9C_812/2008 - 2009-03-31 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 812/2008

Arrêt du 31 mars 2009
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Kernen.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Parties
Département de la santé et de l'action sociale, Service de la Santé publique, rue Cité-Devant 11, 1014 Lausanne,
recourant,

contre

R.________
intimé, représenté par Me Joël Crettaz, avocat.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 8 septembre 2008.

Faits:

A.
R.________, domicilié à Y.________, est affilié à la caisse-maladie Aerosana Krankenkasse pour l'assurance obligatoire des soins. Atteint d'une maladie coronarienne, il a consulté le docteur F.________, cardiologue, le 13 juillet 2007, qui a décidé de le faire hospitaliser en urgence dans le Service de cardiologie de l'Hôpital X.________. R.________ y a séjourné du 13 au 15 juillet 2007 pour une coronarographie suivie d'une "dilatation instent puis mise en place d'un stent (Taxus)" (rapport de X.________ du 10 août 2007).

Par une demande de "garantie de paiement pour traitements extracantonaux selon l'art. 41 al. 3 LAMal" présentée le 19 octobre 2007, le docteur F.________ a sollicité la prise en charge par le canton de Vaud de la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Cette demande était motivée par le caractère urgent du traitement. Le 22 octobre 2007, le Service de la santé publique du Département de la santé et de l'action sociale du canton de Vaud (ci-après: le Service de la santé publique) a refusé toute participation de l'Etat de Vaud. Sur opposition de l'intéressé, il a confirmé son point de vue le 14 novembre 2007, en considérant que la condition de l'urgence n'était pas réalisée.

B.
Statuant le 8 septembre 2008 sur le recours formé par R.________ contre la décision du Service de la santé publique, le Tribunal des assurances du canton de Vaud l'a admis: il a réformé la décision du 14 novembre 2007 en ce sens que "la garantie de paiement pour traitement extracantonal, soit le traitement prodigué par l'Hôpital X.________ du 13 au 15 juillet 2007, est accordée".

C.
Le Service de la santé publique interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, en concluant en substance à son annulation.

R.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé.
Considérant en droit:

1.
La IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente ratione materiae pour connaître des litiges portant sur l'application et l'interprétation de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 82 let. a LTF; art. 1 LAMal en relation avec l'art. 62 al. 1 LPGA). Le recours en matière de droit public tranchant une contestation dans ce domaine est dès lors recevable.

2.
2.1 Le litige porte sur la prise en charge par l'Etat de Vaud de la différence de coûts résultant de l'hospitalisation de l'intimé (de l'Hôpital X.________ du 13 au 15 juillet 2007) dans le canton de Genève. A cet égard, le jugement entrepris expose correctement la norme légale (art. 41 LAMal) et la jurisprudence applicables au présent cas, de sorte qu'on peut y renvoyer.

2.2 On précisera que sont notamment réputés raisons médicales justifiant que l'assuré ait recours aux services d'un hôpital public ou subventionné situé hors de son canton de résidence (art. 41 al. 3 LAMal) les cas d'urgence au sens de l'art. 41 al. 2 deuxième phrase LAMal. Un tel cas est réalisé lorsque des soins médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence (arrêt K 128/01 du 14 octobre 2002 consid. 4.1, in RAMA 2002 n° KV 231 p. 475).

En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu de prendre en charge la différence de coûts dont il est question lorsqu'il existe un lien de connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé requérant des soins urgents dans un hôpital public ou subventionné hors du canton de résidence de l'assuré et un traitement administré hors du canton de résidence pour des raisons autres que médicales (au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal). Ce lien de connexité est donné en particulier lorsque la situation d'urgence survient à l'occasion d'un traitement administré hors du canton. Il n'est pas déterminant que la maladie nécessitant l'aide médicale urgente fût prévisible ou même qu'il existât une certaine probabilité qu'elle survînt (arrêt K 81/05 du 13 avril 2006 consid. 5.3, in RAMA 2006 n° KV 369 p. 232). Il suffit en principe que l'atteinte à la santé qui doit être traitée d'urgence fasse partie des risques possibles de l'intervention médicale volontaire qui est effectuée hors du canton de résidence. Constituent de tels risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées par le traitement volontaire administré hors du canton de résidence. Il n'est pas déterminant à cet égard qu'il existe probablement, ou même au
degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre l'atteinte à la santé qui commande des soins d'urgence et le traitement préalable (hors du canton de résidence) ou que cette atteinte soit considérée comme une maladie indépendante du point de vue thérapeutique et diagnostique. Il en va différemment seulement s'il apparaît, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant des soins urgents serait également survenue sans le traitement volontaire hors du canton (arrêt K 117/06 du 10 juillet 2007 consid. 6).

3.
Invoquant l'application de l'arrêt K 81/05 (précité), le recourant reproche aux premiers juges une violation de l'art. 41 al. 3 LAMal. Selon lui, il suffit qu'"au cours d'une consultation effectuée hors canton par convenance personnelle, l'évolution de la situation [soit] telle qu'elle nécessite une hospitalisation en urgence" pour que le canton de résidence de l'assuré ne soit pas obligé de prester.

3.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale - qui lient le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF) et ne sont pas contestées par le recourant -, l'intimé, atteint d'une maladie coronarienne sévère avec un status après plusieurs angioplasties et stents, s'est rendu le 13 juillet 2007 chez le docteur F.________ (que son cardiologue traitant lui avait indiqué comme remplaçant) pour faire évaluer son état par un spécialiste, alors qu'il souffrait de douleurs depuis plusieurs jours. Le docteur F.________ a diagnostiqué un angor instable - l'assuré avait présenté une récidive d'angor lors du court trajet à son cabinet médical - et estimé qu'une hospitalisation en urgence était indispensable; le renvoi du patient dans le canton de Vaud comportait un risque important, voire vital. Le médecin avait donc fait admettre immédiatement le patient à l'Hôpital X.________, où les examens avaient confirmé une lésion subocclusive intrastent qui avait pu être dilatée par une intervention médicale du même jour.

3.2 Il ressort de ces constatations que l'atteinte à la santé qui a nécessité les soins d'urgence à l'Hôpital X.________ n'est pas survenue en raison ou à la suite de la consultation chez le docteur F.________: l'intimé s'est rendu chez le médecin, parce qu'il ne se sentait pas bien et a subi un angor de plusieurs minutes juste avant d'arriver au cabinet médical. L'intervention du docteur F.________ a consisté à diagnostiquer une atteinte à la santé qui s'était déjà déclarée au préalable et nécessitait immédiatement des soins, puis à faire admettre son patient à l'Hôpital X.________. La maladie ayant commandé l'hospitalisation d'urgence n'apparaît dès lors pas comme la conséquence d'un traitement dont aurait bénéficié l'intimé hors de son canton de résidence ou comme un risque inhérent à un tel traitement. Contrairement à ce que voudrait l'intimé, qui fait de la jurisprudence exposée ci-avant (consid. 2.2 supra) une interprétation trop extensive, le lien de connexité matériel et temporel entre l'atteinte à la santé ayant requis les soins urgents à l'Hôpital X.________ et la consultation chez le docteur F.________ fait en l'espèce défaut.

En conséquence, on doit admettre à la suite des premiers juges qu'il existait une raison médicale au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal pour que l'intimé se rendît à Hôpital X.________. Celui-ci a dès lors droit à la prise en charge par le canton de Vaud de la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Le recours se révèle ainsi mal fondé.

4.
Compte tenu de l'issue du litige, les frais de justice doivent être mis à la charge du recourant (art. 66 al. 1 LTF). Représenté par un avocat, l'intimé a droit à une indemnité de dépens à la charge du recourant (art. 68 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.
Le recourant versera à l'intimé la somme de 1'000 fr. à titre de dépens pour la dernière instance.

4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 31 mars 2009

Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:

Meyer Moser-Szeless

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 41 - 1 En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
¹	En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par l'assuré.126 127
^1bis	En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence.128
^1ter	L'al. 1bis s'applique par analogie aux maisons de naissance.129
²	En cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni ont le libre choix entre les hôpitaux répertoriés.130
^2bis	Si les assurés suivants qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton en question:
^a	les frontaliers et les membres de leur famille;
^b	les membres de la famille des personnes qui sont titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
^c	les personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.131
^2ter	Si des assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui touchent une rente suisse ou des membres de leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.132
³	Si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a. À l'exception du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.133
^3bis	Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
^a	au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
^b	dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.134
⁴	L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 1 Champ d'application - 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
¹	Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)6 ne dérogent expressément à la LPGA.7
²	Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants:
^a	admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
^b	tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
^c	octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66;
^d	litiges entre assureurs (art. 87);
^e	procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 62 Tribunal fédéral - 1 Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral, conformément à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral52.
¹	Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral, conformément à la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral52.
^1bis	Le Conseil fédéral règle la qualité pour recourir devant le Tribunal fédéral des organes d'exécution des assurances sociales.
²	L'art. 54 s'applique par analogie à l'exécution des jugements rendus par les autorités de recours précédant le Tribunal fédéral.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.