BGE-150-V-178 - 2024-04-03 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt...

Urteilskopf

150 V 178

16. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. Spital A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten) 9C_201/2023 vom 3. April 2024

Regeste (de):

Art. 32 Abs. 1 , Art. 56 Abs. 1 , Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Rückforderung im Rahmen einer Rechnungskontrolle gestützt auf die Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe.

Allgemeines zur Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe, wie sie hier im Rahmen einer Rechnungskontrolle vorgenommen werden soll (E. 7.3 und 7.4; vgl. auch E. 7.2 zur Anwendung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitskontrolle).

Bei einer Grundgesamtheit von 10'793 Fällen (in welchen neben Tarifposition 39.5050 "MRI Neurokranium Übersicht" auch Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" verrechnet wurde) reicht es nicht, eine 40 Fälle umfassende Stichprobe (bei welcher überdies unklar ist, ob sie zufällig gezogen wurde) unter dem Gesichtspunkt der Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen und das Ergebnis hochzurechnen, um von einem Leistungserbringer wegen Verletzung des Zweckmässigkeits- und des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie von Tarifstrukturregeln eine Honorarrückerstattung zu fordern (E. 7.5).

Regeste (fr):

Art. 32 al. 1, art. 56 al. 1, art. 59 al. 1 let. b LAMal; restitution dans le cadre d'un contrôle des factures fondé sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif.

Généralités sur l'extrapolation d'un échantillon représentatif, telle qu'elle doit être effectuée ici dans le cadre d'un contrôle des factures (consid. 7.3 et 7.4; voir également consid. 7.2 pour son application dans le cadre d'un contrôle du caractère économique).

Pour un ensemble de référence de 10'793 cas (dans lesquels, outre la position tarifaire 39.5050 "IRM du neurocrâne, vue d'ensemble", la position tarifaire 39.5070 "IRM des os de la face, cavités sinusales" est également comptabilisée), il ne suffit pas d'examiner un échantillon de 40 cas (dont il n'est de surcroît pas clair s'ils ont été sélectionnés de manière aléatoire) sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité et d'extrapoler le résultat pour exiger d'un fournisseur de prestations la restitution d'honoraires pour violation des principes d'adéquation et d'économicité ainsi que des règles sur la structure tarifaire (consid. 7.5).

Regesto (it):

Art. 32 cpv. 1, art. 56 cpv. 1, art. 59 cpv. 1 lett. b LAMal; restituzione nell'ambito di un controllo delle fatture fondato sull'estrapolazione di un campione rappresentativo.

Generalità sull'estrapolazione di un campione rappresentativo, così come deve essere qui effettuato nell'ambito di un controllo delle fatture (consid. 7.3 e 7.4; cfr. anche consid. 7.2 sull'applicazione nell'ambito di un controllo dell'economicità).

Con un gruppo di riferimento di 10'793 casi (in cui, oltre alla voce tariffaria 39.5050 "IMR panoramica del neurocranio", anche la voce tariffaria 39.5070 "IMR massiccio facciale/seni paranasali" viene contabilizzata), non è sufficiente analizzare un campione di 40 casi (per il quale, inoltre, non è chiaro se siano stati estratti in modo aleatorio) dal punto di vista dei criteri dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità ed estrapolarne il risultato per richiedere la restituzione dell'onorario a un fornitore di servizi per violazione del principio di appropriatezza e di economicità, nonché delle regole della struttura tariffaria (consid. 7.5).

Sachverhalt ab Seite 179

BGE 150 V 178 S. 179

A.

A.a Mit Schreiben vom 3. Mai 2018 mit dem Betreff "Verrechnung der beiden TARMED-Positionen 39.5050 und 39.5070" wies die tarifsuisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) im Auftrag verschiedener Krankenversicherer das Spital A. (nachfolgend: Spital) darauf hin, gemäss einer von ihrem Tarifcontrolling durchgeführten provisorischen Auswertung habe es die Tarifposition 39.5070 "MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen" im Jahr 2017 35 Mal häufiger als im Jahr 2015 verrechnet. Gleichzeitig sei im Jahr 2017 praktisch dieselbe Anzahl MRI betreffend die Übersicht vom Neurokranium (Tarifposition 39.5050) in Rechnung gestellt worden. Man könnte den Eindruck gewinnen, dass die beiden Leistungen (systematisch) zusammen erbracht und verrechnet würden. Es werde deshalb um eine Begründung gebeten.
A.b In einer Email vom 6. Juni 2018 beantwortete das Spital die Anfrage unter Hinweis auf eine (der Email angehängte) Stellungnahme der Klinik für Radiologie, welche verschiedene medizinische Gründe für die zusätzliche Verrechnung der Tarifposition 39.5070 nannte.
A.c Am 6. November 2018 forderte die tarifsuisse das Spital auf, zu einer Stichprobe von 40 anonymisierten Rechnungen eine Kopie der Befundung sowie des ärztlichen Auftrags des Zuweisers dem
BGE 150 V 178 S. 180

Vertrauensarzt von tarifsuisse zuzustellen, damit geprüft werden könne, ob die jeweilige Indikation zur Verrechnung der beiden MRI-Untersuchungen gegeben gewesen sei. Das Spital kam dieser Aufforderung am 11. Dezember 2018 nach. In seinem Bericht vom 8. Januar 2019 gelangte der Vertrauensarzt Dr. med. B. zum Schluss, dass in den 40 Fällen zwei verschiedene Bildserien nicht nötig gewesen und auch nicht durchgeführt worden seien. Die Serien vom Neurokranium (Übersicht) seien ausreichend gewesen. Drei Mal habe es eine Fragestellung zum Gesichtsschädel gegeben; diese habe jedoch ohne Zusatzbilder beantwortet werden können.

A.d Die Parteien trafen sich am 26. Februar 2019 zu einer Besprechung. Eine Einigung konnte nicht erzielt werden.
B. Klageweise stellten die im Rubrum des angefochtenen Urteils genannten 28 Krankenversicherer am 9. April 2019 beim Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt das Rechtsbegehren, das Spital sei zu verurteilen, ihnen Fr. 1'692'118.88 zu bezahlen. Anlässlich der (erfolglos verlaufenen) Vermittlungsverhandlung vom 24. September 2019 reduzierten sie die Forderungssumme auf Fr. 1'688'511.34. An diesem Betrag hielten sie in der daraufhin aufforderungsgemäss ergänzten Klageschrift fest. Im Verfahren zur personellen Zusammensetzung des Schiedsgerichts waren Ausstandsgesuche zu beurteilen und lehnten zwei vorgeschlagene Schiedsrichter die Amtsübernahme ab. Mit Verfügung vom 25. November 2021 wurde der Spruchkörper schliesslich bestellt. In seinem Urteil vom 8. April 2022 (versandt am 9. Februar 2023) hiess das Schiedsgericht die Klage gut. Es verpflichtete das Spital, den Krankenversicherern den Betrag von Fr. 1'688'511.34 zu bezahlen.
C.

C.a Das Spital lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben und die Aufhebung des Urteils vom 8. April 2022 sowie die Abweisung der Klage beantragen. Eventualiter sei das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache zur Ergänzung sowie Neubeurteilung des Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen.
C.b Die im Rubrum dieses Urteils genannten Krankenversicherer schliessen auf Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
C.c In einer weiteren Eingabe vom 17. August 2023 äussert sich das Spital nochmals zur Sache.
BGE 150 V 178 S. 181

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.

Erwägungen

Aus den Erwägungen:

4.

4.1 Die Vorinstanz stellte zunächst fest, die Beschwerdeführerin habe neben der Leistung nach Tarifposition 39.5050 (MRI Neurokranium Übersicht) auch die Leistung nach Tarifposition 39.5070 (MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen) erbracht, was die Beschwerdegegnerinnen bestritten hatten mit dem Argument, es sei jeweils lediglich eine Bildserie nach Tarifposition 39.5050 (ohne zusätzliche Leistung nach Tarifposition 39.5070) erstellt worden. Im Rahmen der anschliessenden Prüfung der WZW-Kriterien erachtete sie das Erfordernis der Wirksamkeit als gegeben, weil MRI-Bilder nach Tarifposition 39.5070 allgemein geeignet seien, einen diagnostischen Nutzen zu erzielen. Genauer untersucht werden müsse demgegenüber, ob die entsprechende Bildgebung für das Behandlungsziel notwendig und indiziert gewesen sei, was eine Frage der Zweckmässigkeit darstelle. Nach Überprüfung der Stichprobe gelangte das Schiedsgericht zum Ergebnis, dass dieses Kriterium lediglich in vier der untersuchten 40 Fälle bejaht werden könne. Sei die Leistung in den übrigen 36 Fällen nicht zweckmässig, müsse auch die Wirtschaftlichkeit verneint werden. Im entsprechenden Umfang seien die WZW-Kriterien mithin nicht erfüllt.
4.2 Zum Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die statistische Hochrechnung vorliegend unzulässig sei und es insbesondere an einer repräsentativen Stichprobe fehle, erwog das Schiedsgericht, die Grundgesamtheit (d.h. die Menge sämtlicher für eine Untersuchung relevanter statistischer Einheiten bzw. die Menge, die untersucht werden soll) umfasse verschiedene Krankheiten, wie auch die Stichprobe der 40 Fälle zeige. Die Analyse der einzelnen Krankheiten sei denn auch ein anderer Weg, die verrechnete strittige Leistung im Hinblick auf die WZW-Kriterien zu prüfen. Die von der Beschwerdeführerin eingereichte Aufstellung "Indikationen MRI Gesichtsschädel", bei welcher es sich um Auszüge aus dem (das interne Protokollmanagement betreffenden) Radiologie-Informationssystem handle, gebe Aufschluss über den prozentualen Anteil der einzelnen möglichen Indikationen und Erkrankungen. Eine Analyse der Protokolle zeige jedoch, dass die Bildgebung des Gesichtsschädels nur in insgesamt 8,6 % der Fälle nachvollziehbar sei, was innerhalb des von den Beschwerdegegnerinnen anerkannten Teils von 20 % liege (im

BGE 150 V 178 S. 182

Einzelnen: MS mit Sehnerv: 0,9 %; Orbita: 2,1 %; Hirnnerven: 2,5 %; Präop: 0,5 %; Präop/Prä-Radiatio: 1,9 %; Postop spezial DBS: 0,2 %; Liquorfluss: 0,5 %). Ziehe man die Tabelle "Untersuchungsprotokolle MRI Schädel 2016 und 2017" im Anhang 1 zur Klageantwort heran, ergebe sich für das Jahr 2016 ein Anteil von 5,4 % und für 2017 ein solcher von 6,9 % (Orbita: 1,8 bzw. 1,7 %; Gehirnnerven: 1,4 bzw. 1,8 %; Präop/Präradiatio: 2,2 bzw. 3,4 %). Selbst wenn man alle nicht hirneigenen Tumore dazurechne, resultiere für 2016 ein maximaler Anteil von 15,9 % (5,4 % + 10,5 %) und für 2017 ein solcher von 17 % (6,9 % + 10,1 %). Nach den beiden beschwerdeführerischen Aufstellungen, welche als Kontrollrechnung zur statistischen Hochrechnung verstanden werden könnten, liege der Anteil der zweckmässigen Untersuchungen des Gesichtsschädels damit im Bereich des von den Beschwerdegegnerinnen anerkannten Anteils von 20 %.
4.3 Betreffend die Stichprobe erwog das Schiedsgericht, es sei zwar nicht bekannt, ob und wie die Beschwerdegegnerinnen eine zufällige Auswahl gewährleistet hätten, doch enthielten die 40 Fälle eine grosse Bandbreite medizinischer Probleme. Zudem sei ein manipulativer Eingriff in die Zusammensetzung der Stichprobe aufgrund der Diagnosen nicht möglich gewesen, weil die Rechnungen diese nicht enthalten hätten. Im Übrigen habe die von der Beschwerdeführerin vorgenommene Kategorisierung eine Überprüfung ermöglicht. Da die Beschwerdeführerin ihr Vorbringen, die Hochrechnung könnte verzerrt sein, weil einige zu viel verrechnete Fälle möglicherweise bereits entdeckt worden seien, nicht belegt habe, könne der entsprechende Einfluss auf das Gesamtergebnis nur minimal sein; er sei in der Annahme einer korrekten Abrechnung von 20 % der Fälle enthalten. Auch die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Fehlerquote von 15 % sei in den 20 % bereits berücksichtigt. Damit bilde die Stichprobe eine ausreichende Basis für die Hochrechnung zur Ermittlung des Rückerstattungsanspruches. Da 20 % der verrechneten Leistungen von den Beschwerdegegnerinnen anerkannt würden, sei die Berechnung der Forderungssumme (Fr. 1'688'511.34) auf der Grundlage von 80 % der verrechneten Tarifposition 39.5070 korrekt. Mit der kumulierten Abrechnung der Positionen 39.5050 und 39.5070 habe die Beschwerdeführerin die Tarifstrukturregeln verletzt, was sich auch im sprunghaften Anstieg der Verrechnung von Tarifposition 39.5070 in den Jahren 2016 und 2017 gegenüber den Vorjahren zeige.
BGE 150 V 178 S. 183

4.4 Als die Verwirkungsfrist auslösenden Zeitpunkt der Kenntnisnahme im Sinne von Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG (in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Fassung) betrachtete die Vorinstanz die effektive Rechnungskontrolle. Den Beschwerdegegnerinnen sei eine Bezifferung des Rückerstattungsanspruches erst möglich gewesen, nachdem sie bei der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme eingeholt und dem Vertrauensarzt eine Stichprobe vorgelegt hätten. Es könne offenbleiben, ob allenfalls auf einen späteren Zeitpunkt abzustellen sei, denn selbst wenn man das Schreiben vom 3. Mai 2018 als fristauslösend betrachte, sei die Verwirkungsfrist von einem Jahr bei Klageerhebung am 9. April 2019 jedenfalls gewahrt.
4.5 Gestützt auf diese Erwägungen verpflichtete das Schiedsgericht die Beschwerdeführerin zur Bezahlung von Fr. 1'688'511.34, wie von den Beschwerdegegnerinnen beantragt.
5.

5.1 In der Beschwerde wird geltend gemacht, das angefochtene Urteil beruhe auf einer Verletzung der Beweislastregeln und der Pflichtleistungsvermutung. Entgegen der Vorinstanz hätten die Beschwerdegegnerinnen den ihnen obliegenden Beweis, dass Tarifposition 39.5070 in den 40 Beispielfällen zu Unrecht verrechnet worden sei, nicht erbracht. Die von ihnen eingereichten Unterlagen bildeten keine ausreichende Grundlage für die Rückforderung in der zugesprochenen Höhe. Die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie den Ausführungen des von der tarifsuisse engagierten Dr. med. B. die Beweiskraft eines vertrauensärztlichen Gutachtens zugestanden habe. Sodann weist die Beschwerdeführerin auf die Bedeutung des Behandlungszweckes (gemäss ärztlicher Verordnung bzw. nach Massgabe der Grunderkrankungen bzw. Untersuchungsprotokolle) hin. Sie habe den Behandlungszweck in den 40 Fällen ausführlich dargelegt, doch sei das Schiedsgericht darauf auch nicht ansatzweise eingegangen, sondern habe Bestand und Höhe der Rückforderung festgelegt, ohne die Fälle einzeln auf ihren Behandlungsnutzen zu untersuchen. Dadurch seien der Anspruch auf rechtliches Gehör, das Willkürverbot und gesetzliche Bestimmungen (Art. 32 Abs. 1 , Art. 33 Abs. 1 sowie Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG) verletzt worden. Weiter begründet die Beschwerdeführerin nochmals, weshalb sie die WZW-Kriterien in den 40 Fällen für erfüllt hält. In acht seien sie offensichtlich. Weitere vier beträfen Randgebiete des Gehirnschädels, weshalb der Einbezug des Gesichtsschädels die Abbildungsqualität
BGE 150 V 178 S. 184

erhöht habe. In diesen vier sowie weiteren 14 gehe es um Patienten, die sich einer Operation oder Bestrahlung hätten unterziehen müssen, wofür ein MRI des Gesichtsschädels qualitätssteigernd sei. Bei einem Patienten habe sich eine Abbildung auch des Gesichtsschädels wegen der diffusen Symptomatik und Fragestellung gerechtfertigt. In 13 Fällen sei der Hirnschädel klar im Fokus gestanden, doch habe das MRI des Gesichtsschädels einen Nutzen gebracht. Was die Höhe der Rückforderung anbelange, stütze sich das Schiedsgericht auf eine nicht repräsentative Stichprobe: Sie sei mit 1/270 zu klein, nicht zufällig ausgewählt und repräsentiere eine inhomogene Grundgesamtheit. Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren dargelegt, entspreche die willkürlich erhobene Stichprobe auch nicht der Zusammensetzung der Grundeinheit, indem gewisse Fälle unter- und andere Fälle überrepräsentiert seien (was die Beschwerdeführerin im Einzelnen aufzeigt). Was schliesslich die relative Verwirkungsfrist anbelange, sei auf die monatliche Publikation der SASIS-Statistik abzustellen, womit alle Rückforderungen, denen die Statistik bis und mit März 2018 zugrunde liege, verwirkt seien, d.h. mit Sicherheit 2'259 Fälle aus dem Jahr 2016 und 4'149 Fälle aus dem Jahr 2017.

5.2 Die Beschwerdegegnerinnen bringen vor, es sei unbestritten, dass die Beschwerdeführerin bei der Fakturierung von Position 39.5050 systematisch zusätzlich Position 39.5070 in Rechnung stelle. Streitig sei denn auch lediglich das effektive Ausmass des Tarifmissbrauchs, denn während sie selber eine Kumulation der Positionen in 20 % der Fälle für zulässig halten würden, gehe die Beschwerdeführerin von einem Anteil von 76 % aus. Die Beschwerdeführerin beschränke sich überwiegend auf appellatorische Kritik und könne damit ihre Verletzung der Mitwirkungspflicht im vorinstanzlichen Verfahren nicht kompensieren. Entgegen der Beschwerde sei die tarifsuisse als Vertreterin der Krankenversicherer berechtigt, einen Vertrauensarzt beizuziehen. Die Vorinstanz habe sich mit den Stichproben detailliert auseinandergesetzt. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Fehlerquote von 15,47 % sei abgedeckt durch den als korrekt anerkannten Anteil von 20 %. Anders als die Beschwerdeführerin behaupte, präsentiere sich die Ausgangslage äusserst homogen, namentlich angesichts der verbindlich festgestellten automatischen, einzelfallunabhängigen bzw. systematischen Fakturierung beider Tarifpositionen. Und schliesslich habe die Vorinstanz zutreffend erkannt, dass die Verwirkung noch nicht eingetreten sei.
BGE 150 V 178 S. 185

6.

6.1 Aufgrund des angefochtenen Urteils steht für das Bundesgericht verbindlich fest, dass die Beschwerdeführerin nicht nur die Bildserie nach Tarifposition 39.5050 erstellt, sondern auch die Leistung gemäss Tarifposition 39.5070 erbracht hat. Sowohl in diesem Punkt als auch bei der Beurteilung der WZW-Kriterien wich die Vorinstanz von der Einschätzung des Dr. med. B. vom 8. Januar 2019 ab und stützte sich auf eigene Erhebungen. Der von der Beschwerdeführerin erhobene Vorwurf, das Schiedsgericht habe der Beurteilung des Dr. med. B. zu Unrecht den Beweiswert eines vertrauensärztlichen Gutachtens zuerkannt, entbehrt damit einer Grundlage. Gleichzeitig erübrigen sich Weiterungen zur von der Beschwerdeführerin aufgeworfenen Frage, ob die tarifsuisse einen Vertrauensarzt bestellen kann, wie dies in Art. 57 KVG für Krankenversicherer und Verbände vorgesehen ist.
6.2 Soweit die Beschwerdeführerin die Pflichtleistungsvermutung bzw. allgemeine Beweislastregeln für verletzt hält, bleibt darauf hinzuweisen, dass die Krankenversicherer für die von ihnen aufgrund einer Rechnungskontrolle geltend gemachte Rückforderung (nicht anders als im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, vgl. dazu BGE 150 V 129 E. 5.3.2 mit Hinweis) beweisbelastet sind, zumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betrifft (sog. materielle Beweislast). Allerdings gilt dies mit der Einschränkung, dass der Leistungserbringer zur Mitwirkung verpflichtet ist, soweit er über die für die Überprüfung der Rechnungsstellung erforderlichen Daten verfügt (vgl. auch Urteil 9C_16/2022 vom 21. März 2022 E. 4.1.2).
6.3 Unzutreffend ist sodann das beschwerdegegnerische Vorbringen, wonach die Beschwerdeführerin zugestanden habe, dass bei der Fakturierung von Position 39.5050 systematisch zusätzlich Position 39.5070 in Rechnung gestellt worden sei. Die Beschwerdeführerin vertrat seit Beginn den Standpunkt, sie habe Position 39.5070 nur verrechnet, wenn vom MRI des Gesichtsschädels ein Nutzen zu erwarten gewesen sei, worauf sie in ihren Schlussbemerkungen vom 17. August 2023 unter Bezugnahme auf ihre früheren Ausführungen nochmals hinwies.

6.4 Nicht beigepflichtet werden kann den Beschwerdegegnerinnen auch, soweit sie ausführen, es sei lediglich das effektive Ausmass des Tarifmissbrauchs streitig, weil die Beschwerdeführerin selber nur im Umfang von 76 % von einer korrekten Verrechnung ausgehe.
BGE 150 V 178 S. 186

Diese Behauptung ist insofern unrichtig, als die Beschwerdeführerin sich stets auf die Korrektheit ihrer Rechnungen berief und lediglich bei einer Erhebung gestützt auf verschiedene Leistungskategorien, gegen welche sie allerdings Vorbehalte anmeldete und begründete, einen Behandlungsnutzen des MRI des Gesichtsschädels in 72,7 % der Fälle als gegeben erachtete.
7.

7.1 Für die von ihr aufgrund einer Rechnungskontrolle angeordnete Rückerstattung stützte sich die Vorinstanz - den Beschwerdegegnerinnen folgend - auf eine stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung, welche sie nach einer Kontrollrechnung bestätigte (vgl. E. 4.2 hiervor). Wie sich aus den nachfolgenden Überlegungen ergibt, vermag dieses Vorgehen nicht zu überzeugen.
7.2 Im Rahmen der von der Rechnungskontrolle zu unterscheidenden (vgl. nicht publ. E. 3.1) Wirtschaftlichkeitsprüfung galt es in der Vergangenheit, d.h. vor Einführung des Screening-Modells (vgl. dazu BGE 150 V 129 E. 4.2 und 5.2.3), als zulässig, den zurückzuerstattenden Betrag mittels Hochrechnung einer repräsentativen Stichprobe (als Kombination der statistischen und der analytischen Methode) zu ermitteln (vgl. Urteil K 116/03 vom 23. November 2004 E. 5.1; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, 2003, S. 83 ff.). Allerdings finden sich in der Rechtsprechung kaum Anwendungsfälle zu dieser Methode (vgl. beispielsweise RKUV 1987 Nr. K 749 S. 349, K 12/87 E. 4b) und auch die Lehre äusserte sich ablehnend dazu (DARIO PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, S. 204 f. Rz. 495; EUGSTER, a.a.O., S. 86 oben).
7.3 Eine Schwäche der auf Stichproben beruhenden Hochrechnung liegt (unabhängig vom betroffenen Gebiet) darin, dass sie nur Schätzwerte zu liefern vermag. Deren Genauigkeit wird durch den sogenannten Konfidenzbereich bestimmt. So bedeutet beispielsweise ein Konfidenzbereich von 95 %, wie er üblicherweise gewählt wird, dass der wahre Wert im Nachweisgrad von 95 % feststeht. Die Zuverlässigkeit der Hochrechnung hängt unter anderem von der Grösse der Stichprobe ab, denn je kleiner die Stichprobe ist, desto stärker muss hochgerechnet werden und desto unsicherer ist das Ergebnis (EUGSTER, a.a.O., S. 83 f. Rz. 201 ff.; ZIMMERMANN/MORGENTHALER/HULLIGER, Die Stichprobe: warum sie funktioniert, Bundesamt für Statistik, 2005, S. 13 und 16 ff.).
BGE 150 V 178 S. 187

7.4 Weiter stellt sich im Einzelfall die Frage, nach welchen Kriterien man die Stichprobe ziehen muss, damit sie repräsentativ ist. Bei der Repräsentativität handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Gehalt im Einzelfall durch Ermessen zu konkretisieren ist (BGE 140 I 257 E. 6; Urteil 2C_868/2021 vom 24. August 2022 E. 6.1). Eine Datenerhebung gilt als repräsentativ, wenn es möglich ist, aus einer kleinen Stichprobe Aussagen über eine wesentlich grössere Menge (Grundgesamtheit) zu treffen. Dazu müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein: Es braucht eine genügend grosse Stichprobe, die nach dem Zufallsprinzip gezogen wird, sowie ein Schätzverfahren, um von der Stichprobe auf die Grundgesamtheit zu schliessen; die Brauchbarkeit der Ergebnisse hängt schliesslich auch von der Genauigkeit ab, welche der Zweck der Erhebung erfordert (vgl. ZIMMERMANN/MORGENTHALER/HULLIGER, a.a.O., S. 20; vgl. auch Urteil 2C_ 72/2017 vom 25. März 2020 E. 5.1.1).
7.5 Im vorliegenden Fall bilden die 10'793 auf die Behandlungsperiode 2016 bis 2018 entfallenden Leistungsabrechnungen die Grundgesamtheit (2016: 2'259; 2017: 4'149; 2018: 4'385) und die geprüften 40 Abrechnungen die Stichprobe. Der Frage, ob die 40 Fälle nach dem Zufallsprinzip ausgewählt worden waren, mass das Schiedsgericht keine weitere Bedeutung zu, dies mit der Begründung, sie enthielten eine grosse Bandbreite medizinischer Probleme und eine manipulative Auswahl sei nicht möglich gewesen, weil die Rechnungen keine Diagnosen enthalten hätten. Diese im angefochtenen Urteil genannten Umstände des Zustandekommens der Stichprobe erlauben es indessen nicht, vom Erfordernis einer Ziehung nach dem Zufallsprinzip abzusehen. Kritisch erscheint sodann auch die Grösse der Stichprobe, welche sich auf deren Aussagekraft auswirkt, denn wie die Beschwerdeführerin zutreffend vorbringt, entsprechen die 40 Fälle nur 1/270 oder 0,37 % der Grundgesamtheit. Ob eine derart kleine Stichprobe zuverlässige Aussagen über die Grundgesamtheit erlaubt, ist mehr als zweifelhaft. Dies gilt umso mehr, als die Grundgesamtheit, wie feststeht und unbestritten ist, verschiedenste Kategorien von Krankheitsbildern umfasst, für welche die hier entscheidende Frage, ob sowohl ein MRI Neurokranium Übersicht (Tarifposition 39.5050) als auch ein MRI Gesichtsschädel/Nasennebenhöhlen (Tarifposition 39.5070) indiziert waren, nicht einheitlich beantwortet werden kann. So befinden sich darunter Abklärungen zur Diagnostik (und teilweise auch zur Verlaufskontrolle) bei unklaren Beschwerden, Multipler Sklerose, Demenz, Epilepsie und Schizophrenie, zur
BGE 150 V 178 S. 188

Vorbereitung von chirurgischen Eingriffen (unter anderem bei Tumoren) und/oder von Strahlentherapien, aber auch Abklärungen betreffend die Augenhöhlen, Gefässe und Schlaganfall. Das gewählte Vorgehen bietet keine Gewähr dafür, dass die verschiedenen Krankheitsbilder in der Stichprobe entsprechend ihrem tatsächlichen Anteil an der Grundgesamtheit vorkommen. Die Beschwerdeführerin legt denn auch anhand von Beispielen glaubhaft dar, dass einige Fälle über- und andere untervertreten sind. Um ein zuverlässigeres, das heisst ein dem Gesamtbild näher kommendes, auch die einzelnen Fallgruppen im richtigen Verhältnis berücksichtigendes Ergebnis zu erhalten, müsste die Stichprobe wesentlich mehr Fälle umfassen (wobei zu prüfen sein wird, ob sie allenfalls auch nach Unterkategorien geschichtet werden könnte [vgl. RKUV 1987 Nr. K 749 S. 349, K 12/87 E. 4b]).

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.189
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.190

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 59 - 1 Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:206
¹	Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen:206
^a	die Verwarnung;
^b	die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;
^c	eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder
^d	im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
²	Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
³	Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:
^a	die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;
^b	die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;
^c	die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;
^d	die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;
^e	die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;
^f	die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;
^g	die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;
^h	die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.
⁴	Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz.211

SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ATSG Art. 25 Rückerstattung - 1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt.
¹	Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt.
²	Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung.19 Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.
³	Zuviel bezahlte Beiträge können zurückgefordert werden. Der Anspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem der Beitragspflichtige von seinen zu hohen Zahlungen Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Beiträge bezahlt wurden.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen - 1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.191
¹	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.191
²	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
³	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
⁴	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
⁵	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
⁶	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG192 das Schiedsgericht nach Artikel 89.193
⁷	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.194
⁸	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.