Urteilskopf

128 V 143

25.Auszug aus dem Urteil i.S. K. gegen Visana Krankenversicherung und Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt K 172/00 vom 22. April 2002
Regeste (de):

Regeste (fr):

Regesto (it):


Sachverhalt ab Seite 144

BGE 128 V 143 S. 144

A.- Die 1940 geborene K. ist bei der Visana krankenversichert. Sie leidet an chronischem Asthma bronchiale, an chronischer Sinusitis und an vegetativer Dystonie. Zudem steht sie seit 1994 wegen Beschwerden in den Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C. in Behandlung. Die diagnostizierte artikuläre Dysfunktion und Tendomyopathie wurden durch eine Physiotherapie für die Kaumuskulatur sowie durch eine Schienentherapie mittels Michiganschiene behandelt. Für die definitive prothetische Rekonstruktion des Gebisses ersuchte Dr. med. dent. C. die Visana im Dezember 1996 um Kostengutsprache. Mit Verfügung vom 7. Mai 1997 verneinte die Visana nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. A. die Ausrichtung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die von Dr. med. dent. C. geplante zahnärztliche Behandlung. Im Einspracheverfahren wurde PD Dr. med. dent. B., Leitender Arzt Zahnmedizin der Klinik X., mit einer Begutachtung beauftragt. Gestützt auf den Bericht vom 15. Februar 1999 und die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 8. März 1999 wies die Visana die Einsprache mit Entscheid vom 19. März 1999 ab.

B.- Mit Beschwerde liess K. die Übernahme der Kosten für die von Dr. med. dent. C. vorgesehenen zahnärztlichen Behandlungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt (seit April 2002: Sozialversicherungsgericht) holte bei Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P., Kiefer- und Gesichtschirurgie der Kliniken des Spitals Y., ein Gutachten ein. Gestützt auf dieses Gutachten vom 25. November 1999 sowie auf diejenigen des Prof. Dr. med. E. vom 10. Februar 1999 und des PD Dr. med. dent. B. vom 15. Februar 1999 wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde mit Entscheid vom 30. August 2000 ab.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K. wiederum die Übernahme der Kosten für die notwendigen zahnärztlichen Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen. Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen


Aus den Erwägungen:


1. (Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei zahnärztlichen Behandlungen, rechtliche Grundlagen; s. BGE 128 V 136 Erw. 2 mit Hinweisen).

BGE 128 V 143 S. 145

4. Für die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass zwischen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist. a) Sowohl Art. 31 Abs. 1
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 31   Soins dentaires
  1.   L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a.   s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b.   s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.   s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
  2.   Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b [1].
 
[1] Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.
 KVG wie auch die Art. 17
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
-19
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 19 [1]   Soins dentaires [2]
  L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal [3]):
a.   lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
b.   lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
c.   lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
d.   lors d'endocardite;
e. [4]   en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
[3] RS 832.10
[4] Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
 KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Die zahnärztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 und 18
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 18   Autres maladies [1]
  1.   L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal [2]):
a. [3]   maladies du système hématopoïétique:neutropénie, agranulocytose,anémie aplastique sévère,leucémies,syndromes myélodysplastiques (SDM),diathèses hémorragiques;
1.   neutropénie, agranulocytose,
2.   anémie aplastique sévère,
3.   leucémies,
4.   syndromes myélodysplastiques (SDM),
5.   diathèses hémorragiques;
b.   maladies du métabolisme:acromégalie,hyperparathyroïdisme,hypoparathyroïdisme idiopathique,hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
1.   acromégalie,
2.   hyperparathyroïdisme,
3.   hypoparathyroïdisme idiopathique,
4.   hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
c.   autres maladies:polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,maladie de Papillon-Lefèvre,sclérodermie,SIDA,maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
1.   polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
2.   maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
3.   arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
4.   maladie de Papillon-Lefèvre,
5.   sclérodermie,
6.   SIDA,
7.   maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
d.   maladies des glandes salivaires;
e. [4]   ...
  2.   Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil. [5]
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] RS 832.10
[3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[4] Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).
 KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 19 [1]   Soins dentaires [2]
  L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal [3]):
a.   lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
b.   lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
c.   lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne;
d.   lors d'endocardite;
e. [4]   en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
[3] RS 832.10
[4] Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
 KLV). Keineswegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2
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Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahnärztliche Behandlung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abhängig machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei. Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18
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Art. 18   Autres maladies [1]
  1.   L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal [2]):
a. [3]   maladies du système hématopoïétique:neutropénie, agranulocytose,anémie aplastique sévère,leucémies,syndromes myélodysplastiques (SDM),diathèses hémorragiques;
1.   neutropénie, agranulocytose,
2.   anémie aplastique sévère,
3.   leucémies,
4.   syndromes myélodysplastiques (SDM),
5.   diathèses hémorragiques;
b.   maladies du métabolisme:acromégalie,hyperparathyroïdisme,hypoparathyroïdisme idiopathique,hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
1.   acromégalie,
2.   hyperparathyroïdisme,
3.   hypoparathyroïdisme idiopathique,
4.   hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
c.   autres maladies:polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,maladie de Papillon-Lefèvre,sclérodermie,SIDA,maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
1.   polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
2.   maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
3.   arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
4.   maladie de Papillon-Lefèvre,
5.   sclérodermie,
6.   SIDA,
7.   maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
d.   maladies des glandes salivaires;
e. [4]   ...
  2.   Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil. [5]
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] RS 832.10
[3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[4] Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).
 KLV, wo in gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahnärztlichen Behandlung als Folge besteht. Die beiden Bestimmungen Art. 17
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 und 18
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 18   Autres maladies [1]
  1.   L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal [2]):
a. [3]   maladies du système hématopoïétique:neutropénie, agranulocytose,anémie aplastique sévère,leucémies,syndromes myélodysplastiques (SDM),diathèses hémorragiques;
1.   neutropénie, agranulocytose,
2.   anémie aplastique sévère,
3.   leucémies,
4.   syndromes myélodysplastiques (SDM),
5.   diathèses hémorragiques;
b.   maladies du métabolisme:acromégalie,hyperparathyroïdisme,hypoparathyroïdisme idiopathique,hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
1.   acromégalie,
2.   hyperparathyroïdisme,
3.   hypoparathyroïdisme idiopathique,
4.   hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
c.   autres maladies:polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,maladie de Papillon-Lefèvre,sclérodermie,SIDA,maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
1.   polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
2.   maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
3.   arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
4.   maladie de Papillon-Lefèvre,
5.   sclérodermie,
6.   SIDA,
7.   maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
d.   maladies des glandes salivaires;
e. [4]   ...
  2.   Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil. [5]
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] RS 832.10
[3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[4] Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).
 KLV unterscheiden sich nicht grundsätzlich, sondern lediglich hinsichtlich der örtlichen Nähe von Erkrankung als Ursache und zahnärztlicher Behandlung als Folge. Während die Erkrankungen gemäss Art. 17 lit. c
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
, d, e und f KLV in der Nähe der Zähne und des Parodonts liegen und diese damit durch direkte Einwirkung schädigen können, ist bei den meisten der in Art. 18
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 18   Autres maladies [1]
  1.   L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal [2]):
a. [3]   maladies du système hématopoïétique:neutropénie, agranulocytose,anémie aplastique sévère,leucémies,syndromes myélodysplastiques (SDM),diathèses hémorragiques;
1.   neutropénie, agranulocytose,
2.   anémie aplastique sévère,
3.   leucémies,
4.   syndromes myélodysplastiques (SDM),
5.   diathèses hémorragiques;
b.   maladies du métabolisme:acromégalie,hyperparathyroïdisme,hypoparathyroïdisme idiopathique,hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
1.   acromégalie,
2.   hyperparathyroïdisme,
3.   hypoparathyroïdisme idiopathique,
4.   hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
c.   autres maladies:polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,maladie de Papillon-Lefèvre,sclérodermie,SIDA,maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
1.   polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires,
2.   maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires,
3.   arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires,
4.   maladie de Papillon-Lefèvre,
5.   sclérodermie,
6.   SIDA,
7.   maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication;
d.   maladies des glandes salivaires;
e. [4]   ...
  2.   Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil. [5]
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[2] RS 832.10
[3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[4] Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
[5] Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).
 KLV aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden. Besonders augenfällig zeigt sich hier, dass die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung und die zahnärztliche Behandlung nicht das Gleiche sind und dass die erste klarerweise eine ärztliche Behandlung darstellt (BGE 128 V 135). b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter Rechtsprechung

BGE 128 V 143 S. 146


zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b). bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Fn. 333). cc) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Während etwa bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Bereiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielsweise, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.
c) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen werden.

5. Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 25   Prestations générales en cas de maladie
  1.   L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
  2.   Ces prestations comprennent:
a. [1]   les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
1.   des médecins,
2.   des chiropraticiens,
2bis. [3]   des infirmiers,
3.   des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b.   les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c.   une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d.   les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e. [4]   le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f. [5]   ...
fbis. [6]   le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g.   une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h. [7]   les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 35176847ch. I; FF 2005 1911).
[2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498).
[3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498).
[4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 31   Soins dentaires
  1.   L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a.   s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b.   s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.   s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
  2.   Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b [1].
 
[1] Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.
 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
. KLV. a) Die durchgeführte Therapie mittels einer Michiganschiene setzte wohl an den Zähnen an; therapeutische Zielsetzung war aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke.

BGE 128 V 143 S. 147

Damit fallen vorliegend Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander. Es ist kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen ist (Erw. 4b/cc). Damit liegt eine ärztliche Behandlung vor. Die Kosten hiefür und für Massnahmen mit der gleichen therapeutischen Zielsetzung sind demzufolge - nachdem der Krankheitswert der Kiefergelenksbeschwerden gestützt auf die medizinischen Akten ohne weiteres zu bejahen ist - von der Beschwerdegegnerin nach Massgabe von Art. 25
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 25   Prestations générales en cas de maladie
  1.   L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
  2.   Ces prestations comprennent:
a. [1]   les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par: [2]des médecins,des chiropraticiens,des infirmiers,des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
1.   des médecins,
2.   des chiropraticiens,
2bis. [3]   des infirmiers,
3.   des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b.   les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c.   une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d.   les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e. [4]   le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f. [5]   ...
fbis. [6]   le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g.   une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h. [7]   les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
 
[1] Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 35176847ch. I; FF 2005 1911).
[2] Nouvelle teneur selon l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498).
[3] Introduit par l'annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498).
[4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[5] Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[6] Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
[7] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
 KVG zu übernehmen, und demzufolge unabhängig davon, ob die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
. KLV aufgeführt ist. Der Vollständigkeit halber ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass Zahnärzte und Zahnärztinnen für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, auch unter Geltung des KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt sind (BGE 128 V 135). b) Die Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung setzt voraus, dass die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
. KLV aufgeführt ist. Zu prüfende Anknüpfungspunkte sind vorliegend die Kiefergelenksarthrose gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 KLV und die Kondylus- und Diskusluxation gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 3
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 KLV. Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent. B. vom 15. Februar 1999 können keine Schlüsse hinsichtlich des Vorliegens einer dieser Erkrankungen gezogen werden. Der gerichtlich bestellte Experte Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P. sodann sagt in seinem Gutachten vom 25. November 1999 unter Ziff. 3, radiologisch (OPT) könne rechts eine beginnende Kiefergelenksarthrose vermutet werden. Er legt jedoch nicht dar, wie er zu dieser Diagnose gelangt. Anzunehmen ist, dass er dies aus dem Röntgenbefund, den er unter der Anamnese in Ziff. 1.a wiedergibt, ableitet, wonach bezüglich der Kiefergelenke rechtsseitig eine Abflachung festzustellen sei. Im Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, wird hiezu ausgeführt, dass frühe Veränderungen an der Gelenksoberfläche konventionell-radiologisch nicht erkennbar seien, sondern erst die "zunehmende Abflachung". Eine solche Abflachung scheint für die Diagnose des Gutachters verantwortlich zu sein. Im Sinne einer sorgfältigen Abklärung des Sachverhaltes

BGE 128 V 143 S. 148


ist der Experte noch danach zu fragen. Er wird in diesem Zusammenhang auch zu erklären haben, was es bedeutet, wenn er diese Diagnose vermutet, insbesondere ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Kiefergelenksarthrose auszugehen sei. Eine Kiefergelenksarthrose für sich allein vermag, wie oben dargelegt, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich zu begründen. Nachdem aber der Gutachter ohnehin nochmals zu befragen ist und auch der Fall in Betracht zu ziehen ist, dass er die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose verneint, ist er auch anzuhalten, zu prüfen (allenfalls mit Magnet-Resonanz-Tomographie), ob eine Kondylus- und/oder Diskusluxation vorliegt. Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie diese Abklärungen bei dem von ihr bestellten Gutachter noch durchführen kann.

6. Sollte sich aufgrund der nachzuholenden Abklärungen ergeben, dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich leistungspflichtig ist, hat das Gericht entweder selber abzuklären oder durch die Beschwerdegegnerin abklären zu lassen, welche Massnahmen unter dem Gesichtswinkel des Art. 17
RS 832.112.31 OPAS Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins

Art. 17   Maladies du système de la mastication
  À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal [1]):
a.   maladies dentaires:granulome dentaire interne idiopathique,dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
1.   granulome dentaire interne idiopathique,
2.   dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b.   maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):parodontite pré pubertaire,parodontite juvénile progressive,effets secondaires irréversibles de médicaments;
1.   parodontite pré pubertaire,
2.   parodontite juvénile progressive,
3.   effets secondaires irréversibles de médicaments;
c.   maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,ostéopathies des maxillaires,kystes (sans rapport avec un élément dentaire),ostéomyélite des maxillaires;
1.   tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.   tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3.   ostéopathies des maxillaires,
4.   kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5.   ostéomyélite des maxillaires;
d.   maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,ankylose,luxation du condyle et du disque articulaire;
1.   arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2.   ankylose,
3.   luxation du condyle et du disque articulaire;
e.   maladies du sinus maxillaire:dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,fistule bucco-sinusale;
1.   dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2.   fistule bucco-sinusale;
f.   dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:syndrome de l'apnée du sommeil,troubles graves de la déglutition,asymétries graves cranio-faciales.
1.   syndrome de l'apnée du sommeil,
2.   troubles graves de la déglutition,
3.   asymétries graves cranio-faciales.
 
[1] RS 832.10
 KLV zur Behandlung des Leidens notwendig und im Sinne von Art. 32 Abs. 1
RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Art. 32   Conditions
  1.   Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
  2.   L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.
  3.   En présence d'indices annonçant qu'une prestation n'est pas ou n'est plus efficace, adéquate ou économique, celle-ci sera évaluée dans le cadre d'une procédure basée sur des données probantes. La procédure d'évaluation se fonde sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes et respecte le principe de la proportionnalité. [1]
  4.   Les prestations qui, selon la procédure basée sur des données probantes, ne remplissent pas les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ne sont pas remboursées par l'assurance obligatoire des soins. [2]
 
[1] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819).
[2] Introduit par le ch. I de la LF du 29 sept. 2023 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts - objectifs en matière de coûts et de qualité), en vigueur depuis le 1er janv. 2026 (RO 2025 769; FF 2021 2819).
 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Allfällige Kosten sind in jedem Fall nur soweit zu übernehmen, als die zahnärztliche Behandlung durch eine oder durch beide der oben erwähnten Erkrankungen bedingt ist.