K_11/04

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 11/04

Urteil vom 27. August 2004
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien
R.________ und E.________, Beschwerdeführer,

gegen

INTRAS Versicherungen, Florastrasse 2, 4500 Solothurn, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn

(Entscheid vom 18. Dezember 2003)

Sachverhalt:
A.
Mit Verfügung vom 5. Mai 2003 bestätigte die INTRAS Krankenkasse (nachfolgend INTRAS), bei welcher E.________, geboren 1942, obligatorisch krankenpflegeversichert ist, einen Selbstbehalt von 10 % bzw. Fr. 20.- zu Lasten der Versicherten an den von der Kasse zu bezahlenden Fixbetrag für Brillengläser von Fr. 200.-. Mit Einspracheentscheid vom 1. September 2003 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wie das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn ab (Entscheid vom 18. Dezember 2003).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt E.________, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides und des Einspracheentscheides sei die Krankenkasse zu verpflichten, den vollen Kostenbeitrag von Fr. 200.- gemäss Position 25.01.02.00.1 L Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) ohne einen Selbstbehalt von 10 % an die Brillengläser auszurichten.

Während die INTRAS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das kantonale Gericht hat die (mit In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] am 1. Januar 2003 unverändert gebliebenen) Bestimmungen über die Kostenbeteiligung der Versicherten für Leistungen der Krankenpflegeversicherung (Art. 64
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
KVG), wozu auch Mittel- und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 2 lit. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
KVG; aufgelistet in der Mittel- und Gegenstände-Liste ([MiGeL] im Anhang 2 der KLV [Art. 20 Abs. 1
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 20 Grundsatz - 1 Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die:
KLV]), gehören, zutreffend dargelegt. Danach haben die Versicherten sich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
KVG), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Art. 64 Abs. 2 lit. b
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
und Abs. 3 KVG). Mangels entsprechender Ausnahmeregelung (vgl. Art. 64
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
KVG, Art. 103
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)
KVV Art. 103 Franchise und Selbstbehalt - 1 Die Franchise nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe a des Gesetzes beträgt 300 Franken je Kalenderjahr.423
KVV; RKUV 1998 KV 23 S. 58 Erw. 2b) sind, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat, Franchise und Selbstbehalt auch auf Leistungen zu entrichten, die nicht kostendeckend sind, wie
beispielsweise auf Beiträgen an Sehhilfen gemäss MiGeL (Brillengläser/Kontaktlinsen) (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 186 Rz 342). Das kantonale Gericht hat daher die von der INTRAS vorgenommene Anrechnung eines Selbstbehalts von 10 % auf dem Fix-Beitrag von Fr. 200.- für Brillengläser zu Recht bestätigt.
2.
Sämtliche Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Insbesondere ist festzustellen, dass es entgegen der Beschwerdeführerin in Bezug auf Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, für die Leistungserbringer keinen Tarifschutz gibt (Art. 44 Abs. 1
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 44 Tarifschutz - 1 Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.
Satz 2 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3
SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)
KVG Art. 52 Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände - 1 Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:
KVG; Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., insbesondere 176), womit sie diesbezüglich nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Es gilt eine so genannte Festbetragsregelung, d.h. die Leistungserbringer dürfen der versicherten Person mehr als den Festpreis in Rechnung stellen, während die Versicherer ihrerseits höchstens den behördlich festgelegten Preis zu entschädigen haben (BBl 1992 I 176; Eugster, a.a.O. S. 172 Rz 323). Zudem bedeutet die Zusatzbezeichnung "L" hinter der einzelnen Positionsnummer in der MiGeL nicht, wie die Beschwerdeführerin fälschlicherweise annimmt, dass der vom EDI festgesetzte Betrag weder höher noch tiefer sein darf. Vielmehr handelt es sich dabei um eine mögliche Limitierung der Produkte bezüglich der medizinischen Indikation, der Menge und Dauer der Verwendung
(vgl. Art. 22
SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung
KLV Art. 22 Limitierungen - Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
KLV und vom Eidg. Departement des Innern herausgegebener Separatdruck "Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)" unter "Struktur der MiGeL" Ziff. 4.4).

Schliesslich ist auch nicht zu beanstanden, dass der Einspracheentscheid von den bereits zuvor verfügenden Personen gefällt wurde. Der vorliegend anwendbare Art. 52 Abs. 1
SR 830.1 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
ATSG Art. 52 Einsprache - 1 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen.
1    Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen.
2    Die Einspracheentscheide sind innert angemessener Frist zu erlassen. Sie werden begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
3    Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet.
4    Der Versicherungsträger kann in seinem Einspracheentscheid einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn der Einspracheentscheid eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Einspracheentscheide über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.41
ATSG legt ausdrücklich fest, dass die Einsprache bei der verfügenden Stelle einzureichen ist. Damit übernimmt die Bestimmung die für das Einspracheverfahren bisher typische Zuständigkeitsordnung, wonach diejenige Instanz, die verfügt hat, den Entscheid im Einspracheverfahren überprüft (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz 7 f. zu Art. 52 mit Hinweisen). Konkrete Gründe für eine allfällige Befangenheit der verfügenden Personen werden weder geltend gemacht, noch ergeben sich dafür Anhaltspunkte in den Akten.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 27. August 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:
i.V.