K_132/98 - 2000-01-28 - Assurance-maladie

[AZA]
K 132/98 Vr

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;
Gerichtsschreiber Nussbaumer

Urteil vom 28. Januar 2000

in Sachen

S.________, 1964, Deutschland, Beschwerdeführer, vertreten
durch Rechtsanwältin Dr. H.________,

gegen

Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
und

Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen

A.- S.________, deutscher Staatsangehöriger mit Wohn-
sitz in Deuschland, arbeitete als Grenzgänger bis zur Kon-
kurseröffnung am 30. Juni 1995 bei der M.________ GmbH in
der Schweiz. In dieser Eigenschaft war er Mitglied der von
seiner Arbeitgeberin bei der KFW Winterthur, Schweizerische
Kranken- und Unfallversicherung (heute: Wincare Versiche-
rungen) abgeschlossenen Kollektiv-Krankentaggeldversiche-
rung. Dieser Kollektivvertrag wurde infolge der Konkurs-
eröffnung über die M.________ GmbH per 30. Juni 1995 auf-
gelöst. Zu diesem Zeitpunkt war S.________ wegen Krankheit
vollständig arbeitsunfähig. Mit Antrag vom 8. August 1995
trat er in die Einzelversicherung über. Die KFW erbrachte
bis zum 30. August 1995 Taggeldleistungen von Fr. 214.- pro
Tag. Seit 29. August 1995 war S.________ für die L.________
AG in der Schweiz mit Arbeitsgebiet in der Bundesrepublik
Deutschland tätig. Ab 22. Dezember 1995 war er erneut 100 %
arbeitsunfähig. Zunächst richtete die KFW wiederum bis zum
30. Januar für 37 Tage Krankentaggelder im Betrag von
insgesamt Fr. 7918.- aus. In der Folge stellte sie die
Taggeldzahlungen ein. Mit Verfügung vom 6. August 1996
löste sie die Taggeldversicherung rückwirkend auf den
31. August 1995 auf und verpflichtete S.________ unter
Berücksichtigung der einbezahlten Prämien zur Rückerstat-
tung von Fr. 3038.50. Daran hielt sie mit Einspracheent-
scheid vom 18. November 1996 fest.

B.- Hiegegen liess S.________ Beschwerde erheben mit
dem Antrag, es seien ihm für die Zeit vom 1. Februar bis
31. Juli 1996 Taggeldleistungen im Gesamtbetrag von
Fr. 38'948.- (182 Tage à Fr. 214.-) auszurichten. Mit
Entscheid vom 26. Juni 1998 hiess das Obergericht des
Kantons Schaffhausen die Beschwerde teilweise gut und
verpflichtete die Wincare Versicherungen, dem Beschwerde-
führer Fr. 4123.80 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die
Beschwerde ab.

C.- S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen und das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte
Rechtsbegehren erneuern.
Die Wincare Versicherungen reicht eine Vernehmlassung
ein, ohne einen bestimmten Antrag zu stellen. Das Bundesamt
für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenaus-
schluss) oder einen Versicherungsvorbehalt betrifft nicht
die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleis-
tungen im Sinne des Art. 132

OG. Daher ist die Überprü-
fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
eingeschränkt (Art. 104 lit. a

und b sowie Art. 105 Abs. 2

OG). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren
nebst dem Kassenausschluss oder einem Vorbehalt auch die
damit begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die
Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig.
Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachver-
halt zu Grunde gelegt werden, der vom Eidgenössischen Ver-
sicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft
wird (Attraktionsprinzip; BGE 108 V 247 Erw. 1b, 98 V 276
Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung
nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leis-
tungsstreit ist das Eidgenössische Versicherungsgericht
nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Ange-
messenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss
bzw. Vorbehalt aber gilt die eingeschränkte Kognition (vgl.
BGE 108 V 247 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1986 Nr. K 687
S. 312).
Diese Grundsätze kommen auch sinngemäss im Zusammen-
hang mit dem Übertritt von der Kollektiv- in die Einzel-
versicherung zur Anwendung (nicht veröffentlichte Erw. 1
von RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107).

2.- a) Im Streit liegt zunächst, ob die Beschwerdegeg-
nerin zu Recht den gestützt auf den Antrag vom 8. August
1995 abgeschlossenen Vertrag zum Übertritt aus der Kollek-
tivversicherung in die Einzelversicherung für Krankentag-
gelder rückwirkend per 31. August 1995 aufgelöst hat. Dabei
ist die Streitsache anhand des bis 31. Dezember 1995 gültig
gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
13. Juni 1911 (KUVG) und der zugehörigen, ebenfalls bis
31. Dezember 1995 gültig gewesenen Verordnungen sowie der
damals in Kraft gestandenen Kassenreglemente zu beurteilen
(BGE 122 V 89 Erw. 3).

b) Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer
Kollektivversicherung erfassten Personen aus oder fällt der
Kollektivversicherungsvertrag dahin, so haben sie das
Recht, in die Einzelversicherung der Kasse überzutreten,
wenn sie in deren Tätigkeitsgebiet wohnen oder dem Betrieb,
Beruf oder Berufsverband angehören, auf den die Kasse ihre
Tätigkeit beschränkt. Die Kassen sind verpflichtet, den
Übertretenden im Rahmen der Einzelversicherung den bisheri-
gen Umfang der Leistungen zu wahren (Art. 5bis Abs. 4

KUVG).
Nach der Rechtsprechung haben grundsätzlich auch
Grenzgänger im Rahmen der Krankentaggeldversicherung das
Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung, wenn sie aus
einer Kollektivversicherung ausscheiden müssen. Dies gilt
auch dann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und
krankheitsbedingt nicht erneuert wird, so lange der Betref-
fende in der benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von
der Krankenkasse für notwendig erachteten medizinischen und
administrativen Kontrollen zugänglich bleibt (BGE 103 V 71,
EVGE 1968 S. 8, RKUV 1991 Nr. K 864 S. 81 und 1987 Nr.
K 741 S. 269). Diese Rechtsprechung, welche eine Durch-
brechung des Territorialitätsprinzips darstellt, stützt
sich auf den Grundsatz der Gegenseitigkeit gemäss Art. 3
Abs. 3

KUVG sowie das Gebot der Gleichbehandlung der Ver-
sicherten ab (RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. K 741
S. 268 Erw. 2).

c) Gestützt auf diese Rechtslage hat der Beschwerde-
führer Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung.
Soweit Art. 10 Ziff. 1 der hier massgebenden Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) über die Kollektivversiche-
rung bestimmt, dass Versicherte, die aus dem Kreis von der
Kollektivversicherung erfassten Personen ausscheiden oder
wenn der Kollektivvertrag dahinfällt, das Recht haben,
innert 30 Tagen in die Einzelversicherung der KFW überzu-
treten, sofern sie in deren Tätigkeitsgebiet (Schweiz und
Fürstentum Liechtenstein, Art. 4 der Kassenstatuten) woh-
nen, erweist er sich als gesetzwidrig. Entgegen der Auf-
fassung der Beschwerdegegnerin ist die Weiterführung der
Grenzgängerbeschäftigung ebenfalls nicht Voraussetzung des
Übertrittsanspruchs, weil es genügt, dass der Beschwerde-
führer im Zeitpunkt des Dahinfallens des Kollektivvertrages
infolge Konkurseröffnung über die Arbeitgeberin als Grenz-
gänger beschäftigt und damit kollektivversichert gewesen
ist. Unter diesen Umständen ist die der Beschwerdegegnerin
nie verschwiegene, aber von ihr erst nachträglich bemerkte
Tatsache, dass der Beschwerdeführer für den neuen schweize-
rischen Arbeitgeber nicht als Grenzgänger arbeitete, für
die Weiterführung der (Einzel-) Mitgliedschaft ohne Bedeu-
tung. Abgesehen davon wäre die Beschwerdegegnerin nach
Erhalt des Übertrittsformulars gehalten gewesen, auf Grund
der rudimentären Angaben des Beschwerdeführers die Sachlage
und das Vorhandensein der Übertrittsvoraussetzungen näher
abzuklären. Wenn sie dies aus Nachlässigkeit unterlassen
hat, kann sie nicht nachträglich den von ihr bewilligten
Übertritt in die Einzelversicherung rückwirkend auflösen.
Durch ihre Unterlassung hat sie eine allenfalls statuten-
widrige Weiterführung der Mitgliedschaft in Kauf genommen.
Unter diesen Umständen lässt sich sodann ein rückwirkendes
Zurückkommen auf den von ihr bewilligten Übertritt in die
Einzelversicherung nicht mit dem Grundsatz von Treu und
Glauben vereinbaren. Auch aus diesem Grund erweist sich die
Auffassung der Beschwerdegegnerin als unzutreffend, selbst
wenn die Voraussetzung im vorliegenden Fall für den Über-
tritt in die Einzelversicherung nicht gegeben wäre.

3.- a) Was die Dauer des Taggeldanspruchs betrifft, so
beginnt die zweite Arbeitsunfähigkeitsperiode am 22. Dezem-
ber 1995 und dauert unbestrittenermassen bis 31. Juli 1996.
Damit hat sich der rechtserhebliche Sachverhalt in den Jah-
ren 1995 und 1996 verwirklicht. In übergangsrechtlicher
Hinsicht richtet sich der Taggeldanspruch nach Art. 103
Abs. 2 KVG, wonach beim Inkrafttreten des KVG laufende
Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei
anerkannten Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre
nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leis-
tungsdauer zu gewähren sind. Massgebend ist somit nach wie
vor das KUVG samt dazu gehörenden Verordnungen und die zu
dieser Zeit gültig gewesenen Kassenreglemente.

b) Gemäss Art. 16 des massgebenden Reglements für die
Taggeldversicherung wird das Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit
im Ausland nur während der Dauer eines Heilanstaltsaufent-
halts ausgerichtet. Diese Bestimmung ist an und für sich
gesetzmässig (vgl. RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr.
K 741 S. 266). Gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip
haben (übergetretene) Grenzgänger nach der Rechtsprechung
indessen bei nicht stationärem Aufenthalt im Ausland einen
Taggeldanspruch, wenn der Aufenthalt in der Schweiz nicht
zumutbar und die Arbeitsunfähigkeit im grenznahen Ausland
kontrollierbar ist (BGE 105 V 280). Im vorliegenden Fall
erweist sich ein Aufenthalt in der Schweiz für den im
grenznahen Ausland wohnenden Beschwerdeführer als unzumut-
bar, umso mehr als er an einem psychischen Leiden erkrankt
war. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch dem Beschwerde-
führer Taggeldleistungen ausgerichtet, bevor sie aus ande-
ren Gründen als fehlendem Heilanstaltsaufenthalt ihre Leis-
tungen einstellte. Dauer und Umfang der Arbeitsunfähigkeit
des Beschwerdeführers sind ausgewiesen und die diesbezüg-
lichen Ausführungen der Vorinstanz, auf welche verwiesen
wird, bestreitet die Beschwerdegegnerin nicht. Aus dem Ge-
sagten folgt, dass der Beschwerdeführer bis 31. Juli 1996
einen Anspruch auf Krankentaggelder hat.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
werden der Entscheid des Obergerichts des Kantons
Schaffhausen vom 26. Juni 1998 und der Einsprache-
entscheid der KFW vom 18. November 1996 aufgehoben,
und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer
Anspruch auf Taggeldleistungen für die Zeit vom
22. Dezember 1995 bis zum 31. Juli 1996 hat.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III.Die Wincare Versicherungen hat dem Beschwerdeführer
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versiche-
rungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-
zesses zu befinden haben.

V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des
Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialver-
sicherung zugestellt.

Luzern, 28. Januar 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 103 Prestations d'assurance - 1 Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
¹	Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.
²	Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.