142 V 87
10. Estratto della sentenza della II Corte di diritto sociale nella causa A. contro Helsana Assicurazioni SA (ricorso in materia di diritto pubblico) 9C_268/2015 del 3 dicembre 2015
Regeste (de):
- Art. 5 Abs. 1 und 3 KVG; Art. 90 KVV; Art. 24 Abs. 1 VVG; Prämienbezug.
- Für den Beginn und das Ende der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt der Grundsatz der Teilbarkeit der Monatsprämie (Änderung der Rechtsprechung; E. 5).
Regeste (fr):
- Art. 5 al. 1 et 3 LAMal; art. 90
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.
- Le principe de la divisibilité de la prime mensuelle vaut pour le début et la fin des rapports relevant de l'assurance obligatoire des soins (changement de jurisprudence; consid. 5).
Regesto (it):
- Art. 5 cpv. 1 e
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)
OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.
- Per l'inizio e la fine del rapporto di assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vale il principio della divisibilità del premio mensile (cambiamento della giurisprudenza; consid. 5).
Sachverhalt ab Seite 87
BGE 142 V 87 S. 87
A. B. è deceduta il 14 giugno 2014. Prima del decesso era affiliata per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso Helsana Assicurazioni SA (di seguito: Helsana). A., a nome e per conto degli eredi, che gli hanno ceduto le pretese relative al premio di cassa malati, ha chiesto a Helsana il rimborso pro rata temporis del premio LAMal per il periodo dal 15 al 30 giugno 2014, più interessi dal 15 giugno 2014. Con decisione del 12 settembre 2014, confermata con decisione su opposizione del 13 ottobre 2014, Helsana ha rifiutato il rimborso per il motivo che né la LAMal né le condizioni generali di assicurazione prevedono un pagamento in proporzione al periodo di assicurazione in caso di decesso della persona assicurata.
BGE 142 V 87 S. 88
B. Adito su ricorso dell'interessato, il Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha confermato con giudizio del 16 marzo 2015 la decisione su opposizione di Helsana.
C. Il 23 aprile 2015 A. interpone un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro il giudizio cantonale concludendo al suo annullamento e alla condanna di Helsana al pagamento di fr. 235.55, più interessi al 5 % dal 15 giugno 2014, corrispondenti al premio dovuto per il periodo dal 15 al 30 giugno 2014. A titolo sussidiario, l'insorgente chiede, previo annullamento del giudizio impugnato, il rinvio della causa al Tribunale cantonale per nuova decisione. Nelle sue osservazioni del 29 maggio 2015 Helsana ha proposto di respingere il ricorso, mentre il Tribunale cantonale e l'Ufficio federale della sanità pubblica hanno rinunciato a prendere posizione. Con lo scritto del 15 giugno 2015, il ricorrente ha reiterato le sue conclusioni.
D. La II Corte di diritto sociale del Tribunale federale ha indetto una deliberazione pubblica alla presenza delle parti che si è tenuta il 3 dicembre 2015. Il Tribunale federale ha parzialmente accolto il ricorso.
Erwägungen
Dai considerandi:
2. Oggetto del contendere è la restituzione pro rata temporis del premio per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie relativo al periodo intercorso dopo la scomparsa di B. fino alla fine del mese della morte (dal 15 al 30 giugno 2014). L'insorgente postula inoltre, come già in sede cantonale, il versamento degli interessi compensativi per il premio non dovuto pari al 5 % e questo a partire dal 15 giugno 2014.
3.
3.1 Il Tribunale cantonale ha ritenuto che se è vero che l'assicurazione termina con la morte dell'assicurato, i suoi eredi non hanno diritto al rimborso dell'ultimo premio mensile. Il premio è infatti indivisibile e, visto che deve essere pagato in anticipo, non può essere rimborsato (neppure parzialmente) se il rapporto assicurativo si interrompe nel corso di un mese civile. Il Tribunale cantonale ha fondato la sua tesi sulla giurisprudenza del Tribunale federale (in particolare la sentenza K 72/05 del 14 agosto 2006). Né la revisione della
BGE 142 V 87 S. 89
legge federale del 2 aprile 1908 sul contratto d'assicurazione (LCA; RS 221.229.1), intervenuta il 1° gennaio 2006, né la dottrina più recente (STÉPHANIE PERRENOUD, in Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, pag. 247 e seg. n. 434) possono giustificare il rimborso parziale del premio. Il Tribunale cantonale sottolinea come la maggior parte delle assicurazioni sociali sia fondata su un'unità di tempo mensile. Ad esempio, i sussidi cantonali per il pagamento dei premi LAMal sono calcolati sulla base di premi mensili, le rendite per la vecchiaia e superstiti e quelle dell'assicurazione per l'invalidità, in caso di decesso, sono versate fino alla fine del mese. Il pagamento dei contributi AVS/AI per i lavoratori indipendenti può essere riportato fino alla fine del mese civile anche se questi ultimi interrompono la loro attività nel corso del mese. La copertura dell'assicuratore infortuni termina 30 giorni dopo la cessazione del diritto al semisalario. Inoltre, il premio dell'assicurazione LAMal non è calcolato individualmente sulla base dei costi generati da ogni singola persona ma sulla base dei costi di tutti gli assicurati. Contrariamente alle assicurazioni complementari, il premio, determinato sulla base del principio di solidarietà, non può essere fissato in modo così individualizzato. Il Tribunale cantonale annota infine che anche le condizioni generali dell'assicurazione obbligatoria LAMal dell'opponente prevedono esplicitamente che, se il rapporto assicurativo termina nel corso di un mese, il premio mensile è dovuto interamente.
3.2 Il ricorrente fa valere che l'obbligo di pagare il premio deve cessare con la fine dell'assicurazione determinata dalla morte dell'assicurato. Un pagamento posteriore a questo periodo è contrario al principio della reciprocità (mutualità) nella misura in cui gli eredi sono tenuti a questo pagamento per prestazioni che comunque non possono più essere versate. La revisione della LCA del 1° gennaio 2006, il cui art. 24 può essere applicato nella fattispecie, ha appunto abolito l'indivisibilità dei premi assicurativi. Questa disposizione legale è determinante a scapito delle condizioni generali d'assicurazione dell'intimata. Per il ricorrente, il riferimento agli altri settori delle assicurazioni sociali non è pertinente poiché sia l'AVS che l'AI, su questo punto, possono contare su basi legali esplicite che fanno difetto nella LAMal. Inoltre, il riferimento all'assicurazione infortuni dimostra che il periodo di copertura assicurativa (di 30 giorni) può terminare nel corso di un mese civile e non per la fine del mese. Per quanto riguarda i sussidi per i premi LAMal, nulla impedisce ai cantoni di chiedere il rimborso dei sussidi versati in eccesso.
BGE 142 V 87 S. 90
3.3 Helsana propone di respingere il ricorso, in quanto la decisione di rifiutare il rimborso del premio si fonda sulle disposizioni legali e sulla giurisprudenza in materia.
4.
4.1 La copertura assicurativa comincia in linea di principio dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera e termina quando l'assicurato cessa di essere soggetto all'obbligo d'assicurazione (art. 5 cpv. 1 e
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois. |
Secondo l'art. 90
SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 90 Paiement des primes - Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois. |
4.2 Il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha avuto solo in un'occasione la possibilità di pronunciarsi su una fattispecie simile alla presente che riguardava tuttavia l'inizio del rapporto assicurativo. Nella sentenza K 72/05 del 14 agosto 2006 (pubblicata in RAMI 2006 n. KV 379 pag. 325 e in SVR 2007 KV n. 3 pag. 7) è stato esaminato il caso di un assicurato che era giunto in Svizzera il 22 ottobre 2002 e che era stato condannato a versare l'integralità del premio di cassa malati del mese di ottobre. Dopo avere ricordato, fondandosi sull'art. 90
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BGE 142 V 87 S. 91
L'indivisibilità del premio costituisce una particolarità dell'assicurazione malattie che deve essere salvaguardata, in ogni caso per quanto riguarda l'inizio del periodo d'assicurazione. Queste considerazioni giustificavano di discostarsi dalla regolamentazione in materia di contratto di assicurazione che permette di riscuotere il premio solo con l'inizio del rapporto di assicurazione (sentenza K 72/05 consid. 4.4). Citando lunghi estratti della sentenza K 72/05 del 14 agosto 2006, e partendo dal presupposto che il tema in esame è lo stesso se si tratta dell'inizio del rapporto assicurativo o della sua fine, visto il concetto d'indivisibilità del premio, il Tribunale cantonale ha confermato la soluzione imposta dal TFA.
5.
5.1 Con riferimento al postulato della sicurezza del diritto, un cambiamento di giurisprudenza può essere attuato in linea di principio se si fonda su motivi seri e oggettivi, quali la conoscenza più esatta delle intenzioni del legislatore, la modifica delle circostanze esterne, l'evoluzione dei costumi o un cambiamento della concezione giuridica. Secondo la giurisprudenza vi deve essere un cambiamento di prassi quando la stessa si sia rivelata erronea o quando la sua precisazione sia stata ritenuta opportuna a causa dei mutati rapporti o quando la sua applicazione abbia condotto a ripetuti abusi (DTF 133 V 37 consid. 5.3.3 pag. 39; DTF 132 III 770 consid. 4 pag. 777). Questi criteri sono da interpretare più severamente se la prassi amministrativa è consolidata da molto tempo. L'autorità amministrativa competente non può tuttavia avvalersi di un diritto alla prosecuzione della sua prassi se si dovesse avverare che è contraria al diritto o non è più adeguata (DTF 125 II 152 consid. 4c/aa pag. 162 seg.).
5.2 Nella fattispecie le condizioni per un cambiamento di giurisprudenza sono adempiute. In effetti, occorre constatare che la sentenza K 72/05 del 14 agosto 2006 si basa su fondamenti oramai superati.
5.2.1 In primo luogo va osservato che il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore il nuovo art. 24
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BGE 142 V 87 S. 92
EISNER-KIEFER, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, n. 1 ad art. 24
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5.2.2 In secondo luogo diversamente dagli altri settori delle assicurazioni sociali, nel diritto dell'assicurazione malattia è dovuto un premio e non un contributo. Il premio è il prezzo per la copertura assicurativa attuale e corrisponde al periodo entrante in linea di conto, ossia quello assicurato (v. consid. 4.1). Tra il premio e la copertura assicurativa vi è un nesso diretto. L'art. 90
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5.2.3 In terzo luogo l'art. 7
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BGE 142 V 87 S. 93
riferimento a un'unità mensile (v. consid. 3.1). Se è vero che tali normative si richiamano spesso alla nozione di mese, questo avviene sempre in un contesto diverso da quello del caso di specie (v. consid. 5.2.2 all'inizio). In particolare sono da tenere distinti gli aspetti riferiti alle prestazioni e quelli riferiti ai contributi. Del resto anche negli altri settori delle assicurazioni sociali non sono dovuti contributi dopo la morte.
5.2.4 Infine nell'assicurazione malattia obbligatoria vige il principio della mutualità (art. 13 cpv. 2 lett. a
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5.3 Alla luce di queste considerazioni, si deve ritenere che la prassi instaurata con la sentenza K 72/05 del 14 agosto 2006 non può più essere mantenuta. Il premio di cassa malati non essendo indivisibile, in caso di decesso della persona assicurata (o per altri motivi come la partenza per l'estero) gli assicuratori malattia sono tenuti a rimborsare il premio pagato (anticipatamente) corrispondente al periodo successivo al decesso. Di conseguenza la parte di premio qui controversa è da restituire.
Nella misura in cui le condizioni generali d'assicurazione di Helsana escludono il principio di divisibilità del premio, va pure rilevato che l'assicuratore malattia nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie può disciplinare autonomamente nella sua regolamentazione interna o nei suoi statuti solo quegli aspetti su cui la LAMal gli conferisce esplicitamente tale competenza (DTF 124 V 356 consid. 2d pag. 359). Orbene, tale non risulta essere il caso per la questione della divisibilità del premio di cassa malati (v. consid. 4.1). (...)