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions; |
b | les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens; |
c | les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins; |
d | les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi; |
e | les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération; |
f | la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile; |
g | la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier; |
h | la procédure d'évaluation des soins requis; |
i | le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi. |
BGE 144 V 184 S. 192
zu sprechen"). Pour le surplus, il n'est pas nécessaire d'examiner plus avant les griefs de la recourante à l'encontre du Manuel de la SSMC, dont elle remet en cause la "crédibilité". Certes, la juridiction cantonale s'est référée aux critères établis par la SSMC pour définir la grossesse à risque et exclure la grossesse extra-utérine de cette notion. Il découle cependant des caractéristiques d'une grossesse extra-utérine, telles que décrites par la doctrine médicale (consid. 4.3.2 supra), qu'une telle grossesse doit être qualifiée de grossesse pathologique, indépendamment des conclusions émises dans ledit Manuel.
Finalement, la recourante soutient en vain, en se référant au Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (ci-après: la CSSS-E) du 11 février 2013, que lors de la modification du régime de la participation aux coûts en cas de maternité, qui est entrée en vigueur le 1 er mars 2014 (RO 2014 387), le législateur entendait "mettre toutes les femmes enceintes sur un pied d'égalité, que la grossesse soit normale ou qu'elle comporte des complications", ajoutant que "cette volonté porte tant sur les contrôles que sur d'éventuels soins ou traitements". Cette interprétation ne saurait être partagée. Il ressort en effet du rapport mentionné que le législateur entendait maintenir la différence entre les prestations spécifiques de maternité selon l'art. 29 al. 2 LAMal et les prestations générales en cas de maladie au sens des art. 25
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
BGE 144 V 184 S. 193
www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherungleistungen-tarife/Leistungen-bei-Mutterschaft.html [consulté le 16 avril 2018]).
4.5 En conséquence de ce qui précède, c'est à juste titre que la juridiction cantonale a considéré que la recourante n'a pas bénéficié de prestations spécifiques de maternité et que l'exemption de la participation aux coûts prévue par l'art. 64 al. 7 let. a LAMal ne pouvait dès lors pas trouver application. Dans la mesure où les traitements en cause sont des prestations en cas de maladie et qu'ils ont été dispensés avant la treizième semaine de grossesse, ils ne sont pas non plus visés par l'exemption de la participation aux coûts consacrée par l'art. 64 al. 7 let. b LAMal. C'est ainsi à bon droit que l'intimée a exigé de la recourante une participation aux coûts des prestations qui lui ont été données à la clinique B. entre le 3 février et le 10 mars 2017, en lien avec sa grossesse extra-utérine.
5.
5.1 Dans un second grief, que la juridiction cantonale a écarté en se référant à l'art. 190
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 105 Participation aux coûts en cas de maternité - 1 Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
5.2 A la suite de la juridiction cantonale, il faut admettre que la recourante ne peut rien tirer en sa faveur du principe d'égalité. Dans la mesure où celui-ci est invoqué en relation avec l'égalité des sexes, il n'est d'emblée pas pertinent dans le contexte de la maternité compte tenu des différences biologiques entre les femmes et les hommes. Ensuite, bien qu'il ne soit pas contesté que l'art. 64 al. 7 LAMal traite de manière différente les femmes dont la grossesse est perturbée par l'apparition de complications durant les douze premières semaines par rapport à celles dont la grossesse se déroule sans problème, et que les premières sont défavorisées par rapport aux secondes sous l'angle de l'obligation de participer aux coûts des prestations dispensées, il appartient au législateur, et non pas au juge, d'apporter les éventuels correctifs qu'il pourrait considérer nécessaires. De tels amendements ne sauraient être opérés dans le cadre de l'examen ultérieur d'un cas d'application concret, dans la mesure où l'art. 190
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
BGE 144 V 184 S. 194
Le traitement différent des femmes durant les douze premières semaines de grossesse, selon que cette dernière s'accompagne ou non de complications, introduit par l'art. 64 al. 7 LAMal en relation avec l'art. 29 LAMal, quant à l'obligation de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient, ne peut être que constaté mais pas corrigé par le Tribunal fédéral. Le texte légal de l'art. 64 al. 7 LAMal est effectivement clair et correspond à la volonté univoque du législateur de n'exempter l'assurée de l'obligation de participer aux coûts, pendant les douze premières semaines de grossesse, que s'il s'agit de prestations spécifiques de maternité au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal. A l'inverse, les traitements de complications telles que des avortements spontanés ou des grossesses extra-utérines qui surviennent avant la treizième semaine de grossesse ne sont pas visés par cette exemption; ceux-ci constituent en effet des frais de maladie (application de l'art. 25
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1 | Le médecin qui suit la grossesse détermine le début présumé de la 13e semaine de grossesse et le mentionne sur la facture. |
2 | La naissance d'un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse est assimilée à un accouchement. |
3 | Le délai visé à l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi prend fin le 56e jour après l'accouchement, à minuit. |
BGE 144 V 184 S. 195
dans des compétences qui relèvent du législateur fédéral (cf. ATF 139 I 257 consid. 5.2.3 p. 262). Le recours, mal fondé, doit être rejeté.