Urteilskopf

128 V 143

25.Auszug aus dem Urteil i.S. K. gegen Visana Krankenversicherung und Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt K 172/00 vom 22. April 2002
Regeste (de):

• Art. 25

  SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
  1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
  2	Queste prestazioni comprendono:
  a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
  a1	dal medico,
  a2	dal chiropratico,
  a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
  b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
  c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
  d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
  e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
  f	...
  fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
  g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
  h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

  und Art. 31 Abs. 1 lit. a

  SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
  1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
  a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
  b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
  c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
  2	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

  KVG; Art. 17 lit. d Ziff. 1

  SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
  a	malattie dentarie:
  a1	granuloma dentario interno idiopatico,
  a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
  b	malattie del parodonto (parodontopatie):
  b1	parodontite prepuberale,
  b2	parodontite giovanile progressiva,
  b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
  c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
  c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
  c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
  c3	osteopatie dei mascellari,
  c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
  c5	osteomieliti dei mascellari;
  d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
  d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
  d2	anchilosi,
  d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
  e	malattie del seno mascellare:
  e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
  e2	fistola oro-antrale;
  f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
  f1	sindrome dell'apnea del sonno,
  f2	turbe gravi di deglutizione,
  f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

  und Art. 17 lit. d Ziff. 3

  SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
  a	malattie dentarie:
  a1	granuloma dentario interno idiopatico,
  a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
  b	malattie del parodonto (parodontopatie):
  b1	parodontite prepuberale,
  b2	parodontite giovanile progressiva,
  b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
  c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
  c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
  c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
  c3	osteopatie dei mascellari,
  c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
  c5	osteomieliti dei mascellari;
  d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
  d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
  d2	anchilosi,
  d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
  e	malattie del seno mascellare:
  e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
  e2	fistola oro-antrale;
  f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
  f1	sindrome dell'apnea del sonno,
  f2	turbe gravi di deglutizione,
  f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

  KLV: Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung.


• - Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll.


• - Die Therapie mittels einer Aufbissschiene zwecks Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke ist eine ärztliche Behandlung.

Regeste (fr):

• Art. 25 et art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. d ch. 1 et art. 17 let. d ch. 3 OPAS: Délimitation entre traitement dentaire et médical.


• - Au premier rang des critères permettant de délimiter traitements médicaux et dentaires figurent le point d'application du traitement et le but thérapeutique visé par ce dernier. Quant au point d'application, sont des traitements dentaires - comme déjà selon la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA - principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire. Le but thérapeutique, qui constitue un autre critère déterminant, dépend de la partie du corps ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée.


• - La pose d'une gouttière facilitant le broyage des aliments, destinée à décharger la musculature et l'articulation de la mâchoire, constitue un traitement médical.

Regesto (it):

• Art. 25 e art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal; art. 17 lett. d cifra 1 e art. 17 lett. d cifra 3 OPre: Delimitazione fra cura medica e cura dentaria.


• - I criteri in primo luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Per quel che attiene la sede d'applicazione, configurano cure dentarie - come secondo la giurisprudenza costante resa vigente la LAMI - sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio pure quest'ultimo decisivo, va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata.


• - La posa di un accorgimento agevolante lo sminuzzamento degli alimenti, inteso a sgravare la muscolatura e l'articolazione della mascella configura una cura medica.

Sachverhalt ab Seite 144

BGE 128 V 143 S. 144

A.- Die 1940 geborene K. ist bei der Visana krankenversichert. Sie leidet an chronischem Asthma bronchiale, an chronischer Sinusitis und an vegetativer Dystonie. Zudem steht sie seit 1994 wegen Beschwerden in den Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C. in Behandlung. Die diagnostizierte artikuläre Dysfunktion und Tendomyopathie wurden durch eine Physiotherapie für die Kaumuskulatur sowie durch eine Schienentherapie mittels Michiganschiene behandelt. Für die definitive prothetische Rekonstruktion des Gebisses ersuchte Dr. med. dent. C. die Visana im Dezember 1996 um Kostengutsprache. Mit Verfügung vom 7. Mai 1997 verneinte die Visana nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. A. die Ausrichtung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die von Dr. med. dent. C. geplante zahnärztliche Behandlung. Im Einspracheverfahren wurde PD Dr. med. dent. B., Leitender Arzt Zahnmedizin der Klinik X., mit einer Begutachtung beauftragt. Gestützt auf den Bericht vom 15. Februar 1999 und die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 8. März 1999 wies die Visana die Einsprache mit Entscheid vom 19. März 1999 ab.
B.- Mit Beschwerde liess K. die Übernahme der Kosten für die von Dr. med. dent. C. vorgesehenen zahnärztlichen Behandlungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt (seit April 2002: Sozialversicherungsgericht) holte bei Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P., Kiefer- und Gesichtschirurgie der Kliniken des Spitals Y., ein Gutachten ein. Gestützt auf dieses Gutachten vom 25. November 1999 sowie auf diejenigen des Prof. Dr. med. E. vom 10. Februar 1999 und des PD Dr. med. dent. B. vom 15. Februar 1999 wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde mit Entscheid vom 30. August 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K. wiederum die Übernahme der Kosten für die notwendigen zahnärztlichen Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen. Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen

Aus den Erwägungen:

1. (Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen, rechtliche Grundlagen; s. BGE 128 V 136 Erw. 2 mit Hinweisen).
BGE 128 V 143 S. 145

4. Für die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass zwischen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist. a) Sowohl Art. 31 Abs. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

KVG wie auch die Art. 17

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

-19

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19 - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal190) in caso di:
a	sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b	interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
c	radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d	endocardite;
e	sindrome dell'apnea da sonno.

KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Die zahnärztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

und 18

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 18 - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
1	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
a	malattie del sistema sanguigno:
a1	neutropenia, agranulocitosi,
a2	anemia aplastica grave,
a3	leucemie,
a4	sindromi mielodisplastiche (SMD),
a5	diatesi emorragiche.
b	malattie del metabolismo:
b1	acromegalia,
b2	iperparatiroidismo,
b3	ipoparatiroidismo idiopatico,
b4	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c	altre malattie:
c1	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
c2	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
c3	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
c4	sindrome di Papillon-Lefèvre,
c5	sclerodermia,
c6	AIDS,
c7	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
d	malattie delle ghiandole salivari;
e	...
2	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.187

KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19 - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal190) in caso di:
a	sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b	interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
c	radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d	endocardite;
e	sindrome dell'apnea da sonno.

KLV). Keineswegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahnärztliche Behandlung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abhängig machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei. Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 18 - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
1	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
a	malattie del sistema sanguigno:
a1	neutropenia, agranulocitosi,
a2	anemia aplastica grave,
a3	leucemie,
a4	sindromi mielodisplastiche (SMD),
a5	diatesi emorragiche.
b	malattie del metabolismo:
b1	acromegalia,
b2	iperparatiroidismo,
b3	ipoparatiroidismo idiopatico,
b4	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c	altre malattie:
c1	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
c2	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
c3	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
c4	sindrome di Papillon-Lefèvre,
c5	sclerodermia,
c6	AIDS,
c7	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
d	malattie delle ghiandole salivari;
e	...
2	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.187

KLV, wo in gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahnärztlichen Behandlung als Folge besteht. Die beiden Bestimmungen Art. 17

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

und 18

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 18 - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
1	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
a	malattie del sistema sanguigno:
a1	neutropenia, agranulocitosi,
a2	anemia aplastica grave,
a3	leucemie,
a4	sindromi mielodisplastiche (SMD),
a5	diatesi emorragiche.
b	malattie del metabolismo:
b1	acromegalia,
b2	iperparatiroidismo,
b3	ipoparatiroidismo idiopatico,
b4	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c	altre malattie:
c1	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
c2	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
c3	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
c4	sindrome di Papillon-Lefèvre,
c5	sclerodermia,
c6	AIDS,
c7	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
d	malattie delle ghiandole salivari;
e	...
2	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.187

KLV unterscheiden sich nicht grundsätzlich, sondern lediglich hinsichtlich der örtlichen Nähe von Erkrankung als Ursache und zahnärztlicher Behandlung als Folge. Während die Erkrankungen gemäss Art. 17 lit. c

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

, d, e und f KLV in der Nähe der Zähne und des Parodonts liegen und diese damit durch direkte Einwirkung schädigen können, ist bei den meisten der in Art. 18

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 18 - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
1	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal184):
a	malattie del sistema sanguigno:
a1	neutropenia, agranulocitosi,
a2	anemia aplastica grave,
a3	leucemie,
a4	sindromi mielodisplastiche (SMD),
a5	diatesi emorragiche.
b	malattie del metabolismo:
b1	acromegalia,
b2	iperparatiroidismo,
b3	ipoparatiroidismo idiopatico,
b4	ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c	altre malattie:
c1	poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
c2	morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
c3	artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
c4	sindrome di Papillon-Lefèvre,
c5	sclerodermia,
c6	AIDS,
c7	psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;
d	malattie delle ghiandole salivari;
e	...
2	L'assicurazione assume i costi di cui al capoverso 1 soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore il quale tiene conto della raccomandazione del medico di fiducia.187

KLV aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden. Besonders augenfällig zeigt sich hier, dass die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung und die zahnärztliche Behandlung nicht das Gleiche sind und dass die erste klarerweise eine ärztliche Behandlung darstellt (BGE 128 V 135). b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter Rechtsprechung
BGE 128 V 143 S. 146

zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b). bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Fn. 333). cc) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Während etwa bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Bereiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielsweise, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.
c) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen werden.
5. Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

KVG zu übernehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
2	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

KVG in Verbindung mit Art. 17 ff

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

. KLV. a) Die durchgeführte Therapie mittels einer Michiganschiene setzte wohl an den Zähnen an; therapeutische Zielsetzung war aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke.
BGE 128 V 143 S. 147

Damit fallen vorliegend Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander. Es ist kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen ist (Erw. 4b/cc). Damit liegt eine ärztliche Behandlung vor. Die Kosten hiefür und für Massnahmen mit der gleichen therapeutischen Zielsetzung sind demzufolge - nachdem der Krankheitswert der Kiefergelenksbeschwerden gestützt auf die medizinischen Akten ohne weiteres zu bejahen ist - von der Beschwerdegegnerin nach Massgabe von Art. 25

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
1	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2	Queste prestazioni comprendono:
a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
a1	dal medico,
a2	dal chiropratico,
a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f	...
fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

KVG zu übernehmen, und demzufolge unabhängig davon, ob die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

. KLV aufgeführt ist. Der Vollständigkeit halber ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass Zahnärzte und Zahnärztinnen für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, auch unter Geltung des KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt sind (BGE 128 V 135). b) Die Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung setzt voraus, dass die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

. KLV aufgeführt ist. Zu prüfende Anknüpfungspunkte sind vorliegend die Kiefergelenksarthrose gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

KLV und die Kondylus- und Diskusluxation gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 3

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

KLV. Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent. B. vom 15. Februar 1999 können keine Schlüsse hinsichtlich des Vorliegens einer dieser Erkrankungen gezogen werden. Der gerichtlich bestellte Experte Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P. sodann sagt in seinem Gutachten vom 25. November 1999 unter Ziff. 3, radiologisch (OPT) könne rechts eine beginnende Kiefergelenksarthrose vermutet werden. Er legt jedoch nicht dar, wie er zu dieser Diagnose gelangt. Anzunehmen ist, dass er dies aus dem Röntgenbefund, den er unter der Anamnese in Ziff. 1.a wiedergibt, ableitet, wonach bezüglich der Kiefergelenke rechtsseitig eine Abflachung festzustellen sei. Im Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, wird hiezu ausgeführt, dass frühe Veränderungen an der Gelenksoberfläche konventionell-radiologisch nicht erkennbar seien, sondern erst die "zunehmende Abflachung". Eine solche Abflachung scheint für die Diagnose des Gutachters verantwortlich zu sein. Im Sinne einer sorgfältigen Abklärung des Sachverhaltes
BGE 128 V 143 S. 148

ist der Experte noch danach zu fragen. Er wird in diesem Zusammenhang auch zu erklären haben, was es bedeutet, wenn er diese Diagnose vermutet, insbesondere ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Kiefergelenksarthrose auszugehen sei. Eine Kiefergelenksarthrose für sich allein vermag, wie oben dargelegt, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich zu begründen. Nachdem aber der Gutachter ohnehin nochmals zu befragen ist und auch der Fall in Betracht zu ziehen ist, dass er die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose verneint, ist er auch anzuhalten, zu prüfen (allenfalls mit Magnet-Resonanz-Tomographie), ob eine Kondylus- und/oder Diskusluxation vorliegt. Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie diese Abklärungen bei dem von ihr bestellten Gutachter noch durchführen kann.
6. Sollte sich aufgrund der nachzuholenden Abklärungen ergeben, dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich leistungspflichtig ist, hat das Gericht entweder selber abzuklären oder durch die Beschwerdegegnerin abklären zu lassen, welche Massnahmen unter dem Gesichtswinkel des Art. 17

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
a	malattie dentarie:
a1	granuloma dentario interno idiopatico,
a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b	malattie del parodonto (parodontopatie):
b1	parodontite prepuberale,
b2	parodontite giovanile progressiva,
b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
c3	osteopatie dei mascellari,
c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
c5	osteomieliti dei mascellari;
d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
d2	anchilosi,
d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
e	malattie del seno mascellare:
e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
e2	fistola oro-antrale;
f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
f1	sindrome dell'apnea del sonno,
f2	turbe gravi di deglutizione,
f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.

KLV zur Behandlung des Leidens notwendig und im Sinne von Art. 32 Abs. 1

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
1	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Allfällige Kosten sind in jedem Fall nur soweit zu übernehmen, als die zahnärztliche Behandlung durch eine oder durch beide der oben erwähnten Erkrankungen bedingt ist.