K_114/05 - 2006-09-26 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

K 114/05

Prozess {T 7}
K 114/05

Urteil vom 26. September 2006
I. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Kernen;
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold

Parteien
G.________, 1945, Beschwerdeführerin, vertreten
durch Rechtsanwalt Ivan Ljubicic, Luzernerstrasse 60, 6031 Ebikon,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgerichts des Kantons Zug, Zug

(Entscheid vom 2. Juni 2005)

Sachverhalt:
A.
G.________ (geboren 1945) war seit 4. Januar 1988 teilzeitlich bei der Q.________ AG als Reinigungsmitarbeiterin angestellt. Am 14. März 1997 stürzte sie mit dem Velo und zog sich dabei eine Fraktur des linken Oberarmknochens zu. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 24. August 1999 stellte die SUVA ihre Leistungen auf den 17. November 1998 ein, da keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen und keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegen würden. Die CSS Versicherung (heute: CSS Kranken-Versicherung AG; nachfolgend: CSS) erhob am 1. September 1999 als mitbeteiligter Krankenversicherer Einsprache, welche sie nach Überprüfung der medizinischen Akten durch ihren Vertrauensarzt mit Schreiben vom 28. September 1999 wieder zurückzog und die Übernahme der Behandlungskosten ab 17. November 1998 zusicherte. G.________ erhob ebenfalls Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 11. Januar 2000 hielt die SUVA an ihrer Verfügung fest.
G.________ liess hiegegen Beschwerde führen. Das kantonale Gerichtsverfahren wurde sistiert, nachdem sich die SUVA bereit erklärt hatte, das Ergebnis eines Therapieversuchs durch Dr. med. N.________, Schmerzklinik X.________, abzuwarten. Mit Schreiben vom 20. Dezember 2000 erteilte die SUVA Kostengutsprache für einen Behandlungsversuch, in dessen Nachgang Dr. med. N.________ Bericht zu erstatten habe; für eine definitive Einpflanzung eines Nervenstimulators sei erneut um Kostengutsprache zu ersuchen. Am 30. Januar 2002 implantierte Dr. med. N.________ die Testelektroden. Ohne weitere Rücksprache mit der SUVA nahm Dr. med. N.________ am 18. Februar 2002 die definitive Implantation eines Neurostimulators vor. In der Folge liess die SUVA den Behandlungserfolg durch die Rehabilitationsklinik Y.________ abklären und lehnte gestützt auf deren Bericht vom 2. Oktober 2002 eine Kostenübernahme ab. Am 7. Mai 2003 schlossen G.________ und die SUVA eine Vereinbarung mit folgendem Inhalt ab:
1. In Abgeltung aller Folgen des Unfalles vom 14.3.1997 bezahlt die Suva an Frau G.________ einen zusätzlichen Betrag von Fr. 50'000.-.

2. Der genannte Betrag versteht sich zusätzlich zu dem bereits Geleisteten, pauschal unter allen Titeln, ohne Anerkennung einer Rechtspflicht, per Saldo aller Ansprüche und für den Vergleichsfall.

3. Die Suva übernimmt über das bisher Geleistete hinaus keine zusätzlichen Kosten für die Behandlung in der Schmerzklinik X.________ (Dr. med. N.________).

4. Die Suva bezahlt eine Parteientschädigung von Fr. 1500.-.

5. Mit der beidseitigen Unterzeichnung dieser Vereinbarung sind die Parteien aus dem Unfall vom 14.3.1997 vollständig auseinandergesetzt. Frau G.________ wird innerhalb von 10 Tagen nach Unterzeichnung der Vereinbarung die beim Verwaltungsgericht des Kantons Zug eingereichte Beschwerde vorbehaltlos zurückziehen.

6. Diese Vereinbarung wird vierfach ausgefertigt (je ein Exemplar für die Beschwerdeführerin, ihren Rechtsvertreter, die Suva und das Gericht).
In der Folge zog G.________ ihre Beschwerde zurück; das Verwaltungsgericht des Kantons Zug schrieb das Verfahren mit Verfügung vom 12. Mai 2003 als durch Rückzug erledigt ab.
B.
Mit Verfügung vom 12. Februar 2004 verpflichtete die CSS G.________ zur Rückerstattung von Fr. 3171.45, welche sie für Behandlungen der linken Schulter und des linken Arms von November 1998 bis Dezember 1999 geleistet hatte; dabei berief sich die CSS auf die Vereinbarung vom 7. Mai 2003 zwischen G.________ und der SUVA. Mit Einspracheentscheid vom 22. April 2004 hielt sie daran fest. Am 16. Juli 2004 erliess die CSS eine weitere Verfügung, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2004, in der sie die Beteiligung an der von der Schmerzklinik X.________ gestellten Rechnung vom 17. Oktober 2003 in der Höhe von Fr. 24'831.30 für die am 30. Januar 2002 vorgenommene Implantation des Neurostimulators ablehnte.
C.
Die gegen diese Einspracheentscheide erhobenen Beschwerden wies das Verwaltungsgericht des Kantons Zug mit Entscheid vom 2. Juni 2005 ab.
D.
G.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zug und die CSS schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit, Abteilung Krankenversicherung, verzichtet auf eine Vernehmlassung.
E.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat am 26. September 2006 eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Streitig ist, ob die CSS für Behandlungen der linken Schulter in der Zeit vom 25. November 1998 bis 14. April 2000 sowie für die von Dr. med. N.________ vorgenommenen Behandlungen in den Jahren 2001 und 2002 aufzukommen hat. Massgebender Zeitpunkt für die Bestimmung der Leistungspflicht eines Krankenversicherers ist weder das Eintreten einer Krankheit bzw. eines Unfalls noch jener der Rechnungsstellung, sondern jener der Behandlung (SVR 2005 KV Nr. 12 S. 42 Erw. 3.2 [= Urteil A. vom 21. Juli 2004, K 69/02]). Da sich der zu Rechtsfolgen führende Sachverhalt (vorgenommene Behandlungen) vor dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) am 1. Januar 2003 verwirklicht hat, sind die materiellen Normen des ATSG nicht anwendbar (BGE 130 V 446 Erw. 1.2.1 mit Hinweisen; RKUV 2005 KV Nr. 350 S. 422 Erw. 2 [= Urteil G. vom 28. September 2005, K 107/04]). Die allgemeinen Verfahrensbestimmungen des ATSG (Art. 27 -62 ) gelten jedoch vorbehältlich anderslautender Übergangsbestimmungen mit dem Tag des Inkrafttretens des ATSG sofort und in vollem Umfang (BGE 130 V 4 Erw. 3.2 mit Hinweisen).
2.
2.1 Gemäss Art. 50 Abs. 1 ATSG können Streitigkeiten über sozialversicherungsrechtliche Leistungen durch Vergleich erledigt werden; der Versicherungsträger hat den Vergleich in Form einer anfechtbaren Verfügung zu eröffnen (Art. 50 Abs. 2 ATSG). Das Vorgenannte gilt sinngemäss auch im Einsprache- und Beschwerdeverfahren (Art. 50 Abs. 3 ATSG). Nach der Rechtsprechung gilt im Rahmen des (erstinstanzlichen) Beschwerdeverfahrens ein Vergleich als übereinstimmender Antrag der Parteien an das Gericht und ist von diesem auf seine Übereinstimmung mit Tatbestand und Gesetz zu überprüfen (AHI 1999 S. 208 Erw. 2b; SVR 1996 AHV Nr. 74 S. 223 Erw. 2b mit Hinweisen). Da Art. 50 ATSG an die Rechtsprechung vor seinem Inkrafttreten anknüpft, kann daran unter seiner Geltung festgehalten werden (RKUV 2004 Nr. U 513 S. 286 mit Hinweisen [= Urteil T. vom 14. Januar 2004, U 161/03]; vgl. zur zeitlichen Anwendbarkeit von Art. 50 ATSG Erw. 1 hievor).
2.2 Die Vereinbarung zwischen der Versicherten und der SUVA wurde während des hängigen kantonalen Beschwerdeverfahrens abgeschlossen. Die Versicherte verpflichtete sich u.a. darin, ihre Beschwerde vor der Vorinstanz zurückzuziehen, was sie in der Folge auch tat. Daraufhin schrieb das kantonale Gericht den Prozess infolge Beschwerderückzugs mit Verfügung vom 12. Mai 2003 als erledigt ab. Somit handelt es sich bei der im Rahmen des kantonalen unfallversicherungsrechtlichen Verfahrens abgeschlossenen Vereinbarung vom 7. Mai 2003 nicht um einen Vergleich im Sinne von Art. 50 ATSG, da die Vorinstanz die Vereinbarung nicht auf ihre Übereinstimmung mit Tatbestand und Gesetz überprüfte. Der Vereinbarung vom 7. Mai 2003 kommen somit nicht die Rechtsfolgen eines (gerichtlichen) Vergleichs zu. Vielmehr ist festzustellen, dass infolge Rückzugs der Beschwerde durch die Versicherte und mangels Aufhebung in der Vereinbarung vom 7. Mai 2003 der Einspracheentscheid der SUVA vom 11. Januar 2000 in Rechtskraft erwachsen ist.
3.
Es ist unbestritten, dass die SUVA für die Behandlungen nach Abschluss der Vereinbarung vom 7. Mai 2003 nicht mehr aufzukommen hat. Fraglich ist jedoch, ob und allenfalls inwieweit mit der Zahlung von Fr. 50'000.- gemäss Vereinbarung die zwischen dem 17. November 1998 (Leistungseinstellung der SUVA gemäss Einspracheentscheid vom 11. Januar 2000) und dem 7. Mai 2003 (Abschluss der Vereinbarung) erfolgten Behandlungen bereits abgegolten sind.
4.
4.1 Die Versicherte hat mit der SUVA am 7. Mai 2003 eine Vereinbarung abgeschlossen, gemäss welcher sie unter Abgeltung aller Folgen des Unfalles vom 14. März 1997 eine Zahlung von Fr. 50'000.- erhält (Ziff. 1). In der Vereinbarung wurde in Ziff. 2 weiter festgehalten, dieser Betrag verstehe sich zusätzlich zu dem bisher Geleisteten, pauschal unter allen Titeln, ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und per Saldo aller Ansprüche.
4.2 Für die Frage, wie der Inhalt der Vereinbarung vom 7. Mai 2003 zu verstehen ist, ist auf die näheren Umstände ihrer Entstehung zurückzugreifen: Nachdem die SUVA mit Verfügung vom 24. August 1999 und Einspracheentscheid vom 11. Januar 2000 sämtliche Leistungen in Zusammenhang mit dem Unfall vom 14. März 1997 eingestellt hatte, ist sie während des kantonalen Beschwerdeverfahrens auf ihren Entscheid insofern zurückgekommen, als sie gestützt auf zusätzliche medizinische Berichte und Gutachten eine weitere Behandlung der Leiden der Versicherten bewilligte. Allerdings hiess sie nur eine versuchsweise Behandlung durch Dr. med. N.________ gut und verlangte, dass dieser nach Abschluss des Versuchs Bericht erstatte. Dr. med. N.________ hielt sich nicht an dieses Vorgehen. Zudem ergab ein von der SUVA eingeholtes Gutachten der Rehabilitationsklinik Y.________ vom 2. Oktober 2002, dass die vorgenommene Behandlung keine wesentliche Besserung gebracht habe. Die SUVA lehnte daraufhin ihre Leistungspflicht ab, und es kam zum Abschluss der Vereinbarung vom 7. Mai 2003. Unter Berücksichtigung dieser Umstände sind Ziff. 1 und 2 der Vereinbarung so zu verstehen, dass der Betrag von Fr. 50'000.- alle allfällig geschuldeten Leistungen bis zum
Abschluss der Vereinbarung erfasst, einschliesslich der Kosten der medizinischen Behandlung. Daraus folgt, dass die hier strittigen Rechnungen, welche auf Behandlungen vor dem Abschluss der Vereinbarung beruhen, mit der Pauschalzahlung von Fr. 50'000.- abgegolten sind und die Versicherte keinen Anspruch auf Erstattung dieser Leistungen durch den Krankenversicherer hat. Demnach hat die CSS zu Recht den Betrag von Fr. 3171.45 zurückgefordert und eine Kostenbeteiligung an der Rechnung der Schmerzklinik X.________ vom 17. Oktober 2003 abgelehnt.
4.3 Es liegt in der Natur eines Vergleichs, dass eventuell nicht sämtliche in Zusammenhang mit dem strittigen Ereignis stehenden Kosten abgedeckt sind. Die bei Abschluss der Vereinbarung anwaltlich vertretene Versicherte ist dieses Risiko bewusst eingegangen. Aus diesem Grunde ist es auch nicht stossend, wenn ein Teil der Kosten der Folgen aus dem Unfall vom 14. März 1997 durch die Zahlung der SUVA nicht abgedeckt sein sollte und die Versicherte diese selbst zu tragen hat. Dieses Kostenrisiko erstreckt sich allerdings nur für die bis zum Abschluss der Vereinbarung anfallenden Leistungen. Mit der Vorinstanz ist festzuhalten, dass die CSS - entgegen ihrer im Einspracheentscheid vom 22. April 2004 geäusserten Ansicht - für Behandlungen nach dem 7. Mai 2003 bei Vorliegen der übrigen Leistungsvoraussetzungen gemäss KVG aufzukommen hat, weil diese Kosten nicht mehr durch die Zahlung der SUVA gemäss Vereinbarung gedeckt sind.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 26. September 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 27 Informazione e consulenza - 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
¹	Gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
²	Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose, il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne la tariffa.
³	Se un assicuratore constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 62 Tribunale federale - 1 Contro le decisioni emanate dai tribunali cantonali delle assicurazioni è ammissibile il ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 200557 sul Tribunale federale.
¹	Contro le decisioni emanate dai tribunali cantonali delle assicurazioni è ammissibile il ricorso al Tribunale federale secondo la legge del 17 giugno 200557 sul Tribunale federale.
^1bis	Il Consiglio federale disciplina il diritto degli organi d'esecuzione delle singole assicurazioni sociali di ricorrere al Tribunale federale.
²	Per l'esecuzione delle decisioni su ricorso di prima istanza è applicabile per analogia l'articolo 54.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 50 Transazioni - 1 Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
¹	Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
²	L'assicuratore è tenuto a comunicare la transazione sotto forma di decisione impugnabile.
³	I capoversi 1 e 2 sono applicabili per analogia alla procedura di opposizione e nella procedura di ricorso.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 50 Transazioni - 1 Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
¹	Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
²	L'assicuratore è tenuto a comunicare la transazione sotto forma di decisione impugnabile.
³	I capoversi 1 e 2 sono applicabili per analogia alla procedura di opposizione e nella procedura di ricorso.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 50 Transazioni - 1 Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
¹	Le controversie nell'ambito delle assicurazioni sociali possono essere composte con transazione.
²	L'assicuratore è tenuto a comunicare la transazione sotto forma di decisione impugnabile.
³	I capoversi 1 e 2 sono applicabili per analogia alla procedura di opposizione e nella procedura di ricorso.