BGE-101-V-212 - 1975-07-01 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA)

RS 831.232.21 OIC Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC)

Art. 2 Inizio ed estensione del diritto

Il diritto nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.

Se la cura di un'infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell'allegato, il diritto nasce con l'inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita.

Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.

Urteilskopf

101 V 212

44. Arrêt du 1er juillet 1975 dans la cause Egli contre Caisse de compensation du canton de Berne et Tribunal des assurances du canton de Berne
Regeste (de):

Art. 78 Abs. 3 IVV.

Voraussetzungen, unter denen ein Versicherter von der Invalidenversicherung die Übernahme seiner Kosten verlangen darf, wenn er das von ihr angeordnete Diagnoseverfahren ergänzen lässt.

Regeste (fr):

Art. 78 al. 3 RAI.

Conditions auxquelles l'assuré qui fait compléter le diagnostic retenu par l'assurance-invalidité peut exiger d'elle la prise en charge de ce complément.

Regesto (it):

Art. 78 cpv. 3 OAI.

Condizioni alle quali l'assicurato che fa completare la diagnosi ritenuta dall'assicurazione per l'invalidità può esigere da lei la rifusione della spesa avuta.

Sachverhalt ab Seite 212

BGE 101 V 212 S. 212

A.- Jean-Jacques Egli, né en 1968, a été soigné aux frais de l'assurance-invalidité dès le 2 novembre 1972 pour une infirmité congénitale rangée sous ch. 390 de l'art. 2 OIC et des troubles du langage consécutifs à cette affection. Peu avant l'échéance des prestations accordées (mesures médicales et pédago-thérapeutiques), fixée au 31 décembre 1973, les parents du prénommé firent examiner leur enfant par le Prof. H., qui ordonna notamment un électro-encéphalogramme. Ce médecin constata que l'intéressé souffrait de l'infirmité congénitale qui figurait dans l'OIC sous le ch. 388 et nécessitait des traitements physiothérapique et orthophonique. Saisie d'une demande de prolongation des prestations précédemment allouées, la commission renouvela jusqu'au 31 janvier 1976, sous réserve de nouvel examen à cette date, les mesures susmentionnées de traitement de l'infirmité congénitale visée à l'art. 2 ch. 390 OIC. Elle refusa en revanche d'assumer les frais occasionnés par l'examen demandé au Prof. H., motif pris de ce que son autorisation préalable n'avait pas été requise, d'une part, et, d'autre part, de ce que les investigations de ce praticien n'étaient nécessaires ni à l'établissement du diagnostic, déjà connu, ni à la poursuite du traitement. Cette décision fut notifiée à Roland Egli, père de Jean-Jacques, le 6 février 1974 par les soins de la Caisse de compensation du canton de Berne.

B.- Saisi d'un recours, le Président du Tribunal des assurances du canton de Berne, statuant en qualité de juge unique, confirma le 22 août 1974 l'acte administratif attaqué, parce

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que le Prof. H., qui avait posé le diagnostic de l'infirmité congénitale figurant sous ch. 388 de l'art. 2 OIC, avait prescrit les mêmes mesures que les médecins ayant retenu l'existence d'une affection différente; que les autres constatations de ce praticien rejoignaient celles faites précédemment par ses confrères; et enfin que les parents de l'assuré auraient eu la possibilité de présenter une demande aux organes de l'assurance.

C.- Roland Egli interjette recours de droit administratif. Alléguant avoir consulté le Prof. H. en raison de l'aggravation de l'état de son fils, il relève que les investigations en cause ont finalement permis de déterminer la nature réelle du mal. Il conclut en conséquence à la prise en charge par l'assurance-invalidité des mesures litigieuses et verse au dossier un rapport émanant des Drs M. et F., du Service médico-psychologique du Jura, du 24 septembre 1974. Il ressort de ce document que les examens effectués sans l'autorisation de la commission de l'assurance-invalidité ont conduit à déceler la présence chez l'assuré des infirmités congénitales suivantes: idiotie amaurotique, soit maladie de Tay-Sachs (ch. 453); épilepsie symptomatique due à des affections congénitales du cerveau (ch. 388); troubles cérébraux héréditaires (ch. 404); affections congénitales du nerf optique (ch. 423). Deux attestations des 6 et 19 septembre 1974 du Dr W., du Kinderspital, à Bâle, ont également été produites. La caisse intimée à renoncé à prendre position sur le recours, dont l'Office fédéral des assurances sociales propose l'admission.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. Aux termes de l'art. 78 al. 3 RAI, les mesures d'instruction sont prises en charge par l'assurance quand elles ont été ordonnées par la commission ou, à défaut, en tant qu'elles étaient indispensables à l'octroi de prestations ou faisaient partie intégrante de mesures de réadaptation octroyées après coup. C'est manifestement cette disposition qu'il y a lieu d'appliquer en l'occurrence. A cet égard, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'il fallait interpréter à la lettre l'art. 78 al. 3 RAI, en tant qu'il vise les mesures d'instruction qui n'ont pas été ordonnées par l'administration. La Cour de céans a

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cependant fait la réserve suivante: l'assuré qui s'est annoncé à temps à l'assurance-invalidité doit en tout cas pouvoir compter être fixé à temps également sur ses droits vis-à-vis de l'assurance; la carence de l'administration ne saurait lui porter préjudice (RO 97 V 233 et les arrêts cités).

2. Dans la présente affaire, mesures renouvelées et mesures préconisées par le Prof. H. en raison des atteintes décelées par lui sont identiques. On pourrait dès lors être tenté d'admettre que les examens litigieux, non ordonnés par la commission de l'assurance-invalidité, n'étaient pas indispensables à l'octroi desdites prestations. Ce serait cependant ignorer l'importance que revêt pour la détermination et l'application des mesures de réadaptation une information exacte quant à la nature du mal dont un invalide est affecté. L'assuré qui, dans son propre intérêt mais aussi à son propre risque, prend l'initiative de faire corriger ou compléter sur un point non négligeable le diagnostic retenu par les organes de l'assurance ne saurait dès lors se voir refuser la prise en charge des dépenses encourues de ce chef sous prétexte que les mesures de réadaptation indiquées ont déjà été accordées - et même éventuellement déjà été exécutées - sur la base des renseignements - inexacts ou incomplets - réunis auparavant par l'administration. Il y a lieu de préciser dans ce sens la jurisprudence précitée.

3. En l'espèce, il ne saurait faire de doute que les précisions apportées par les examens en cause quant à l'état de santé de Jean-Jacques Egli présentent le plus grand intérêt pour l'établissement d'un plan de réadaptation. Peu importe dès lors que les mesures proposées par le Prof. H. fussent les mêmes que celles renouvelées par l'assurance-invalidité. Au demeurant, les examens effectués ou suscités par ce médecin ont permis d'établir l'existence d'infirmités congénitales, ignorées jusqu'alors, qui justifieront probablement l'octroi d'autres mesures de réadaptation, comme le relève l'Office fédéral des assurances sociales dans son préavis. Vu ce qui précède, l'assurance-invalidité assumera les frais des investigations en cause. L'affaire sera donc renvoyée à l'administration pour qu'elle fixe la quotité des prestations qui devront être allouées de ce chef et statue en outre en connaissance de cause (notamment au regard des pièces produites en seconde instance) sur le droit de l'assuré à de nouvelles

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mesures de réadaptation, le tout par décision susceptible de recours.

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours est admis, le jugement attaqué et la décision litigieuse étant annulés. La cause est renvoyée à l'administration pour décision portant sur la quotité des prestations allouées à titre de mesures d'instruction d'une part, et, d'autre part, sur le droit de l'assuré à de nouvelles mesures de réadaptation, conformément aux considérants.

RS 831.201 OAI Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) Art. 78 [1] Pagamento
	1.	L'assicurazione assume, nei limiti della garanzia delle spese dell'ufficio AI, le spese dei provvedimenti d'integrazione preventivamente stabiliti da quest'ufficio. Essa si addossa, inoltre, alle condizioni stabilite dall'articolo 10 capoverso 2 LAI, le spese dei provvedimenti integrativi già attuati. [2]
	2.	... [3]
	3.	... [4]
	4.	Le spese dei provvedimenti d'integrazione come pure quelle d'accertamento e di viaggio sono pagate dall'Ufficio centrale di compensazione. È fatto salvo l'articolo 79bis. [5]
	5.	Di regola, il pagamento è fatto all'agente che ha attuato i provvedimenti o ha eseguito l'accertamento.
	6.	Se il pagamento è fatto all'assicurato o al suo rappresentante legale e si presume che la somma pagata non sia utilizzata allo scopo previsto, l'assicurazione prenderà i provvedimenti intesi a garantirne l'adeguato impiego.
	7.	Le fatture degli organi d'esecuzione e delle persone in contatto permanente con l'assicurazione sono pagate tramite girata sul conto postale o sul conto bancario. [6]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I del DCF del 15 gen. 1968, in vigore dal 1° gen. 1968 (RU 1968 43). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 28 set. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5155). [3] Abrogato dalla cifra I dell'O del 15 giu. 1992, con effetto dal 1° lug. 1992 (RU 1992 1251). [4] Abrogato dalla cifra I dell'O del 3 nov. 2021, con effetto dal 1° gen. 2022 (RU 2021 706). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 16 nov. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 5679). [6] Introdotto dalla cifra I dell'O del 29 giu. 1983 (RU 1983 912). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O dell'11 set. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3721).

RS 831.201 OAI Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) Art. 78 [1] Pagamento
	1.	L'assicurazione assume, nei limiti della garanzia delle spese dell'ufficio AI, le spese dei provvedimenti d'integrazione preventivamente stabiliti da quest'ufficio. Essa si addossa, inoltre, alle condizioni stabilite dall'articolo 10 capoverso 2 LAI, le spese dei provvedimenti integrativi già attuati. [2]
	2.	... [3]
	3.	... [4]
	4.	Le spese dei provvedimenti d'integrazione come pure quelle d'accertamento e di viaggio sono pagate dall'Ufficio centrale di compensazione. È fatto salvo l'articolo 79bis. [5]
	5.	Di regola, il pagamento è fatto all'agente che ha attuato i provvedimenti o ha eseguito l'accertamento.
	6.	Se il pagamento è fatto all'assicurato o al suo rappresentante legale e si presume che la somma pagata non sia utilizzata allo scopo previsto, l'assicurazione prenderà i provvedimenti intesi a garantirne l'adeguato impiego.
	7.	Le fatture degli organi d'esecuzione e delle persone in contatto permanente con l'assicurazione sono pagate tramite girata sul conto postale o sul conto bancario. [6]

[1] Nuovo testo giusta la cifra I del DCF del 15 gen. 1968, in vigore dal 1° gen. 1968 (RU 1968 43). [2] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 28 set. 2007, in vigore dal 1° gen. 2008 (RU 2007 5155). [3] Abrogato dalla cifra I dell'O del 15 giu. 1992, con effetto dal 1° lug. 1992 (RU 1992 1251). [4] Abrogato dalla cifra I dell'O del 3 nov. 2021, con effetto dal 1° gen. 2022 (RU 2021 706). [5] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 16 nov. 2011, in vigore dal 1° gen. 2012 (RU 2011 5679). [6] Introdotto dalla cifra I dell'O del 29 giu. 1983 (RU 1983 912). Nuovo testo giusta la cifra I dell'O dell'11 set. 2002, in vigore dal 1° gen. 2003 (RU 2002 3721).