BGE-100-V-32 - 1974-01-21 - DTF - Diritto delle assicurazioni sociali (fino al 2006: TFA) - Provvedimenti sanitari (art. 12 cpv. 1...

RS 831.20 LAI Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI)

Art. 12 [1] Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione

Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.

Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.

I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell'AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191).

Urteilskopf

100 V 32

9. Urteil vom 21. Januar 1974 i.S. Hofer gegen Ausgleichskasse des Kantons Bern und Versicherungsgericht des Kantons Bern
Regeste (de):

Medizinische Massnahmen (Art. 12 Abs. 1 IVG).

Wann geht die Behandlung Jugendlicher wegen Epiphysenlösung des Oberschenkelknochens zu Lasten der Invalidenversicherung?

Regeste (fr):

Mesures médicales (art. 12 al. 1 LAI).

Quand l'assurance-invalidité doit-elle assumer le traitement du décollement épiphysaire du fémur chez de jeunes assurés?

Regesto (it):

Provvedimenti sanitari (art. 12 cpv. 1 LAI).

Quando vanno le misure terapeutiche contro l'epifisite femorale di giovani assicurati a carico dell'assicurazione per l'invalidità?

Sachverhalt ab Seite 32

BGE 100 V 32 S. 32

A.- Die 1958 geborene Sekundarschülerin Susanne Hofer verspürte nach einem Skiunfall seit März 1971 linksseitige Knieschmerzen. Eine Untersuchung im Bezirksspital B. im August 1972 ergab eine deutlich eingeschränkte Beweglichkeit im linken Hüftgelenk; die Beckenaufnahme zeigte eine Epiphysiolysis capitis femoris links; die Reposition scheiterte (Bericht vom 20. Dezember 1972). Am 11. Oktober 1972 wurde in der orthopädischen Klinik Balgrist wegen einer veralteten Epiphysenlösung mit Abrutsch von ca. 45o links die Imhäuser-Operation durchgeführt, und 3 Wochen später erfolgte in üblicher Weise die prophylaktische Nagelung der Gegenseite. Dr. med. K. verneinte im Bericht vom 13. April 1973 die Frage, ob die linksseitige Epiphysenlösung durch den Sturz im Monat März 1971 ausgelöst worden sei; auf die weitere Frage, ob es sich bei der Nagelung rechts um eine prophylaktische Massnahme gehandelt habe, führte er aus, die Ursache der Epiphysenlösung liege meistens in der Schädigung der Epiphysenlinie; sie sei hormonell bedingt; weil mehr als 65% der Epiphysenlösungen doppelseitig seien, werde in der Klinik Balgrist die Gegenseite automatisch operiert.

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Mit Verfügung vom 30. April 1973 lehnte die Ausgleichskasse ein vom Vater der Versicherten gestelltes Gesuch um Gewährung medizinischer Massnahmen mit der Begründung ab, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei die linksseitige Epiphysenlösung auf den Sturz im Monat März 1971 zurückzuführen.

B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Bern wies durch Entscheid vom 26. Juni 1973 eine gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde ab.

C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt der Vater der Versicherten, die Invalidenversicherung habe die Kosten der medizinischen Behandlung zu übernehmen. Er verweist auf ein vom ersten Oberarzt der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist, Dr. med. L., erstattetes Gutachten vom 21. August 1973, auf das in den Erwägungen zurückzukommen sein wird. Während die Ausgleichskasse auf eine Stellungnahme verzichtet, schliesst das Bundesamt für Sozialversicherung auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Erwägungen

Das Eidg.Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. a) Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG hat der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Unter solchen Umständen ist die Vorkehr nicht unmittelbar auf die Eingliederung gerichtet. Die Invalidenversicherung übernimmt im Prinzip nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern diese die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist insbesondere zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrschemlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach

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der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren in absehbarer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden. Selbstverständlich müssen auch die übrigen Voraussetzungen erfüllt sein (BGE 98 V 214 f. mit Hinweisen). b) Nach der Rechtsprechung gehen medizinische Vorkehren für eine durch Sturz bewirkte Epiphysenlösung Minderjähriger nicht zu Lasten der Invalidenversicherung. Treten im unmittelbaren Anschluss an einen Sturz, der zu einem solchen Leiden führt, erstmals und heftig Schmerzen auf, so spricht die überwiegende Wahrscheinlichkeit für die unfallmässige Entstehung des Leidens. Die notwendigen Behandlungsvorkehren dienen daher der Heilung der Unfallfolgen und stellen keine medizinischen Eingliederungsmassnahmen dar (EVGE 1965 S. 253; nicht publizierte Urteile i.S. Jobin vom 6. Januar 1966 und Stuker vom 1, September 1972). Denn die Kriterien von Art. 12 Abs. 1 IVG können erst dann angewendet werden, wenn zuvor die grundsätzliche Abgrenzungsfrage beantwortet ist, ob nämlich medizinische Vorkehren nicht von vorneherein ins Gebiet der sozialen Kranken- oder Unfallversicherung fallen (vgl. EVGE 1967 S. 100 ff.). Nach der Abgrenzungsregel, die sich aus der Interpretation des Art. 12 IVG ergibt, gehört die Behandlung von Unfallfolgen und von infektiösen Prozessen grundsätzlich in das Gebiet der sozialen Kranken- und Unfallversicherung (vgl. Art. 2 Abs. 4 IVV). Das gilt ebenfalls für Vorkehren, die der Behandlung Minderjähriger dienen (EVGE 1969 S. 227). c) Hinsichtlich der nicht auf einen Unfall zurückzuführenden Epiphysiolysis gilt folgendes: Alle operativen Eingriffe, die nach dem Gleiten des Schenkelkopfes medizinisch indiziert sind, stellen grundsätzlich Eingliederungsmassnahmen dar. Zwar ist einzuräumen, dass über den Verlauf des Gleitprozesses nicht einmal eine Wahrscheinlichkeitsprognose gestellt werden kann, ob er bis zu den schweren Formen fortschreiten oder innerhalb der Grenze zum Stehen kommt, die die Funktion der Hüfte noch nicht beeinträchtigt. Die frühere Praxis, nur Vorkehren

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in einem fortgeschrittenen Stadium als Eingliederungsmassnahmen anzuerkennen (EVGE 1963 S. 113, 257), hatte zwar insofern einen formalen Beweisvorteil für sich, als mit Sicherheit davon ausgegangen werden konnte, dass ohne Behandlung ein Defektzustand eintreten werde. Die Gefahr einer die Erwerbsfähigkeit schwer beeinträchtigenden Dauerschädigung erweist sich jedoch bereits nach dem Beginn des Gleitprozesses als derart gross, dass ein operativer Eingriff, der nach ärztlicher Auffassung nicht mehr aufgeschoben werden kann, nach sozialversicherungsrechtlicher Abwägung überwiegend Eingliederungsmassnahme ist (EVGE 1965 S. 83, 92). Im übrigen wäre es nicht verständlich, wenn die Invalidenversicherung für einen einfachen, wegen des noch wenig fortgeschrittenen Gleitprozesses besonders erfolgversprechenden Eingriff nicht aufkommen würde, um bald darauf schwere Eingriffe zu übernehmen, welche die Entstehung eines Defektzustandes oft nicht mehr zu verhindern vermögen.

2. Die Beschwerdeführerin verspürte im Anschluss an einen Sturz beim Skifahren im März 1971 Schmerzen im linken Knie, die im August 1972 zu einer Einweisung ins Spital und schliesslich im Oktober 1972 in der Klinik Balgrist zu der linksseitigen Operation nach Imhäuser und zu der prophylaktischen Versorgung der rechten Seite führten. Invalidenversicherungs-Kommission, Vormstanz und Bundesamt für Sozialversicherung schlossen daraus, dass das Leiden der Versicherten auf den Skiunfall zurückzuführen sei. Dem steht indessen die Feststellung von Dr. K. entgegen, der die Frage, ob die Imksseitige Epiphysenlösung durch den Sturz ausgelöst worden sei, verneint. Wie Dr. L. ausserdem darlegt, begünstigten der Körperbau sowie das Entwicklungsstadium der im März 1971 knapp 13jährigen Beschwerdeführerin die Voraussetzungen zu einer Prädisposition für eine Epiphysenlösung, weshalb entgegen der Annahme der Vorinstanz im Zeitpunkt des Skiunfalles eine schmerzfreie, bereits vorhandene chronische, noch nicht massiv dislozierte Epiphysenlösung nicht ausgeschlossen werden kann. Die Schmerzen im Knie - also nicht vornehmlich in der Hüfte - sind nach Auffassung des Arztes ebenfalls bezeichnend für dieses Krankheitsstadium; eine traumatisch bedingte Epiphysenlösung dagegen sei praktisch immer mit starken Hüftschmerzen verbunden. Nach den überzeugenden ärztlichen Ausführungen ist ein

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Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Epiphysenlösung nicht erwiesen, sondern nach den Darlegungen des Dr. L. wahrscheinlicher, dass in Anbetracht des Alters und der Konstitution der Versicherten sich ihr Leiden - wenn es nicht schon vor dem Unfall vorhanden war - auch ohne den Sturz entwickelt hätte. Diente die linksseitige Operation somit nicht der Heilung von Unfallfolgen, so kann sie nach dem in Erw. 1 Gesagten als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG von der Invalidenversicherung übernommen werden.

3. Es fragt sich, ob auch die 3 Wochen später prophylaktisch vorgenommene Epiphysennagelung rechts als medizinische Eingliederungsmassnahme zu betrachten ist. Nach der Rechtsprechung kann ein solcher Eingriff nicht übernommen werden, wenn er erfolgte, bevor es überhaupt zu einem Gleitprozess gekommen war (EVGE 1965 S. 100). Den vorhandenen Unterlagen kann in dieser Beziehung nichts entnommen werden. Die Verwaltung, an welche die Akten zurückgewiesen werden, hat daher näher abzuklären, wie es sich mit dem Zustand der rechten Hüfte verhielt. In diesem Zusammenhang wird sie auch zu prüfen haben, ob die beiden Operationen als Massnahmenkomplex im Sinne der Rechtsprechung zu bewerten wären (vgl. EVGE 1961 S. 308 ff., 1965 S. 41, 1967 S. 252; ZAK 1969 S. 375).

Dispositiv

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons Bern vom 26. Juni 1973 und die angefochtene Kassenverfügung vom 30. April 1973 aufgehoben. II. Die Invalidenversicherung wird verpflichtet, die linksseitige Operation der Epiphysenlösung als medizinische Massnahme zu übernehmen. III. Die Sache wird an die Ausgleichskasse des Kantons Bern zurückgewiesen, damit diese nach Abklärung im Sinne der Erwägungen über die Frage der Übernahme der Operation an der rechten Hüfte neu verfüge.

RS 831.201 OAI Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) Art. 2 [1] Provvedimenti sanitari d'integrazione
	1.	Per provvedimenti sanitari d'integrazione ai sensi dell'articolo 12 LAI s'intendono in particolare le cure chirurgiche, fisioterapeutiche e psicoterapeutiche. Una volta curata l'affezione in quanto tale e raggiunto uno stato di salute stabile, tali provvedimenti sono destinati direttamente all'integrazione secondo l'articolo 12 capoverso 3 LAI.
	2.	L'assicurazione per l'invalidità può assumere i costi per provvedimenti sanitari d'integrazione che non rispettano i principi di cui all'articolo 14 capoverso 2 LAI, se:
		a.	il potenziale d'integrazione è particolarmente elevato; e
		b.	i possibili risparmi che potrebbero derivare da un'integrazione risultano maggiori rispetto ai costi dei provvedimenti sanitari d'integrazione.
	3.	Un provvedimento sanitario d'integrazione deve essere richiesto al competente ufficio AI prima dell'inizio della cura secondo l'articolo 12 LAI. È fatto salvo l'articolo 48 LAI. Alla richiesta va allegata una prognosi d'integrazione favorevole emessa dal medico specialista curante prima dell'inizio della cura.
	4.	La natura, la durata e l'entità di un provvedimento sanitario d'integrazione nonché il fornitore della prestazione sono stabiliti nella decisione o comunicazione di assegnazione. La durata non può essere superiore a due anni. Il provvedimento sanitario d'integrazione può essere prolungato.

[1] Nuovo testo giusta la cifra I dell'O del 3 nov. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 706).