I_265/04 - 2004-09-30 - Assurance-invalidité

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 265/04

Urteil vom 30. September 2004
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Hadorn

Parteien
B.________, 1991, Beschwerdeführer, vertreten durch seine Eltern T.________ und D.________, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Vonesch, Sempacherstrasse 6, 6003 Luzern,

gegen

IV-Stelle Nidwalden, Stansstaderstrasse 54, 6371 Stans, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 13. Oktober 2003)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 20. Dezember 2002 lehnte die IV-Stelle Nidwalden ein Gesuch von B.________ (geb. am 11. Oktober 1991) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 13. Oktober 2003 ab.
C.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, es seien ihm medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens zu gewähren. Ferner verlangt er das Recht auf eine Replik.

Die IV-Stelle und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Der Beschwerdeführer beantragt ein "Recht auf Replik", somit sinngemäss einen zweiten Schriftenwechsel. Ein solcher wird nur ausnahmsweise angeordnet (Art. 110 Abs. 4

OG). Vorliegend besteht kein Anlass, einen solchen durchzuführen, zumal der Versicherte sich zur Vernehmlassung des BSV nochmals äussern konnte.
2.
Das kantonale Versicherungsgericht hat die gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch Minderjähriger auf medizinische Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 1 und 2 Abs. 1 -3 GgV), insbesondere zur Behandlung des angeborenen POS (Ziff. 404 GgV-Anhang), und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 122 V 113) richtig dargelegt. Ferner trifft zu, dass das ATSG materiellrechtlich nicht anwendbar ist. Darauf wird verwiesen.
3.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen zu Behandlung eines angeborenen POS.
3.1 In seiner Rechtsprechung (BGE 122 V 113 und zahlreiche seitherige Urteile) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt, dass Ziff. 404 GgV-Anhang gesetzmässig ist. Demnach sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern einem erworbenen POS beruht, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten 9. Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt.
3.2 Im Lichte dieser Rechtsprechung hat die Invalidenversicherung vorliegend keine Leistungen zu erbringen. Die Diagnose eines POS wurde nach den Akten erstmals am 11. Februar 2002, somit nach vollendetem 9. Altersjahr, gestellt (Bericht von Frau Dr. med. U.________, Kinderärztin FMH, vom 14. Mai 2002). Wie die Vorinstanz unter sorgfältiger Würdigung der medizinischen Unterlagen zutreffend erkannt hat, wurde der Versicherte zwar schon früher untersucht. Die dabei erhobenen Befunde erfüllten jedoch die Diagnose eines POS nicht.
3.3 Der Beschwerdeführer lässt wie schon im kantonalen Prozess einwenden, die Diagnosen POS sowie ADHD und ADS seien identisch. Gemäss dem heutigen Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft seien diese Leiden stets genetisch bedingt und damit angeboren. Die Begrenzung der IV-Leistungspflicht auf Fälle mit einer Diagnose vor vollendetem 9. Altersjahr sei daher nicht mehr zeitgemäss. Hinzu komme, dass in der Familie des Versicherten gehäuft Fälle von POS vorkämen, was ebenfalls auf eine genetische Ursache hinweise. Ziff. 404 GgV-Anhang und die dazu ergangene Rechtsprechung seien daher zu überdenken.
3.4 Zu einer Änderung des bisherigen Rechtsprechung besteht indessen kein Anlass. Zunächst hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil L. vom 15. März 2004, I 572/03, unter Hinweis auf die medizinische Fachliteratur festgehalten, dass die Diagnose eines ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms) ohne Hyperaktivität nicht einem kongenitalen POS im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang gleichgestellt werden könne. Soweit der Beschwerdeführer die Diagnosen POS, ADS und ADHD als identisch betrachtet, kann ihm nicht gefolgt werden. Sodann trifft auch die Behauptung, jedes POS sei genetisch bedingt und damit stets angeboren, nicht zu. Im Urteil B. vom 9. August 2004, I 74/04, ging es um einen Fall, in welchem umstritten und auf Grund der sich widersprechenden medizinischen Akten nicht klar war, ob das POS angeboren oder erworben war. Die Möglichkeit eines erworbenen POS wurde in diesem Urteil nicht etwa mit der Begründung verworfen, ein POS sei ohnehin immer angeboren. Vielmehr tauchte eine derartige Behauptung im damaligen Prozess gar nicht auf, auch nicht seitens der Ärzte. Dass ein POS immer angeboren sein müsse, ist nach dem gegenwärtigen Stand der Diskussion somit nicht erwiesen. Im Übrigen vermöchte es dem Beschwerdeführer selbst
dann nicht zu helfen, wenn sein Leiden wegen des bei der Mutter ebenfalls festgestellten POS als angeboren anerkannt würde. Die Rechtsprechung lässt zwar den nachträglichen Beweis zu, dass die Diagnose eines POS zutreffend war, jedoch nur, wenn diese Diagnose als solche vor vollendetem 9. Altersjahr gestellt worden ist (aber erst später beweismässig erhärtet wird; BGE 122 V 123 Erw. 3c/cc). Zudem wäre die Behandlung nach wie vor verspätet begonnen worden.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Aus-gleichskasse Nidwalden zugestellt.
Luzern, 30. September 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 2 Début et étendue du droit - 1 Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
¹	Le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant.
²	Lorsque le traitement d'une infirmité congénitale n'est pris en charge que parce qu'une thérapie figurant dans l'annexe est nécessaire, le droit prend naissance au début de l'application de cette mesure; il s'étend à toutes les mesures médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l'infirmité congénitale.
³	Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.