Urteilskopf
97 V 193
47. Auszug aus dem Urteil vom 10. Dezember 1971 i.S. Schweizerische Betriebskrankenkasse gegen Gamper und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Regeste (de):
- Zur Abgrenzung von Leistungen bei Mutterschaft gegenüber den Krankenpflegeleistungen.
- - Die Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4
KUVG dienen nur der Überwachung der Schwangerschaft. Die Kassen haben sie kraft Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG ohne Franchise und ohne Selbstbehalt zu gewähren.
- - Ärztliche Behandlung einer bei diesen Untersuchungen festgestellten Gesundheitsstörung gehört zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG, die zur Kostenbeteiligung der Versicherten führen kann.
Regeste (fr):
- Délimitation desprestations en cas de maternité par rapport auxprestations en cas de maladie.
- - Les examens de contrôle suivant l'art. 14 al. 2 chi. 4 LAMA n'ont pour objet que la surveillance de la grossesse. Ils doivent être pris en charge par les caisses sans franchise ni participation, en vertu de l'art. 14bis al. 2 lit. d LAMA.
- - Le traitement médical appliqué à une atteinte à la santé décelée lors d'un tel examen relève de l'art. 12 LAMA et peut donc donner lieu à franchise et participation.
Regesto (it):
- Del limitefra le prestazioni in caso di maternità e quelle per malattia.
- - Gli esami di controllo giusta l'art. 14 cpv. 2 cifra 4 LAMI durante la gravidanza concernono unicamente quest'ultima. Le casse devono concederli senza franchigia nè partecipazione pecuniaria dell'assicurata, in virtù dell'art. 14bis cpv. 2 lit. d LAMI.
- - La terapia di affezioni costatate all'atto di simili controlli rientrano nella cura medica giusta l'art. 12 LAMI e possono dar luogo a partecipazione pecuniaria dell'assicurata.
Erwägungen ab Seite 193
BGE 97 V 193 S. 193
Aus den Erwägungen:
Gemäss Art. 20 Abs. 2 des Reglementes der Privatpatientenversicherung der Schweizerischen Betriebskrankenkasse vom 1. Oktober 1969 in Verbindung mit Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG dürfen auf den Leistungen bei Mutterschaft weder Selbstbehalt noch Franchise erhoben werden. Es ist daher zu prüfen, ob die Kasse berechtigt sei, die Auslagen von Fr. 59.70 für Arzneien, die anlässlich der Kontrolluntersuchungen der schwangeren Beschwerdegegnerin ärztlich verordnet worden
BGE 97 V 193 S. 194
sind, auf die reglementarische Franchise von maximal Fr. 100.-- anzurechnen, oder ob hiefür als Leistung bei Mutterschaft eine Kostenbeteiligung der Versicherten ausgeschlossen ist. In Art. 7 des Reglementes schreibt die Kasse in Anlehnung an Art. 14 KUVG vor, welche Kassenleistungen als "Leistungen bei Mutterschaft" ausgerichtet werden. Das bedeutet, wie das Bundesamt für Sozialversicherung zutreffend ausführt, dass die Pflegeleistungen grundsätzlich erst mit der Niederkunft als Mutterschaftsleistungen anzusehen sind, mit Ausnahme der Kontrolluntersuchungen, welche schon vom Beginn der Schwangerschaft übernommen werden (Art. 14 Abs. 6 KUVG). Sowohl Art. 14 KUVG als auch das Reglement umschreiben den Umfang der als Kontrolluntersuchung von der Kasse zu übernehmenden Leistungen nicht. Dazu wird allerdmgs in der bundesrätlichen Botschaft über die Novelle zum KUVG ausgeführt: "Um Komplikationen vorzubeugen, ist es wichtig, dass die Versicherte im Falle der Mutterschaft innerhalb bestimmter Grenzen die Möglichkeit hat, den Arzt zu konsultieren, auch wenn sie keine Beschwerden hat" (BBl 1961 I S. 1436/1437). Die Kontrolluntersuchung dient daher nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgen, gehören nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von Art. 14 Abs. 2 Ziffer 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG. Das bedeutet, dass eine solche Behandlung nicht als Leistung bei Mutterschaft gilt und daher von der Kostenbeteiligung der Versicherten nicht ausgeschlossen ist.