9C_167/2009 - 2009-05-28 - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 167/2009
9C 168/2009

Urteil vom 28. Mai 2009
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiber Traub.

Parteien
Erbe der T.________,
B.________, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerden gegen die Entscheide des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Januar 2009.

Sachverhalt:

A.
T.________ (geb. 1950, gest. am 17. Oktober 2008) und B.________ (geb. 1948) sind respektive waren bei der CSS Kranken-Versicherung AG obligatorisch krankenpflegeversichert. T.________ reichte dem Krankenpflegeversicherer eine Rechnung des Zentrums S.________ im Betrag von EUR 4165.- wegen eines notfallmässigen Spitalaufenthalts vom 17. bis zum 29. Juni 2004 ein. B.________ legte seinerseits eine Rechnung im Betrag von EUR 1673.- für einen Spitalaufenthalt vom 15. bis 26. Juni 2004 vor. Der Versicherungsträger liess die Umstände der geltend gemachten Spitalaufenthalte über eine Organisationszentrale für Auslandfälle abklären. Die betreffenden Ergebnisse führten ihn zum Schluss, die eingereichten Belege seien gefälscht. Demzufolge lehnte der Krankenpflegeversicherer die Kostenübernahme ab (mit Einspracheentscheiden vom 3. September 2007 bestätigte Verfügungen vom 20. Januar 2006).

B.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die dagegen erhobenen Beschwerden ab (Entscheide vom 31. Januar 2009).

C.
B.________ führt, auch in der Eigenschaft als Rechtsnachfolger seiner verstorbenen Ehefrau, gegen beide Entscheide Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die CSS Kranken-Versicherung AG zu verpflichten, die geltend gemachten Auslagen zu erstatten. Ausserdem ersucht er um unentgeltliche Prozessführung.

Die CSS Kranken-Versicherung AG schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.
Mit Blick auf die weitgehende Parallelität der beiden Verfahren rechtfertigt es sich, diese zu vereinigen und mit einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).

2.
Strittig ist, ob der Krankenpflegeversicherer den von den Versicherten eingereichten Belegen entsprechend für die Kosten von aus medizinischen Gründen im Ausland erbrachten (Art. 36 Abs. 2 KVV) Behandlungen der T.________ und des B.________ über insgesamt EUR 5838.- aufzukommen hat.

2.1 Das kantonale Gericht kam zum Schluss, es sei zwar nicht gänzlich auszuschliessen, dass die fraglichen Behandlungen stattgefunden hätten; ihre tatsächliche Durchführung erscheine angesichts der Aktenlage jedoch als unwahrscheinlich.
2.1.1 Betreffend die strittige Behandlung der T.________ erwog die Vorinstanz, die vom Krankenpflegeversicherer mit Abklärungen betraute M.________ AG habe zur angeblichen operativen Behandlung einer Hernia ventralis (Bauchwandbruch) mit Einlage eines Netzes (Mesh) und stationärer Hospitalisierung im Zeitraum vom 17. bis 29. Juni 2004 mitgeteilt, das auf den Dokumenten aufgeführte Zentrum S.________ stimme nicht mit dem Spital K.________ überein, dessen Stempel verwendet worden seien. Im Zentrum S.________ seien die aufgeführten Ärzte nicht bekannt. T.________ sei in der dortigen Patientenkartei nicht registriert. Das Zentrum S.________ habe weder Rechnungen an T.________ ausgestellt noch Zahlungen von ihr erhalten. Auch im Medizinischen Zentrum K.________ sei sie nicht verzeichnet. Diese Angaben würden durch die nach Erlass der Verfügung vom 20. Januar 2006 unternommenen Erhebungen bestätigt (Schreiben des Medizinischen Zentrums K.________ vom 23. August 2007 sowie des Zentrums S.________ vom 25. Oktober 2007). Somit könne nicht von der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der vorgelegten Spitalunterlagen ausgegangen werden. Die konsiliarische Beurteilung durch die Internistin Dr. C.________ vom 19. Januar 2007 habe zudem
ergeben, dass bis dahin drei Eingriffe im Bereich des Abdomens durchgeführt worden seien. Das vom behandelnden Arzt in der Schweiz bestätigte Vorhandensein von Narben besage daher nichts. Anlässlich einer am 23. Februar 2007 erfolgten Operation im Spital X.________ wegen rezidivierender Tumoren habe ausgeschlossen werden können, dass zuvor ein Netz eingesetzt worden sei.
2.1.2 Hinsichtlich der eingereichten Belege über eine Behandlung des B.________ vom 15. bis 26. Juni 2004 in A.________ wegen Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) wies das kantonale Gericht auf die im Wesentlichen gleichen Umstände hin. Zusätzlich führte die Vorinstanz aus, der Umstand allein, dass auf den Dokumenten eines Spitals in S.________ der Stempel eines Spitals in K.________ angebracht sei, lasse Zweifel an der Zuverlässigkeit der darin enthaltenen Angaben aufkommen. Zudem seien die in einem (undatierten) Bericht angegebenen Behandlungskosten von "Fr. 500 8 Tage" kaum mit dem Rechnungsbetrag in Höhe von EUR 1673.- vereinbar. Die Beschwerdegegnerin weise zu Recht darauf hin, dass sich die Unterschriften eines Dr. I.________ auf diesem Bericht und der quittierten Rechnung erheblich unterschieden. Bei der Beweiswürdigung dürfe schliesslich nicht ausser Acht bleiben, dass die Ehefrau des Beschwerdeführers ebenfalls Behandlungskosten für eine im Juni 2004 erfolgte stationäre Behandlung in A.________ geltend mache und dabei ihren Anspruch ebenfalls auf mit Stempeln des Medizinischen Zentrums K.________ versehene Dokumente des Zentrums S.________ stütze; der zuständige Direktor habe in Bezug auf jene Dokumente
ausdrücklich festgehalten, die darin aufgeführten Ärzte existierten nicht.

2.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe die strittigen Rechnungen in bar beglichen. Dies werde durch die unterzeichneten Rechnungen bestätigt. Hausarzt und Spital X.________ bestätigten wiederum, dass seine Ehefrau operiert worden sei. Eventuell hätten die Ärzte in A.________ das Honorar für die Operation der Ehefrau und für seine eigene Behandlung selber einkassiert. Vermutlich seien beide aus diesem Grund nicht in das Spitalregister eingetragen worden. Er habe der Beschwerdegegnerin eine notarielle Beglaubigung über die betreffenden Rechnungen zukommen lassen; dabei seien ihm zusätzliche Kosten von EUR 150.- entstanden.

Der Krankenpflegeversicherer gibt vernehmlassungsweise an, notariell beglaubigte Rechnungen lägen ihm keine vor. Er lehne die Kostenerstattung und damit die Leistungspflicht für die in Frage stehende Behandlungen weiterhin ab.

3.
3.1 Das Administrativverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Kasse und das Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Das Untersuchungsprinzip weist einen engen Bezug zum Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen) und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so bedeutet der Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen
Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, solange von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil 8C 364/2007 vom 19. November 2007 E. 3.2).

3.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Der Untersuchungsgrundsatz ergibt sich wie erwähnt aus Bundesrecht (vgl. Art. 95 lit. a BGG). Hat das kantonale Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Feststellungen unter Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes getroffen - oder sind sie als solche offensichtlich unrichtig -, so ist das Bundesgericht demnach nicht daran gebunden.

4.
4.1 Dem Beschwerdeführer gelingt es nicht aufzuzeigen, inwiefern die von der Vorinstanz namhaft gemachten Feststellungen offensichtlich unrichtig sein sollten. Zwar legt die in der Stellungnahme eines Belegarztes im Spital X.________, wo am 23. Februar 2007 eine Abdominalplastik vorgenommen wurde, enthaltene, etwas gewundene Ausdrucksweise ("Es wurde kein Mesh eingesetzt und dies würde auch nicht den mir bekannten Voroperationen entsprechen") nicht ohne Weiteres nahe, der vorgängige Einsatz eines Netzes in das Abdomen sei geradezu ausgeschlossen (so aber der angefochtene Entscheid, S. 5 unten). Auch stellt die unterschiedliche Erscheinungsform der handschriftlichen Signatur eines Arztes insoweit kein besonders starkes Indiz dar, als es sich einmal um eine Vollunterschrift und einmal um ein blosses Visum zu handeln scheint. Die Begebenheiten sprechen indessen insgesamt doch gegen eine - durch erstattungsfähige Barzahlung entgoltene - Spitalbehandlung in A.________. Die diesbezüglichen Erwägungen des kantonalen Gerichts sind anhand der Akten nachvollziehbar. Angefügt sei, dass die im Vergleich von Briefkopf und Stempel mehrfach verzeichnete Diskrepanz bezüglich Ort und Bezeichnung des sowohl den Beschwerdeführer wie auch dessen
Ehefrau behandelnden Spitals nicht etwa dadurch erklärbar ist, dass es sich um verschiedene Zweige derselben organisatorischen Einheit handelt; S.________ und K.________ sind zwei verschiedene, über dreissig Kilometer voneinander entfernte Städte. Wenn es sich beim "Zentrum S.________" lediglich um eine zentrale Krankenhausorganisation handeln würde, hätten die vor Ort abklärenden Stellen auf diese Besonderheit aufmerksam gemacht. Im Weiteren ist nicht einsehbar, weshalb der Beschwerdeführer, der eine umfangreiche Dokumentation zum Fall in das Verfahren eingebracht hat, im Wissen um den Rechtsstreit ausgerechnet von einer eigens eingeholten notariellen Beglaubigung über die Echtheit beweisender Dokumente keine Kopie angefertigt haben soll. Im Übrigen kann es mit einer Verweisung auf die Ausführungen im angefochtenen Entscheid sein Bewenden haben, zumal sich der Beschwerdeführer nur teilweise mit den dort dargestellten Gesichtspunkten auseinandersetzt.

4.2 Der Entscheid des kantonalen Gerichts genügt den Erfordernissen des Untersuchungsprinzips (oben E. 3.1). Die Vorinstanz durfte mithin ohne weitere Abklärungen darauf erkennen, es sei unwahrscheinlich, dass sich der anspruchserhebliche Sachverhalt tatsächlich verwirklicht habe. Der Beschwerdeführer zeigt die Möglichkeit auf, dass eine erfolgte Barzahlung nicht bestimmungsgemäss verbucht worden sein könnte. Die beschriebenen Unstimmigkeiten lassen sich aber nur unzureichend durch eine solche Hypothese erklären. Sie belegen zwar auch nicht abschliessend, dass die eingereichten Dokumente über Spitalbehandlungen in A.________ unecht und/oder in ihrer inhaltlichen Aussage unwahr sind; insgesamt bestehen aber derart grosse Zweifel an ihrer Beweiskraft, dass die fraglichen Behandlungen jedenfalls nicht als überwiegend wahrscheinlich erfolgt gewertet werden können. Da der Beschwerdeführer die materielle Beweislast für das Vorliegen dieser Leistungsvoraussetzung trägt (Art. 8 ZGB; BGE 133 V 205 E. 5.5 S. 216), gilt diese als nicht erstellt. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht zu Recht verneint.

5.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1). Die Abweisung des Rechtsmittels erfolgt aufgrund der beweisrechtlichen Lage; die Frage, ob die eingereichten Belege tatsächlich gefälscht sind, wie die Beschwerdegegnerin meint, muss (und kann wohl auch) nicht beantwortet werden. In Anbetracht der nicht einfachen Beweislage ist die unentgeltliche Prozessführung im Sinne der Befreiung von den Verfahrenskosten (Art. 64 Abs. 1 BGG) zu gewähren. Die entsprechenden Voraussetzungen sind erfüllt (BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372). Nach Art. 64 Abs. 4 BGG wird die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben, wenn sie später dazu in der Lage ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerden werden abgewiesen.

2.
Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.

3.
Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 28. Mai 2009

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Traub

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestazioni all'estero - 1 Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
¹	Sentita la competente commissione, il DFI designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
²	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
³	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, nei limiti dell'articolo 29 della legge, i costi del parto effettuato all'estero se questo costituisce la sola possibilità di procurare al figlio la nazionalità della madre o del padre oppure nel caso in cui il figlio, se nascesse in Svizzera, risulterebbe apolide.
⁴	Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all'estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all'estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera. Se ad assicurati ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettere d-ebis vengono dispensate cure difformemente dalle regole dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, i costi vengono assunti secondo le tariffe ed i prezzi praticati nel loro ultimo luogo di residenza o di lavoro; non potendosi determinare alcuno di questi luoghi, i costi saranno assunti secondo le tariffe ed i prezzi del Cantone di domicili
⁵	Sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.137

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 43 Accertamento - 1 L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
¹	L'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
^1bis	L'assicuratore determina la natura e l'entità dei necessari accertamenti.35
²	Se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
³	Se l'assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia36.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 61 Regole di procedura - Fatto salvo l'articolo 1 capoverso 3 della legge federale del 20 dicembre 196852 sulla procedura amministrativa, la procedura dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è retta dal diritto cantonale. Essa deve soddisfare le seguenti esigenze:
^a	deve essere semplice, rapida e, di regola, pubblica;
^b	il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati. Se l'atto non è conforme a queste regole, il tribunale delle assicurazioni accorda un termine adeguato all'autore per colmare le lacune, avvertendolo che in caso di inosservanza non si entrerà nel merito del ricorso;
^c	il tribunale delle assicurazioni, con la collaborazione delle parti, stabilisce i fatti determinanti per la soluzione della controversia; raccoglie le necessarie prove e le valuta liberamente;
^d	il tribunale delle assicurazioni non è legato alle conclusioni delle parti. Può cambiare una decisione o una decisione su opposizione a sfavore54 del ricorrente o accordargli più di quanto abbia chiesto; deve comunque dare alle parti la possibilità di esprimersi e di ritirare il ricorso;
^e	se le circostanze lo giustificano le parti possono essere convocate all'udienza;
^f	deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio;
^fbis	in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede, il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato;
^g	il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L'importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l'importanza della lite e la complessità del procedimento;
^h	le decisioni, accompagnate da una motivazione, dall'indicazione dei rimedi giuridici e dai nomi dei membri del tribunale delle assicurazioni, sono comunicate per scritto;
ⁱ	le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
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SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.97

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 64 Gratuito patrocinio - 1 Se una parte non dispone dei mezzi necessari e le sue conclusioni non sembrano prive di probabilità di successo, il Tribunale federale la dispensa, su domanda, dal pagamento delle spese giudiziarie e dalla prestazione di garanzie per le spese ripetibili.
¹	Se una parte non dispone dei mezzi necessari e le sue conclusioni non sembrano prive di probabilità di successo, il Tribunale federale la dispensa, su domanda, dal pagamento delle spese giudiziarie e dalla prestazione di garanzie per le spese ripetibili.
²	Se è necessario per tutelare i diritti di tale parte, il Tribunale federale le designa un avvocato. Questi ha diritto a un'indennità adeguata, versata dalla cassa del Tribunale, in quanto le spese di patrocinio non possano essere coperte dalle spese ripetibili.
³	La corte decide sulla domanda di gratuito patrocinio nella composizione di tre giudici. Rimangono salvi i casi trattati in procedura semplificata secondo l'articolo 108. Il gratuito patrocinio può essere concesso dal giudice dell'istruzione se è indubbio che le relative condizioni sono adempiute.
⁴	Se in seguito è in grado di farlo, la parte è tenuta a risarcire la cassa del Tribunale.