K_50/04 - 2005-03-31 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 50/04

Urteil vom 31. März 2005
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdeführerin,

gegen

M.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Dr. med. Dr. med. dent. R.________

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 26. Februar 2004)

Sachverhalt:
A.
Die 1955 geborene M.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Am 10. Februar 2000 entfernte Dr. med. dent. S.________ bei der Versicherten den Zahn 22 und überwies sie zur weiteren Behandlung an Dr. med. Dr. med. dent. R.________. Am 19. Oktober 2000 ersuchte Dr. med. Dr. med. dent. R.________ die SWICA um Kostengutsprache für eine Kammaugmentation in Regio 22 in Narkose und für die Versorgung der Lücke mit einem Implantat im Betrag von Fr. 10'109.70. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ verneinte die SWICA mit Verfügung vom 18. Januar 2002 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Krankenkasse bei Frau Dr. med. dent. G.________, Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin des Spitals X.________, den Bericht vom 13. Juli 2002 ein. Dazu nahm Dr. med. Dr. med. dent. R.________ am 7. Oktober 2002 Stellung. Mit Einspracheentscheid vom 25. November 2002 hielt die SWICA an der verfügten Ablehnung der Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Februar 2004 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die SWICA zurückwies, damit sie nach weiteren Abklärungen über den Anspruch von M.________ auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung neu befinde.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SWICA die Aufhebung des Entscheids des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. Februar 2004 und die Bestätigung des Einspracheentscheids vom 25. November 2002, eventualiter die Rückweisung an das kantonale Gericht zur Durchführung weiterer Abklärungen, insbesondere zur Anordnung eines gerichtlichen Ober- bzw. Ergänzungsgutachtens, subeventualiter die Abänderung des Rückweisungsentscheids durch Streichung der Auflagen des kantonalen Gerichts gemäss Erw. 4.2.8. M.________ lässt sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Mit Eingabe vom 21. Juli 2004 weist die SWICA auf die neue Rechtsprechung zur Kostenübernahme zahnärztlicher Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, gemäss Art. 19a KLV hin. Diese Eingabe ist M.________ zur Kenntnisnahme zugestellt worden.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat zunächst richtig ausgeführt, dass für die Beurteilung des vorliegenden Falles in materiellrechtlicher Hinsicht nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen, namentlich durch eine Prognathia inferior congenita bedingt sind (Art. 27 und Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV). Darauf kann verwiesen werden.
1.2 Wie die Vorinstanz ausführt, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 129 V 80 entschieden, dass zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, nur dann in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen, wenn die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV hat es einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichgestellt und diesbezüglich die Gesetzmässigkeit der Verordnungsbestimmung bejaht. Zu ergänzen ist, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht diese Rechtsprechung in BGE 130 V 294, bestätigt in BGE 130 V 459, präzisiert hat, indem es sich vertieft mit dem in Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV vorgesehenen Erfordernis der Notwendigkeit der Behandlung nach dem 20. Lebensjahr auseinandergesetzt hat. Demzufolge sind Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig im Sinne der erwähnten Verordnungsbestimmung, wenn sie aus medizinischen Gründen einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordern.
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die zahnärztliche Behandlung der Beschwerdegegnerin aufzukommen hat.
2.1 Die Beschwerdegegnerin beantragte die Kostenübernahme im Wesentlichen mit der Begründung, sie leide an einer Malokklusion wegen einer Retromaxillie mit einem ANB-Winkel von -2,7°. Die Korrektur dieser Retromaxillie stelle eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar. Im Zusammenhang mit der durch die Retromaxillie verursachten Malokklusion sei eine Traumatisierung der Oberkieferfrontzähne aufgetreten, so dass die Zähne 12, 11, 21, 22 und 23 überkront und der Zahn 22 extrahiert werden mussten. Die Retromaxillie und die Malokklusion müssten mittels einer kieferorthopädischen Vorkoordination der Zahnbögen und durch Vorbringen des Oberkiefers mittels einer Le Fort I-Osteotomie korrigiert werden. Sie wünsche jedoch keine Korrektur der Retromaxillie, sondern lediglich die Versorgung der Lücke 22.
2.2 Die Krankenkasse verneinte in ihrer Verfügung vom 18. Januar 2002 eine Leistungspflicht mit der Begründung, bei erstmaliger Feststellung einer Malokklusion und eines ANB-Winkels von -2,7° im Alter von 46 Jahren liege keine IV-Pflichtigkeit und keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vor. Nach Einholung einer Stellungnahme der Frau Dr. med. dent. G.________ stellte sich die Beschwerdeführerin im Einspracheentscheid vom 25. November 2002 auf den Standpunkt, die in Frage stehende zahnärztliche Behandlung könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV zurückgeführt werden, weshalb sie bereits aus diesem Grund keine Pflichtleistung nach KVG darstelle.
2.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, angesichts der widersprüchlichen Standpunkte und der beiderseits fachmännisch vorgetragenen Argumente seien zusätzliche Abklärungen nötig. Sie wies daher die Sache an die Krankenkasse zurück, damit sie einerseits abkläre, ob die vor Jahren durchgeführte Überkronung der Zähne 12, 11, 21, 22 und 23 im Zusammenhang mit der Malokklusion gestanden hätte und andrerseits den Zahnstatus sowie die tatsächlichen Befunde der Zustände der Parodontien in den verschiedenen Behandlungsphasen festhalte, gegebenenfalls eine klinische Funktionsanalyse veranlasse und das Ausmass der Fehlbelastung des Zahnes 22 abkläre. Für den Fall, dass sich aufgrund der Begutachtung ergebe, dass die Versicherte den Zahn 22 aufgrund ihrer Prognathia inferior congenita verloren und dies die zahnärztliche Behandlung durch Dr. med. Dr. med. dent. R.________ bedingt habe, seien die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Behandlung abzuklären.
2.4 In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde rügt die Beschwerdeführerin die in ihren Augen in mehrfacher Hinsicht unzutreffende Beweiswürdigung durch die Vorinstanz. Aus prozessökonomischen Gründen und um das Verfahren zu beschleunigen, so die Krankenkasse, habe sie zudem weitere Abklärungen beim damaligen Zahnarzt noch innerhalb der Rechtsmittelfrist eingeholt und das Ergebnis Frau Dr. med. dent. G.________ zur Stellungnahme unterbreitet. Diese habe an ihrem bisherigen Standpunkt festgehalten, wonach die zahnärztliche Behandlung nicht durch das Geburtsgebrechen bedingt, sondern "stark überwiegend (90%) auf andere Ursachen" zurückzuführen sei. In ihrer Eingabe vom 21. Juli 2004 weist die Beschwerdeführerin auf die seit Erlass des vorinstanzlichen Urteils ergangene Rechtsprechung hin und stellt sich auf den Standpunkt, dass weitere Abklärungen demzufolge nicht notwendig seien, da selbst im Falle eines nachweisbaren Kausalzusammenhanges zwischen Geburtsgebrechen und Zahnbehandlung eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die erst im Alter von 45 Jahren vorgenommenen Zahnbehandlungen verneint werden müsste.
2.5 Aus den Akten ersichtlich und unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin am Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita mit einem ANB-Winkel von -2,7° leidet und dass mit der in Frage stehenden Behandlung nicht das diagnostizierte Leiden an sich behandelt, sondern die bestehende Zahnlücke 22 versorgt worden ist. Im bisherigen Verfahren wurde im Wesentlichen die Frage geprüft, ob der Verlust des Zahnes 22 und die Versorgung der Lücke auf das Geburtsgebrechen, namentlich auf eine Traumatisierung der Oberkieferfrontzähne aufgrund der Retromaxillie und Malokklusion, zurückzuführen seien. Die Vorinstanz hat die Sache denn auch zu diesbezüglichen näheren Abklärungen an die Krankenkasse zurückgewiesen. Angesichts der in Erw. 1.2 zitierten jüngsten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts braucht indessen dieser Frage nicht weiter nachgegangen zu werden. Selbst wenn nämlich im heutigen Zeitpunkt noch mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden könnte, dass der Verlust des Zahnes 22 und die Versorgung der Lücke auf das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita zurückzuführen sind, bestünde für die von Dr. med. Dr. med. dent. R.________ durchgeführte zahnärztliche Behandlung
keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Zeitpunkt der Behandlung war die Beschwerdegegnerin 45-jährig. Wie das kantonale Gericht zutreffend erwogen hat, ist eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen nicht nur unter der Voraussetzung gegeben, dass das Geburtsgebrechen geheilt oder gelindert wird, sondern u.a. vielmehr auch dann, wenn die zahnärztliche Behandlung durch das Geburtsgebrechen bedingt ist. Eine Behandlung im Alter von 45 Jahren kann jedoch keinesfalls mehr als "durch ein Geburtsgebrechen bedingte nach dem 20. Lebensjahr notwendige zahnärztliche Behandlung" im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV bezeichnet werden. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist es nämlich, zu ermöglichen, dass Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Wie den Materialien zu entnehmen ist, sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung des 20. Altersjahres und somit bis zum Ende der Leistungspflicht der Invalidenversicherung abgeschlossen werden können. In einem Teil der Fälle kollidiert aber diese Altersgrenze mit
medizinischen Erfordernissen wie auch mit dem minimal vorausgesetzten Entwicklungsstand bezüglich Skelettwachstum und/oder Zahnentwicklung als Vorbedingung für gewisse Massnahmen. So können gerade bei der Prognathia inferior congenita die skelettal begründeten Kieferstellungsanomalien erst dann mit Aussicht auf bleibenden Erfolg korrigiert werden, wenn der pubertäre Wachstumsschub abgeschlossen ist. Sind diese Voraussetzungen einmal erfüllt, liegt dann aber von der medizinischen Indikation her der richtige Zeitpunkt für die Durchführung und für den Abschluss der zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Behandlung vor (BGE 130 V 463 Erw. 3 mit Hinweisen auf Materialien). Im vorliegenden Fall wurde das Geburtsgebrechen nie behandelt und es soll nach wie vor nicht angegangen werden. War aber die Behandlung des Geburtsgebrechens bis zum 20. Altersjahr nicht geplant und - vorbehältlich einer Verschiebung zur Durchführung aus medizinischen Gründen - durchgeführt worden, fallen Jahre oder gar Jahrzehnte später weder die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich noch Kosten für zahnärztliche Behandlungen von allfälligen Folgen des Geburtsgebrechens unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine durch ein
Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. Februar 2004 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 31. März 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 19^a Infermità congenite - 1 L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
¹	L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:193
^a	le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
^b	le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal194 ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI).
²	Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
¹	displasia ectodermale;
¹⁰	artromiodisplasia congenita (artrogriposi);
¹¹	distrofia muscolare progressiva e altre miopatie congenite;
¹²	miosite ossificante progressiva congenita;
¹³	cheilo-gnato-palatoschisi (fessura labiale, mascellare, palatina);
¹⁴	fessure facciali mediane, oblique e trasversali;
¹⁵	fistole congenite del naso e delle labbra;
¹⁶	proboscide laterale;
¹⁷	displasie dentarie congenite, per quanto ne siano colpiti in modo grave almeno 12 denti della seconda dentizione dopo la crescita e se è prevedibile trattarli definitivamente mediante una posa di corone;
¹⁸	anodontia congenita totale o anodontia congenita parziale, per assenza di almeno due denti permanenti contigui o di quattro denti permanenti per ogni mascella ad esclusione dei denti del giudizio;
¹⁹	iperodontia congenita, quando il o i denti soprannumerari provocano una deformazione intramascellare o intramandibolare per cui sia necessaria una cura a mezzo di apparecchi;
²	malattie bullose congenite della pelle (epidermolisi bullosa ereditaria, acrodermatite enteropatica e pemfigo cronico benigno familiare);
²⁰	micrognatismo inferiore congenito, se, nel corso del primo anno di vita, provoca delle turbe di deglutizione e di respirazione che rendono necessaria una cura o se:
²¹	mordex apertus congenito, se provoca una beanza verticale dopo la crescita degli incisivi permanenti e se l'esame craniometrico rivela un angolo mascello-basale di 40° e più (rispettivamente di almeno 37° combinato con un angolo ANB di 7° e più).
²²	prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno -1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
²³	epulis dei neonati;
²⁴	atresia delle coane (uni o bilaterale);
²⁵	glossoschisi;
²⁶	macroglossia e microglossia congenite, per quanto sia necessaria un'operazione della lingua;
²⁷	cisti e tumori congeniti della lingua;
²⁸	affezioni congenite delle ghiandole salivari e dei loro canali escretori (fistole, stenosi, cisti, tumori, ectasie e ipo- o aplasie di tutte le grandi ghiandole salivari importanti);
^29a	cisti congenite del collo, fistole e fessure cervicali congenite e tumori congeniti (cartilagine di Reichert);
³	condrodistrofia (per es.: acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla);
³⁰	emangioma cavernoso o tuberoso;
³¹	linfangioma congenito, se è necessaria un'operazione;
³²	coagulopatie e trombocipatie congenite (emofilie ed altri difetti dei fattori di coagulazione);
³³	istiocitosi (granuloma eosinofilo, morbo di Hand-Schüller-Christian e Letterer-Siwe);
³⁴	malformazioni del sistema nervoso centrale e del suo rivestimento (encefalocele, ciste aracnoide, mielomeningocele ed idromielia, meningocele, megaloencefalia, porencefalia, diastematomielia);
³⁵	affezioni eredodegenerative del sistema nervoso (per es.: atassia di Friedreich, leucodistrofie ed affezioni progressive della materia grigia, atrofie muscolari di origine spinale o neurale, disautonomia familiare, analgesia congenita);
³⁶	epilessia congenita;
³⁷	paralisi cerebrali congenite (spastiche, atetosiche ed atassiche);
³⁸	paralisi e paresi congenite;
³⁹	ptosi congenita della palpebra;
⁴	disostosi congenite;
⁴⁰	aplasia dei canali lacrimali;
⁴¹	anoftalmia;
⁴²	tumori congeniti della cavità orbitale;
⁴³	atresia congenita dell'orecchio, compresa l'anotia e la microtia;
⁴⁴	malformazioni congenite dello scheletro del padiglione auricolare;
⁴⁵	turbe congenite del metabolismo dei mucopolisaccaridi e delle glicoproteine (p. es.: morbo di Pfaundler-Hurler, morbo di Morquio);
⁴⁶	turbe congenite del metabolismo delle ossa (p. es.: ipofosfatasia, displasia diafisaria progressiva di Camurati-Engelmann, osteodistrofia di Jaffé-Lichtenstein, rachitismo resistente alla vitamina D);
⁴⁷	turbe congenite della funzione tiroidea (atireosi, ipotireosi, cretinismo);
⁴⁸	turbe congenite della funzione ipotalamo-ipofisaria (nanismo ipofisario, diabete insipido, sindrome di Prader-Willi e sindrome di Kallmann);
⁴⁹	turbe congenite della funzione delle gonadi (sindrome di Turner, malformazioni delle ovaie, anorchismo, sindrome di Klinefelter);
⁵	esostosi cartilagine, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁵⁰	neurofibromatosi;
⁵¹	angiomatosi encefalo-trigeminea (Sturge-Weber-Krabbe);
⁵²	distrofie congenite del tessuto connettivo (p. es.: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthoma elastico);
⁵³	teratomi e altri tumori delle cellule germinali (p. es.: disgerminoma, carcinoma embrionale, tumore misto delle cellule germinali, tumore vitellino, coriocarcinoma, gonadoblastoma).
⁶	emiipertrofie ed altre asimmetrie corporee congenite, per quanto sia necessaria un'operazione;
⁷	difetti ossei del cranio;
⁸	sinostosi del cranio;
⁹	malformazioni vertebrali congenite (vertebra fortemente a cuneo, vertebre saldate a blocco tipo Klippel-Feil, aplasia della vertebra, forte displasia della vertebra);

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.