K_11/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 11/04

Urteil vom 27. August 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
R.________ und E.________, Beschwerdeführer,

gegen

INTRAS Versicherungen, Florastrasse 2, 4500 Solothurn, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn

(Entscheid vom 18. Dezember 2003)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 5. Mai 2003 bestätigte die INTRAS Krankenkasse (nachfolgend INTRAS), bei welcher E.________, geboren 1942, obligatorisch krankenpflegeversichert ist, einen Selbstbehalt von 10 % bzw. Fr. 20.- zu Lasten der Versicherten an den von der Kasse zu bezahlenden Fixbetrag für Brillengläser von Fr. 200.-. Mit Einspracheentscheid vom 1. September 2003 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wie das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn ab (Entscheid vom 18. Dezember 2003).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt E.________, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides und des Einspracheentscheides sei die Krankenkasse zu verpflichten, den vollen Kostenbeitrag von Fr. 200.- gemäss Position 25.01.02.00.1 L Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) ohne einen Selbstbehalt von 10 % an die Brillengläser auszurichten.

Während die INTRAS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die (mit In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] am 1. Januar 2003 unverändert gebliebenen) Bestimmungen über die Kostenbeteiligung der Versicherten für Leistungen der Krankenpflegeversicherung (Art. 64
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
KVG), wozu auch Mittel- und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 2 lit. b
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
KVG; aufgelistet in der Mittel- und Gegenstände-Liste ([MiGeL] im Anhang 2 der KLV [Art. 20 Abs. 1
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 20 Principio - 1 L'assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia e che:
KLV]), gehören, zutreffend dargelegt. Danach haben die Versicherten sich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
KVG), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Art. 64 Abs. 2 lit. b
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
und Abs. 3 KVG). Mangels entsprechender Ausnahmeregelung (vgl. Art. 64
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 64 - 1 Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
KVG, Art. 103
SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal)
OAMal Art. 103 Franchigia e aliquota percentuale - 1 La franchigia prevista nell'articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile.425
KVV; RKUV 1998 KV 23 S. 58 Erw. 2b) sind, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, Franchise und Selbstbehalt auch auf Leistungen zu entrichten, die nicht kostendeckend sind, wie
beispielsweise auf Beiträgen an Sehhilfen gemäss MiGeL (Brillengläser/Kontaktlinsen) (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 186 Rz 342). Das kantonale Gericht hat daher die von der INTRAS vorgenommene Anrechnung eines Selbstbehalts von 10 % auf dem Fix-Beitrag von Fr. 200.- für Brillengläser zu Recht bestätigt.
2.
Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere ist festzustellen, dass es entgegen der Beschwerdeführerin in Bezug auf Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, für die Leistungserbringer keinen Tarifschutz gibt (Art. 44 Abs. 1
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 44 Protezione tariffale - 1 I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
Satz 2 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3
SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal)
LAMal Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi - 1 Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
KVG; Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., insbesondere 176), womit sie diesbezüglich nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Es gilt eine so genannte Festbetragsregelung, d.h. die Leistungserbringer dürfen der versicherten Person mehr als den Festpreis in Rechnung stellen, während die Versicherer ihrerseits höchstens den behördlich festgelegten Preis zu entschädigen haben (BBl 1992 I 176; Eugster, a.a.O. S. 172 Rz 323). Zudem bedeutet die Zusatzbezeichnung "L" hinter der einzelnen Positionsnummer in der MiGeL nicht, wie die Beschwerdeführerin fälschlicherweise annimmt, dass der vom EDI festgesetzte Betrag weder höher noch tiefer sein darf. Vielmehr handelt es sich dabei um eine mögliche Limitierung der Produkte bezüglich der medizinischen Indikation, der Menge und Dauer der Verwendung
(vgl. Art. 22
SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni
OPre Art. 22 Limitazioni - L'ammissione nell'elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità, la durata dell'utilizzo, le indicazioni mediche o l'età degli assicurati.
KLV und vom Eidg. Departement des Innern herausgegebener Separatdruck "Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)" unter "Struktur der MiGeL" Ziff. 4.4).

Schliesslich ist auch nicht zu beanstanden, dass der Einspracheentscheid von den bereits zuvor verfügenden Personen gefällt wurde. Der vorliegend anwendbare Art. 52 Abs. 1
SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)
LPGA Art. 52 Opposizione - 1 Le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
1    Le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
2    Le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
3    La procedura d'opposizione è gratuita. Di regola non sono accordate ripetibili.
4    Nella sua decisione su opposizione l'assicuratore può revocare l'effetto sospensivo a un eventuale ricorso anche se la decisione su opposizione concerne prestazioni pecuniarie. Sono eccettuate le decisioni su opposizione concernenti la restituzione di prestazioni indebitamente riscosse.45
ATSG legt ausdrücklich fest, dass die Einsprache bei der verfügenden Stelle einzureichen ist. Damit übernimmt die Bestimmung die für das Einspracheverfahren bisher typische Zuständigkeitsordnung, wonach diejenige Instanz, die verfügt hat, den Entscheid im Einspracheverfahren überprüft (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz 7 f. zu Art. 52 mit Hinweisen). Konkrete Gründe für eine allfällige Befangenheit der verfügenden Personen werden weder geltend gemacht, noch ergeben sich dafür Anhaltspunkte in den Akten.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 27. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.