K_88/01 - 2001-09-26 - Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 88/01 Mh

Ière Chambre

MM. les juges Lustenberger, Président, Schön, Meyer,
Ferrari et Ursprung. Greffière : Mme Berset

Arrêt du 26 septembre 2001

dans la cause
Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, recourante,

contre
Hoirie de feu A.________ , intimée, représentée par B.________,

et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- A.________ était assuré pour l'assurance obligatoire des soins auprès de la CPT caisse-maladie (la CPT).
Le 29 juin 2000, son épouse l'a découvert étendu à terre, sans connaissance, dans la forêt où il exécutait des travaux. Elle a fait appel à une ambulance et à un médecin qui a constaté le décès.
Le 28 août 2000, le centre de premiers secours sanitaires de X.________ a adressé à B.________ une facture de 435 fr.
Par décision du 18 septembre 2000, confirmée sur opposition le 12 décembre 2000, la CPT a refusé la prise en charge de cette facture.

B.- Par jugement du 8 mai 2001, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis le recours formé par B.________ contre cette décision et condamné la CPT à payer 217 fr. 50 à l'hoirie.

C.- La CPT interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
B.________ conclut au rejet du recours, tout comme l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), à l'appui d'observations circonstanciées.

Considérant en droit :

1.- Le litige porte sur la contribution aux frais de transport à laquelle prétend l'intimée. Pour sa part, la recourante soutient que, dès lors que son assuré était décédé, le transport par ambulance n'était pas médicalement indiqué, de sorte qu'elle n'était pas tenue de prendre en charge les frais en résultant.

2.- Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. En vertu de l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI).
Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les frais de transport) et 27 (pour les frais de sauvetage) de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31). Selon l'art. 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2).

3.- a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à la suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la nécessité d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au sens de l'art. 27 OPAS. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où il a été requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait médicalement pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins et le personnel hospitalier.
De même est-il constant qu'au moment où il a été fait appel à l'ambulance, A.________ était en vie, inconscient ou à demi-conscient.

b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien d'une des hypothèses visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre 1999, soit l'appel à une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport du malade ne s'impose en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses observations, où la personne à transporter est déjà décédée au moment de l'appel.

c) En réalité, ce qui importe c'est que le transport soit requis - et nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence était posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au moment du transport effectif, pendant le transport ou après le transport et jusqu'à la dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à la charge de l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport commencent à courir dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la personne malade ou accidentée.
C'est pour ce motif que pour juger de la nécessité de ce moyen et de sa justification, il convient de se placer au moment où il a été fait appel à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en matière de sauvetage Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante de la menace grave pour la santé ou pour la vie).
Le jugement entrepris est dès lors conforme au droit fédéral.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 26 septembre 2001

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :

La Greffière :

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 26 Contributo alle spese di trasporto - 1 L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
¹	L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
²	Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.