BGE-130-V-459 - 2004-07-21 - ATF - Droit des assurances sociales (jusqu'en 2006: TFA) - Art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a al. 1 let. a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Nécessité d'un traitement dentaire

Urteilskopf

130 V 459

68. Urteil i.S. S. gegen SWICA Gesundheitsorganisation und Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich K 102/03 vom 21. Juli 2004

Regeste (de):

Art. 27 , Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 19a Abs. 1 lit. a , Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung.

Die Notwendigkeit der durch ein Geburtsgebrechen bedingten zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist zu bejahen, wenn medizinische Gründe einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern (Erw. 1.2; Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 295).

Wird trotz Vorliegens der medizinischen Voraussetzungen für die Behandlung damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben (Erw. 3).

Regeste (fr):

Art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a al. 1 let. a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale.

La nécessité d'un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale après la 20ème année au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS doit être admise lorsque des raisons médicales exigent que l'intervention soit pratiquée à ce moment-là seulement (consid. 1.2; confirmation de la jurisprudence publiée aux ATF 130 V 295).

Si, en dépit de l'indication médicale, l'intervention est repoussée sur des années voire sur des dizaines d'années, la nécessité du traitement dentaire au sens de la disposition réglementaire précitée n'est plus donnée (consid. 3).

Regesto (it):

Art. 27, art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 19a cpv. 1 lett. a, art. 19a cpv. 2 cifra 22 OPre: Necessità di una cura dentaria conseguente a infermità congenita.

La necessità, giusta l'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre, di una cura dentaria conseguente ad infermità congenita dopo il 20° anno di età dev'essere ammessa se motivi di ordine medico impongono un intervento solo a quel momento (consid. 1.2; conferma della giurisprudenza resa in DTF 130 V 295).

Se, malgrado l'indicazione medica, l'intervento viene procrastinato per anni o addirittura decenni, non è più data la necessità della cura dentaria ai sensi della menzionata disposizione d'ordinanza (consid. 3).

Sachverhalt ab Seite 460

BGE 130 V 459 S. 460

A. Der 1947 geborene S. ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Im Bericht vom 30. Oktober 2000 diagnostizierte Dr. med. dent. I., Zahnärztliche Klinik G., eine anlagebedingte Mikromaxillie und Progenie mit einem Winkel ANB von mindestens -3 Grad und qualifizierte das Leiden als Geburtsgebrechen Ziff. 210 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Der Zahnarzt stellte bei der vorgenommenen totalprothetischen Versorgung eine Kauunfähigkeit fest und plante die Wiederherstellung der Stützzone des Unterkiefers mittels Implantaten, einer prothetischen Korrektur sowie einer kaufunktionellen akzeptablen zirkulären Abstützung. S. ersuchte die SWICA um Kostengutsprache für die von Dr. med. dent. I. veranschlagten Behandlungskosten in der Höhe von ca. Fr. 15'000.- zuzüglich allfälliger Kosten für den stationären Aufenthalt und für die Narkose. Mit Verfügung vom 23. Februar 2001 lehnte es die SWICA ab, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen für die geplante zahnärztliche Behandlung zu erbringen. Nach Einholung einer Stellungnahme zum Vorliegen des Geburtsgebrechens Nr. 210 GgV Anhang bei der Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin des Spitals Z. vom 17. Dezember 2001 sowie nach Rücksprache mit dem Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung hielt die SWICA mit Einspracheentscheid vom 21. Januar 2002 an ihrem Standpunkt fest.
B. Die Beschwerde, mit welcher S. die Feststellung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens sowie die Verpflichtung der SWICA zur Übernahme der Kosten einer geeigneten Behandlung, eventualiter zur Übernahme eines Kostenanteils, subeventualiter die Rückweisung an die Krankenkasse zu weiteren Abklärungen beantragte, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 23. Juni 2003 ab.
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt S. sinngemäss die Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen unter Einbezug des ersten für ihn angefertigten Gebisses und die Festsetzung des Umfangs der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, eventualiter die Rückweisung an die Vorinstanz zu weiteren Abklärungen und neuer Beurteilung.
BGE 130 V 459 S. 461

Die SWICA verzichtet unter Verweis auf den vorinstanzlichen Entscheid auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), hat sich nicht vernehmen lassen.
Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Das kantonale Gericht hat zunächst richtig ausgeführt, dass für die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen, namentlich durch eine Prognathia inferior congenita bedingt sind (Art. 27 und Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art 33 lit. d KVV sowie Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV). Darauf kann verwiesen werden.
1.2 Wie die Vorinstanz ausführt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 129 V 80 entschieden, dass zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV hat es einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichgestellt und diesbezüglich die Gesetzmässigkeit der Verordnungsbestimmung bejaht. Zu ergänzen ist, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil B. vom 22. April 2004 diese Rechtsprechung präzisiert hat, indem es sich vertieft mit dem in Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV vorgesehenen Erfordernis der Notwendigkeit der Behandlung nach dem 20. Lebensjahr auseinander gesetzt hat (BGE 130 V 294). Demzufolge sind Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung, wenn sie aus medizinischen Gründen einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern.
BGE 130 V 459 S. 462

2. Streitig und zu prüfen ist, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die zahnärztliche Behandlung des Beschwerdeführers aufzukommen hat.
2.1 Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme im Wesentlichen gestützt auf die Diagnosestellung des Dr. med. dent. I. vom 30. Oktober 2000, wonach er an einer anlagebedingten Mikromaxillie und Progenie mit einem Winkel ANB von mindestens -3 Grad leide, was unter Ziff. 210 GgV Anhang zu subsumieren sei.
2.2 Die Krankenkasse verneinte in ihrer Verfügung vom 23. Februar 2001 eine Leistungspflicht mit der Begründung, es liege kein Krankheitsbild gemäss Art. 17 bis 19 KLV vor. Die durch ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19a Abs. 2 KLV bedingten zahnärztlichen Behandlungen sodann würden von der Krankenversicherung nur übernommen, wenn sie nach dem 20. Altersjahr fortgesetzt werden müssten, weil eine Sanierung bis zu diesem Zeitpunkt nicht möglich gewesen sei. Nach Einholung einer Stellungnahme bei der Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin des Spitals Z. sowie nach Rücksprache mit dem Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung stellte sich die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 21. Januar 2002 auf den Standpunkt, das Vorliegen eines Geburtsgebrechens sei bei der zur Verfügung stehenden Aktenlage nicht mehr beweisbar, was sich zu Ungunsten des Versicherten auswirke.
2.3 Die Vorinstanz hielt fest, dass für die Abklärung der Geburtsgebrechen Ziff. 208-210 GgV Anhang angesichts deren Komplexität - wie dies der Ombudsmann unter Verweis auf das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung ausgeführt habe - ausschliesslich die kieferorthopädischen Abteilungen der zahnärztlichen Universitätsinstitute sowie die im Spezialistenregister eingetragenen Kieferorthopäden und -orthopädinnen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) zuständig seien. Auf die Bestätigung des Dr. med. dent. I. könne bereits aus diesem Grund nicht abgestellt werden. Eine Einholung ergänzender Abklärungen bei den obigen Stellen erübrige sich indessen, da in der Stellungnahme der Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin vom 17. Dezember 2001 in überzeugender und nachvollziehbarer Weise dargelegt worden sei, dass ohne ein früheres, zumindest vor Eingliederung der Vollprothese datiertes Fernröntgenbild eine schlüssige Beurteilung nicht möglich sei. Eine Aussage zum Vorliegen eines

BGE 130 V 459 S. 463

Geburtsgebrechens sei daher rein spekulativ. Auch der vom Beschwerdeführer im kantonalen Verfahren nach Abschluss des Schriftenwechsels wiedergefundene erste Abdruck seines Gebisses vermag nach Auffassung der Vorinstanz angesichts der mangelnden Aussagekraft über die Kieferrelation keinen genügenden Beweis zu erbringen. Weder das Vorliegen noch das Nichtvorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV könne zum heutigen Zeitpunkt mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden, wobei sich die Beweislosigkeit zu Ungunsten des Versicherten auswirke.

2.4 In seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht der Be schwerdeführer im Wesentlichen geltend, eine Leistungspflicht der Krankenversicherung bestehe auch bei einem erst im Erwachsenenalter entdeckten und folglich nicht der Invalidenversicherung angemeldeten Geburtsgebrechen, und verlangt daher die Abklärung des Vorliegens eines Geburtsgebrechens unter Miteinbezug des nachträglich eingereichten Gebisses.
3. Im bisherigen Verfahren wurde im Wesentlichen die Frage des Vorliegens eines Geburtsgebrechens geprüft und dessen rechtsgenüglicher Nachweis verneint. Diesbezüglich kann auf die zutreffenden Ausführungen des kantonalen Gerichts verwiesen werden. Fraglich ist dabei höchstens, ob das nach Abschluss des vorinstanzlichen Schriftenwechsels aufgefundene Gebiss nachträglich in die Abklärungen über das Bestehen eines Geburtsgebrechens hätte einbezogen werden müssen. Darauf braucht jedoch nicht näher eingegangen zu werden, da im konkreten Fall angesichts der in Erw. 1.2 zitierten jüngsten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts diese Frage nicht abschliessend beantwortet werden muss. Selbst wenn nämlich im heutigen Zeitpunkt noch mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden könnte, dass der Beschwerdeführer in seiner Kindheit und Jugendzeit am Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gelitten hat, bestünde für die von Dr. med. dent. I. vorgeschlagene zahnärztliche Behandlung keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Zeitpunkt der Diagnosestellung durch Dr. med. dent. I. war der Beschwerdeführer 53-jährig. Keinesfalls kann eine Behandlung in diesem Alter als "durch ein Geburtsgebrechen bedingte nach dem 20. Lebensjahr notwendige zahnärztliche Behandlung" im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV bezeichnet werden. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist es
BGE 130 V 459 S. 464

nämlich, zu ermöglichen, dass Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Wie den Materialien zu entnehmen ist, sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung des 20. Altersjahres und somit bis zum Ende der Leistungspflicht der Invalidenversicherung abgeschlossen werden können. In einem Teil der Fälle kollidiert aber diese Altersgrenze mit medizinischen Erfordernissen wie auch mit dem minimal vorausgesetzten Entwicklungsstand bezüglich Skelettwachstum und/oder Zahnentwicklung als Vorbedingung für gewisse Massnahmen. So können gerade bei der Prognathia inferior congenita die skelettal begründeten Kieferstellungsanomalien erst dann mit Aussicht auf bleibenden Erfolg korrigiert werden, wenn der pubertäre Wachstumsschub abgeschlossen ist (Stellungnahme der SSO vom 5. Juli 1996 und Protokoll der Eidgenössischen Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung [ELK], Sitzung vom 29. August 1996). Sind diese Voraussetzungen einmal erfüllt, liegt dann aber von der medizinischen Indikation her der richtige Zeitpunkt für die Durchführung und für den Abschluss der zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Behandlung eines Geburtsgebrechens vor. Wird damit über Jahre oder gar Jahrzehnte zugewartet, ist die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung nicht mehr gegeben und die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung zu verneinen.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.