I_500/03 - 2003-12-29 - Assicurazione per l'invalidità

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
I 500/03

Urteil vom 29. Dezember 2003
IV. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Hochuli

Parteien
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,

gegen

R.________, Beschwerdegegner

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 2. Juli 2003)

Sachverhalt:
A.
R.________, geboren 1946, seit 1978 für die Firma X.________ AG als Schreiner erwerbstätig, litt unter anderem an beidseitigem grauem Star, weshalb er sich wegen einer starken Einschränkung der Sehfähigkeit mit einem präoperativen Fernvisus von rechts 0,25 und links weniger als 0,1 bei hoher Myopie und einem Status nach Amotio-Operation mit Viterectomie (Bericht des Dr. med. S.________ vom 6. April 1999) im Februar 1999 einer Kataraktoperation am linken und im Mai 2001 am rechten Auge unterziehen musste. Die Invalidenversicherung übernahm diese Eingriffe als medizinische Eingliederungsmassnahmen (Verfügungen vom 27. April 1999 und 13. Juli 2001). Sodann ersuchte der operierende Dr. med. S.________ die IV-Stelle des Kantons St. Gallen (nachfolgend: IV-Stelle) mit Schreiben vom 30. Mai 2002 um Übernahme der beidseitigen Sekundärimplantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur. Nach Einholung einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) lehnte die IV-Stelle die Übernahme dieser Vorkehren als Eingliederungsmassnahmen mit Verfügung vom 13. Januar 2003 ab. Daran hielt sie auf die Einsprachen des R.________ und der CSS Versicherung (obligatorische Krankenpflegeversicherung des R.________) hin fest
(Einspracheentscheid vom 7. März 2003).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des R.________ hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 2. Juli 2003 gut und verpflichtete die IV-Stelle zur beidseitigen Übernahme der Artisanlinsen-Implantationen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das BSV die Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheids.

Während die IV-Stelle auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt R.________ sinngemäss die Abweisung derselben.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die massgebende Bestimmung des Art. 12 IVG über den Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen dazu, dass die operative Behandlung des grauen Stars nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet ist, sondern darauf abzielt, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b, S. 299 Erw. 2a), und dass die Qualifizierung der Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG daher grundsätzlich in Frage kommen kann (AHI 2000 S. 299 Erw. 2a). Darauf wird verwiesen.
2.
Streitig ist, ob die Invalidenversicherung die beidseitige Sekundärimplantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen hat.
3.
3.1 Die Vorinstanz bejahte den Anspruch auf Übernahme der Artisanlinsen-Implantationen als medizinische Eingliederungsmassnahmen durch die Invalidenversicherung mit der Begründung, die bereits zuvor als medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG übernommenen Staroperationen hätten von Anfang an nur in Kombination mit der späteren Sekundärimplantation von Artisanlinsen eine dauerhafte und wesentliche Eingliederung gewährleisten können. Auch wenn es sich dabei um zusätzliche Eingriffe handle, sei eine Ungleichbehandlung durch Nichtübernahme dieser Massnahmen im Vergleich zu solchen Versicherten, bei welchen bereits die Staroperation den vorausgesetzten Eingliederungserfolg zeitige, nicht zu rechtfertigen. Deshalb sei die beidseitige Implantation von Artisanlinsen durch die Invalidenversicherung zu übernehmen.
3.2 Demgegenüber wendet das BSV ein, der Versicherte habe an einer sehr hochgradigen Myopie (Kurzsichtigkeit) gelitten. Ihm sei anlässlich der linksseitigen Kataraktoperation (vom Februar 1999) eine künstliche Linse eingesetzt worden, wie dies heute üblich sei. Bei der Einsetzung solcher Linsen werde deren Dioptrienzahl in der Regel so gewählt, dass für den Blick in die Ferne möglichst keine Brillen- oder Kontaktlinsen-Korrektur mehr notwendig sei. Ein solches Vorgehen sei aber nur möglich, wenn keine erheblichen Refraktionsanomalien (z.B. Kurzsichtigkeit von mehr als drei Dioptrien) vorbestünden. Andernfalls könne dieses Vorgehen nur gewählt werden, wenn von Anfang an vorgesehen sei, beide Augen in kurzem zeitlichem Abstand zu operieren. Sonst könnten Doppelbilder entstehen, solange (noch) nicht beide Augen operiert seien. Beim Versicherten sei vorerst nur am linken Auge der graue Star entfernt worden, jedoch ein Eingriff am rechten Auge nicht eingeplant gewesen. Das links eingesetzte Implantat habe deshalb nicht zu stark von den Brechkraftverhältnissen am rechten Auge abweichen dürfen und somit die Myopie am linken Auge nur geringfügig korrigiert. Aus diesem Grunde habe (auch) das linke Auge nach der Staroperation weiterhin
einer starken Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur bedurft. Dennoch fehlten aktenkundig Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte zwischen der ersten und der zweiten Staroperation infolge seiner anhaltend hochgradigen Myopie arbeitsunfähig gewesen sei. Anlässlich der erst mehr als zwei Jahre später (im Mai 2001) erfolgten Kataraktoperation am zweiten (rechten) Auge habe Dr. med. S.________ jedoch gezielt ein Implantat eingesetzt, welches nicht nur die Brechkraft der infolge des grauen Stars entfernten Linse ersetzte, sondern teilweise auch die Myopie korrigierte. In der Folge sei Dr. med. S.________ die vom Versicherten geklagten Unterschiede in der Bildgrösse in der Weise angegangen, dass er erst fast zehn Monate (7. März 2002) später am linken Auge eine zusätzliche Sekundärimplantation einer Artisanlinse vorgenommen habe, ohne jedoch auf die Refraktionsverhältnisse am rechten Auge Rücksicht zu nehmen. Er habe damit nicht in erster Linie die Eliminierung von Doppelbildern beabsichtigt, sondern vielmehr die (möglichst vollständige) Behebung der Kurzsichtigkeit am linken Auge. Dieses Vorgehen habe wiederum dazu geführt, dass anschliessend auch am rechten Auge derselbe Eingriff habe nachvollzogen werden müssen. Dr. med. S.________
habe mit seinen vier Augenoperationen zwei verschiedene Leiden behandelt, einerseits den grauen Star und andererseits die hohe Myopie. Praxisgemäss bestehe aber in Bezug auf refrakturchirurgische Eingriffe wie die Implantation von Myopielinsen kein Anspruch auf Übernahme durch die Invalidenversicherung als medizinische Eingliederungsmassnahmen. Zudem lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die von der Invalidenversicherung übernommenen Staroperationen nicht wie geplant abgelaufen seien, so dass auch nach Art. 11 IVG keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bestehe.
4.
Wie nachfolgend zu zeigen sein wird, kann offen bleiben, ob nach der einschlägigen Praxis (BGE 101 V 47 f. Erw. 1b, 97 f. Erw. 2b, 103 Erw. 3; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen) die beidseitige Übernahme der Staroperationen angesichts der die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs gefährdenden erheblichen Nebenbefunde (hohe Myopie bei Status nach Amotio-Operation mit Viterectomie gemäss Bericht des Dr. med. S.________ vom 6. April 1999) zu Recht erfolgte. Zumindest ist kein erheblicher Eingliederungserfolg ersichtlich, soweit Dr. med. S.________ den Visus an dem 1999 operierten linken Auge im Juni 2001 auf nur gerade 0,1 (vgl. Bericht vom 6. Juni 2001) bezifferte, also einen im Vergleich zum präoperativen Visus von "weniger als 0,1" gemäss Bericht vom 6. April 1999 praktisch unveränderten Wert.
5.
5.1
Nach Ziffer 6 in Anhang I zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) besteht in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Wissenschaftlichkeit weder in Bezug auf die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur, welche Gegenstand der Erörterungen im Urteil B. vom 11. Dezember 2003 (I 519/03) des Eidgenössischen Versicherungsgerichts bildete, noch betreffend die Implantation von Myopie-Linsen eine Leistungspflicht. Zuletzt bestätigte das Gericht seine bisherige Praxis im genannten Urteil B., wonach eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht als Pflichtleistung anerkannt ist, auch nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 IVG zu übernehmen ist.
5.2 Es sind keine Gründe ersichtlich, welche ein Abweichen von dieser, im angefochtenen Entscheid unberücksichtigt gebliebenen Praxis rechtfertigen würden. In Übereinstimmung damit steht Rz 661/861.19 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), wonach refraktiv chirurgische Massnahmen (Excimerlaser, Implantation von Myopie-Linsen, Iris-Claw-Linsen etc.) keine gemäss Art. 12 IVG zu übernehmende Vorkehren darstellen. Inwiefern in der Nichtübernahme der Sekundärimplantation von Artisanlinsen gemäss angefochtenem Entscheid eine Ungleichbehandlung gegenüber solchen Versicherten zu erblicken sei, bei welchen bereits eine Kataraktoperation den mit der medizinischen Massnahme nach Art. 12 IVG angestrebten Eingliederungserfolg gewährleistet, ist nicht ersichtlich. Die Kataraktoperation zur Entfernung des grauen Stars und die Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur sind zwei von einander zu trennende Eingriffe mit unterschiedlichen Zweckbestimmungen. Aus der vorliegend - möglicherweise zu Unrecht (vgl. Erw. 4 hievor) - erfolgten Übernahme der Staroperationen lässt sich kein Anspruch auf Übernahme der beidseitigen Implantation von Artisanlinsen zur
Myopiekorrektur ableiten, da mit Blick auf Rz 53 KSME bei verschiedenen aufeinander folgenden Massnahmen, wie beispielsweise zur Behandlung mehrerer Leiden (hier: grauer Star und hochgradige Myopie), der erforderliche rechtliche Zusammenhang auch dann nicht gegeben ist, wenn die vorangehende Behandlung für eine spätere Eingliederungsmassnahme unerlässlich ist.
5.3
Demnach bejahte die Vorinstanz den Anspruch auf Übernahme der beidseitigen Implantation von Artisanlinsen zur Myopiekorrektur zu Unrecht.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Juli 2003 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und der IV-Stelle des Kantons St. Gallen zugestellt.
Luzern, 29. Dezember 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber:

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 11 Copertura assicurativa nell'assicurazione contro gli infortuni - 1 L'assicurazione per l'invalidità può detrarre dall'indennità giornaliera al massimo due terzi del premio per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni non professionali.
¹	L'assicurazione per l'invalidità può detrarre dall'indennità giornaliera al massimo due terzi del premio per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni non professionali.
²	Per gli assicurati di cui all'articolo 1a capoverso 1 lettera c LAINF112, l'ufficio AI stabilisce un guadagno assicurato ai sensi dell'articolo 15 capoverso 2 LAINF.
³	Il Consiglio federale fissa le modalità per il calcolo del guadagno assicurato ai sensi dell'articolo 15 capoverso 2 LAINF in funzione dell'indennità giornaliera percepita e disciplina la procedura.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 12 Diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati non alla cura dell'affezione in quanto tale ma direttamente all'integrazione nella scuola dell'obbligo, nella formazione professionale iniziale o nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete.
²	Gli assicurati che al momento del compimento dei 20 anni partecipano a provvedimenti professionali secondo gli articoli 15-18c hanno diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione destinati direttamente all'integrazione nella vita professionale sino alla fine dei provvedimenti professionali in questione, ma al massimo fino al compimento dei 25 anni.
³	I provvedimenti sanitari d'integrazione devono essere atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di frequentare la scuola o seguire una formazione oppure la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete, o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Il diritto sussiste soltanto se il medico specialista curante emette una prognosi favorevole tenendo conto della gravità dell'infermità dell'assicurato.