K_80/00 - 2001-12-28 - Assurance-maladie

[AZA 7]
K 80/00 Ws

IVa Camera

composta dei giudici federali Borella, Presidente, Rüedi e
Kernen; Bürki Moreni, cancelliera

Sentenza del 28 dicembre 2001

nella causa
Cassa-malati UNIVERSA, Groupe Mutuel Assicurazioni, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, ricorrente,

contro
P.________, opponente, rappresentato dall'avv. dott. Davide Corti, Via Curti 19, 6901 Lugano,

e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

Fatti :

A.- P.________, nata nel 1961, obbligatoriamente assicurata contro le malattie presso la Cassa malati Universa, nel corso del mese di novembre 1998 è stata sottoposta a mastectomia al seno sinistro con linfonodectomia ascellare, allo scopo di curare un carcinoma dottale invasivo retroareolare.
In seguito a questo intervento l'assicurata ha chiesto all'Universa la conferma dell'assunzione dei costi per la ricostruzione del seno sinistro e per l'adattamento del seno destro, sano, divenuto asimmetrico. La Cassa malati interpellata ha dichiarato di assumere solo i costi di ricostruzione del seno sinistro, confermando la propria presa di posizione con decisione su opposizione del 17 settembre 1999.

B.- Con tempestivo ricorso presentato al Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino, P.________, rappresentata dall'avvocato Davide Corti, ha impugnato la decisione su opposizione, chiedendone l'annullamento e in particolare l'assunzione dei costi per la ricostruzione del seno destro a carico dell'Universa.
Con giudizio del 25 marzo 2000 la Corte cantonale ha integralmente accolto il ricorso.

C.- Contro la pronunzia cantonale la Cassa malati Universa è insorta con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, chiedendone l'annullamento.

L'assicurata, tramite il proprio avvocato, ha proposto di respingere il gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali non ha presentato osservazioni al ricorso.

Diritto :

1.- Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati Universa, a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, dei costi necessari alla ricostruzione del seno destro, divenuto asimmetrico in seguito all'amputazione e ricostruzione del seno sinistro, colpito da tumore.

2.- Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25 -31 , giusta le condizioni di cui agli art. 32 -34 . Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25 -31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. È pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal).

Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).

3.- L'art. 1 OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr.
anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'allegato cfr. DTF 125 V 30 seg.
consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 in re L., K 171/00).
Al punto 1.1 dell'allegato intitolato "chirurgia in generale" si legge che è a carico dell'assicurazione obbligatoria "la ricostruzione mammaria operatoria per ristabilire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico".

4.- a) Fondandosi su questa disposizione e rinviando alla giurisprudenza pubblicata in DTF 111 V 229 seg. la Corte cantonale ha ammesso che anche i costi della ricostruzione del seno sano, ai fini di renderlo simmetrico a quello ricostruito, vanno posti a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, in quanto la sola ricostruzione del seno sinistro non permetterebbe di ristabilire completamente l'integrità fisica e psichica dell'interessata.
Secondo la Cassa malati ricorrente, per contro, la giurisprudenza federale prevede la possibilità di rendere il seno amputato simmetrico con quello sano, ma non di migliorare l'estetica di un seno sano. L'Universa precisa inoltre che, oltre a non esservi correlazione tra seno destro sano e tumore, i problemi psicologici dell'assicurata non possono essere considerati una vera e propria malattia.

b) Preliminarmente va rilevato che in RAMI 1984 pag. 209 la Commissione di esperti per le prestazioni generali dell'assicurazione malattia ha indicato che la ricostruzione chirurgica di un seno per ricostituire l'integrità fisica e psichica della paziente dopo un'amputazione indicata da un punto di vista medico dovrebbe essere a carico dell'assicurazione malattia. Nella sentenza pubblicata in DTF 111 V 229 seg. questa Corte ha quindi modificato la propria giurisprudenza, ponendo a carico dell'assicuratore malattia i costi per la ricostruzione di un seno amputato in seguito a malattia. A motivazione della nuova prassi il Tribunale federale delle assicurazioni ha addotto che lo scopo di un trattamento medico, nei limiti dell'assicurazione malattia, è quello di eliminare nel modo più completo possibile il danno alla salute fisica e psichica subito dalla paziente. Essendo l'amputazione, indicata da un punto di vista medico, considerata un pregiudizio secondario riconducibile alla malattia, essa dev'essere eliminata grazie ad un intervento chirurgico a carico dell'assicurazione malattia.
Questa Corte ha pure precisato che, nel caso di una mastectomia, entrano in linea di conto i provvedimenti tendenti in primo luogo a sopprimere il danno al corpo, che vanno considerati terapeutici se vi è un pregiudizio all'integrità della persona interessata. Ciò dipende dalle circostanze del caso concreto e meglio dalla questione circa le conseguenze dell'amputazione sullo stato fisico della paziente.
Alla luce di questa nuova giurisprudenza, nell'allegato 1 all'OPre (e già in precedenza nell'Ordinanza 9 del DFI concernente alcune misure diagnostiche e terapeutiche; cfr.
RAMI 2000 no. KV 113 pag. 126 seg.) è quindi stata introdotta, a carico della LAMal, l'assunzione dei costi della ricostruzione di un seno amputato per motivi medici, per ristabilire l'integrità psichica e fisica della paziente.

c) Ritenuto che la cifra 1.1 dell'allegato all'OPre si fonda sul parere della Commissione di esperti e sulla giurisprudenza succitata (a cui è quindi conforme, cfr.
RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4b), è lecito dedurre che il legislatore ha inteso unicamente disciplinare la ricostruzione di un seno amputato per motivi medici, non anche la ricostruzione del seno sano in caso di amputazione e ricostruzione del seno malato con successiva asimmetria mammaria.
Alla luce di quanto sopra esposto i costi della ricostruzione di un seno sano in seguito ad amputazione e ricostruzione del seno malato non possono, contrariamente a quanto statuito dalla Corte cantonale, essere posti a carico dell'assicurazione obbligatoria in base alla cifra 1.1 dell'allegato 1 all'OPre.

5.- Ciò non significa tuttavia che i costi di questo provvedimento non possano, a determinate condizioni, essere posti obbligatoriamente a carico della LAMal (sentenza del 29 gennaio 2001 in re L. K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3; no. KV 113 pag. 131 consid. 4c; premessa all'allegato OPre, in cui la lista non è indicata quale esaustiva).
In una sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 357 seg. questa Corte ha avuto modo di stabilire che nei limiti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, l'assunzione di provvedimenti operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di ipertrofia mammaria, di displasia o d'asimmetria del seno si fonda - oltre che sui criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla prassi (giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. DTF 121 V 213 segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no.
K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no. K 903 pag. 231 consid. 2c e 3).
Secondo questa giurisprudenza una riduzione del seno tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in particolare sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a; DTF 121 V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi sufficiente. D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è necessario. Nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 questa Corte ha pure precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una plastica riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si esamina secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001 in re L. consid. 2b K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a, 1994 no. K
931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).
In RAMI 2000 no. KV 138 è stata inoltre esaminata e dichiarata infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per correggere un'asimmetria mammaria congenita. In particolare non è stato riconosciuto il carattere di malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata in seguito a questo difetto.

6.- a) Alla stessa conclusione si deve giungere nel nostro caso. In effetti, pur non trattandosi, nel caso esaminato, di asimmetria congenita, bensì provocata dalla ricostruzione di uno dei due seni, le conseguenze relative all'integrità fisica e psichica di cui soffrono o potrebbero soffrire le persone interessate dal difetto sono senz'altro paragonabili.

b) In concreto contrariamente a quanto sostiene l'assicurata non è provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, che essa soffra di una malattia psichica a causa dell'asimmetria mammaria, evidenziatasi in seguito all'operazione subita, per curare un carcinoma, del seno sinistro.
In effetti il certificato medico del dott. C.________, specialista in psichiatria e psicoterapia, del 1° aprile 1999, attesta che l'opponente presenta un equilibrio psichico nel quale l'immagine del proprio corpo assume un ruolo fondamentale ed evidenzia che la richiesta di ricostruzione riveste in questa persona, di professione estetista, un'importanza anche preponderante sul suo equilibrio psichico. In un secondo certificato, di tenore quasi identico, redatto nel mese di ottobre 1999, il medico aggiunge che la richiesta di ricostruzione "partecipa ad un sostegno psicofisico primordiale senza il quale si rischia di assistere ad un crollo psicofisico profondo, di difficile cura e con prognosi riservata". Dal chiaro tenore di questi atti emerge che la realizzazione di disturbi psichici era, al momento della decisione impugnata, unicamente una mera possibilità. L'esistenza di disturbi attingenti il grado di malattia non sono infatti attestati dallo psichiatra, che si limita a definire la paziente dipendente, per quanto riguarda la propria autostima, dall'immagine fisica.
In simili circostanze le spese per la ricostruzione del seno sano non possono quindi essere poste a carico della ricorrente. Il ricorso dev'essere pertanto accolto e la decisione impugnata annullata.

7.- a) La decisione impugnata concerne l'erogazione o il rifiuto di prestazioni assicurative. La procedura è dunque gratuita (art. 134 OG).

b) Secondo l'art. 159 cpv. 2 OG nessuna indennità è di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico. Questo principio vale pure per gli assicuratori malattia (consid. 6 non pubblicato in DTF 120 V 352).

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni

pronuncia :

I.Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il
giudizio cantonale impugnato del 25 marzo 2000 essendo
annullato.

II.Non si percepiscono spese giudiziarie, né si assegnano indennità di parte.
III. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 28 dicembre 2001

In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :

La Cancelliera :

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
¹	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
²	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
³	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
⁴	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
⁵	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 1 - 1 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
¹	Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance):
^a	prend en charge les coûts;
^b	prend en charge les coûts à certaines conditions;
^c	ne prend pas en charge les coûts.
²	L'annexe 1 n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications et les versions consolidées sont mises en ligne sur le site Internet de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)6.