K_71/02 - 2003-01-29 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 71/02

Urteil vom 29. Januar 2003
II. Kammer

Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien
B.________, 1954, Beschwerdeführer,

gegen

Krankenkasse Intras, Münchensteinerstrasse 127, 4023 Basel, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 24. Mai 2002)

Sachverhalt:
A.
Der 1954 geborene B.________ ist bei der Intras Krankenkasse krankenversichert. Am 17. Dezember 1999 ging er wegen Zahnschmerzen zu Frau Dr. med. dent. M.________, welche am Zahn 16 ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostizierte und behandelte. B.________ ersuchte die Krankenkasse um Übernahme der Kosten dieser Behandlung in der Höhe von Fr. 2'938.80.

Mit Verfügung vom 19. September 2000 lehnte die Intras Krankenkasse nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ die Kostenübernahme ab. An ihrem Standpunkt hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2000 fest.
B.
Mit Beschwerde beantragte B.________ die Übernahme der aus der zahnärztlichen Behandlung resultierenden Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Nach Einholung eines Gutachtens des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________, Chef der Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie des Zentrums X.________, vom 27. August 2001 wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft die Beschwerde mit Entscheid vom 24. Mai 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert B.________ den im vorinstanzlichen Verfahren gestellten Antrag.

Die Intras Krankenkasse schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG], Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 ff . der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV])) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 195 Erw. 2, 121 V 47 Erw. 2a, 208 Erw. 6b, je mit Hinweisen), zu den Folgen der Beweislosigkeit (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.

Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da die nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 24. Oktober 2000) eingetretenen Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der von Frau Dr. med. dent. M.________ im Zeitraum vom 17. Dezember 1999 bis 22. Juni 2000 am Zahn 16 durchgeführten zahnärztlichen Behandlung im Betrag von Fr. 2'938.80 zu übernehmen hat.
2.1 Der Beschwerdeführer beantragt die Kostenübernahme gestützt auf die medizinische Beurteilung der Frau Dr. med. dent. M.________ vom 22. Juni 2000, 14. August 2000 und 16. März 2001, wonach sie bei ihm ein idiopathisches internes Zahngranulom diagnostiziert und behandelt habe.
2.2 Die Krankenkasse demgegenüber verneint nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. O.________ eine Leistungspflicht. Der Vertrauenszahnarzt stellte sich nämlich in seinen Beurteilungen vom 27. Juli und 25. September 2000 auf den Standpunkt, das Röntgenbild zeige keine Beeinträchtigung vom Typ eines idiopathischen internen Zahngranuloms. Es handle sich sicherlich um ein Kariesrezidiv unter der MOD-Füllung des Zahnes Nr. 16 oder eine Karies seines Halses auf der Gaumen- oder Backenseite. Auch die rasche Entwicklung dieses Zahnschadens lasse eher auf eine sekundäre Karies als auf ein idiopathisches internes Granulom schliessen, entwickle sich doch ein solches langsam. Zudem präsentiere diese Läsion (idiopathisches internes Granulom) eine klarere Abgrenzung als die einer Karies, wobei diese Abgrenzung vorliegend fehle.
2.3 Aufgrund der widersprüchlichen fachärztlichen Stellungnahmen holte die Vorinstanz ein Gutachten des Dr. Dr. med. dent. et med. G.________ vom 27. August 2001 ein. In Würdigung der medizinischen Unterlagen, insbesondere des neu eingeholten Gutachtens, kam das kantonale Gericht zum Schluss, es sei möglich, dass es sich beim strittigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe, die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genüge indessen den Beweisanforderungen nicht.
3.
Den sorgfältigen und überzeugenden Erwägungen der Vorinstanz ist beizupflichten. Damit die Krankenkasse für die in Rechnung gestellten Behandlungskosten leistungspflichtig erklärt werden könnte, müsste zunächst das Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 1 KLV mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen - wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - nicht. In Anbetracht der widersprüchlichen Beurteilungen der behandelnden Zahnärztin einerseits und des Vertrauenszahnarztes der Krankenkasse andererseits hat die Vorinstanz zu Recht ein gerichtliches Gutachten eingeholt. Der beigezogene Experte analysierte die drei vorhandenen Einzelröntgenaufnahmen der betroffenen Region vom 28. August 1998, 17. Dezember 1999 und 8. März 2000. Im Gutachten vom 27. August 2001 führte er aus, eine Radioluzenz unter der MOD-Füllung eines Molaren oder Prämolaren, eine Sekundärkaries auf der Gaumen- oder Backenseite und ein idiopathisches internes Granulom könnten radiologisch unterschieden werden. Es sei jedoch nicht möglich, wissenschaftliche Beweise oder Diagnosen lediglich aufgrund von
Radiographien zu machen. Im vorliegenden Fall sei auf Grund des Röntgenbildes vom 17. Dezember 1999 nicht ersichtlich, ob es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Ein Vergleich zwischen dem Röntgenbild vom 28. August 1998 und demjenigen vom 17. Dezember 1999 lasse nicht den Schluss zu, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um ein Kariesrezidiv unter den MOD-Füllungen des Zahnes 16 bzw. um eine Zahnhalskaries auf der Gaumen- oder Backenseite oder aber um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt habe. Auf keinem der Röntgenbilder seien Anzeichen einer Sekundärkaries erkennbar. Er könne bestätigen, dass sich ein idiopathisches internes Zahngranulom innert 16 Monaten entwickeln könne. Bestätigen könne er ebenfalls, dass der erhobene Befund (starke Klopfdolenz des Zahnes 16, Vitalität negativ, rosafarbenes Schimmern durch die bukkale Schmelzwand) die Diagnose eines idiopathischen internen Zahngranuloms zulasse. Auch die durchgeführte Therapie lasse darauf schliessen, dass es sich beim festgestellten Zahnschaden um dieses
Beschwerdebild gehandelt habe. In Form einer Schlussbemerkung hielt der Gutachter fest, er gehe davon aus, dass die Zahnärztin die Therapie nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt habe. Aufgrund der Krankengeschichte wäre eine pathohistologische Untersuchung des granulomatösen Materials angezeigt gewesen. Diese kostengünstige Zusatzuntersuchung hätte die eindeutige Zuordnung der Läsion - Sekundärkaries oder idiopathisches internes Zahngranulom - ermöglicht. Wie die Vorinstanz dargelegt hat, ist auf Grund dieser Ausführungen des Gerichtsgutachters durchaus möglich, dass es sich beim streitigen Zahnschaden um ein idiopathisches internes Zahngranulom gehandelt hat, doch genügt die blosse Möglichkeit den Beweisanforderungen nicht. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers reicht nicht die blosse Wahrscheinlichkeit, sondern ist vielmehr der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Sachverhalts erforderlich. Wenn der Beschwerdeführer die Formulierung der Gutachterfragen kritisiert, ist ihm entgegenzuhalten, dass er dazu vorgängig Stellung nehmen konnte. Mit dem kantonalen Gericht ist sodann davon auszugehen, dass auch durch die Einholung zusätzlicher Gutachten keine weitere Klärung des medizinischen
Sachverhalts erwartet werden kann, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass der Beschwerdeführer als Leistungsansprecher die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat. Daran vermag die Argumentation bezüglich Vorliegen eines idiopathischen internen Zahngranuloms an Zahn 17 nichts zu ändern. Aus Diagnosestellung und Behandlung eines andern Zahnes kann für das vorliegende Verfahren nichts abgeleitet werden, weshalb auch nicht zu beanstanden ist, dass das kantonale Gericht darauf nicht weiter eingegangen ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. Januar 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 17 Malattie dell'apparato masticatorio - L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal182). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga:
^a	malattie dentarie:
^a1	granuloma dentario interno idiopatico,
^a2	dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
^b	malattie del parodonto (parodontopatie):
^b1	parodontite prepuberale,
^b2	parodontite giovanile progressiva,
^b3	effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
^c	malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
^c1	tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
^c2	tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
^c3	osteopatie dei mascellari,
^c4	cisti (senza legami con elementi dentari),
^c5	osteomieliti dei mascellari;
^d	malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
^d1	artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
^d2	anchilosi,
^d3	lussazione del condilo e del disco articolare;
^e	malattie del seno mascellare:
^e1	rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
^e2	fistola oro-antrale;
^f	disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
^f1	sindrome dell'apnea del sonno,
^f2	turbe gravi di deglutizione,
^f3	asimmetrie cranio-facciali gravi.