2C_72/2017 - 2020-03-25 - Assurance-maladie - Änderung vom 28. November 2016 der Verordnung über die Ermittlung des Pflege- und Betreuungsbedarfs des Kantons Freiburg

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

2C 72/2017

Urteil vom 25. März 2020

II. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Seiler, Präsident,
Bundesrichter Zünd,
Bundesrichter Stadelmann,
Gerichtsschreiberin de Sépibus.

Verfahrensbeteiligte
1. A.________,
2. B.________,
3. C.________,
4. D.________,
5. E.________,
6. F.________,
7. G.________,
8. H.________,
9. I.________,
10. J.________,
11. K.________,
12. L.________,
13. M.________,
14. N.________,
15. O.________,
16. P.________,
17. Q.________,
18. R.________,
19. S.________,
20. T.________,
21. U.________,
22. V.________,
23. W.________,
24. X.________,
25. Y.________,
26. Z.________,
27. A1.________,
28. B1.________,
29. C1.________,
30. D1.________,
31. E1.________,
32. F1.________,
33. G1.________,
34. H1.________,
35. I1.________,
36. J1.________,
37. K1.________,
38. L1.________,
39. M1.________,
40. N1.________,
41. O1.________,
42. P1.________,
43. Q1.________,
44. R1.________,
Beschwerdeführer,
alle handelnd durch
S1.________,
und diese vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Vincent Augustin,

gegen

Staatsrat des Kantons Freiburg,
Rue des Chanoines 17, Postfach, 1701 Freiburg.

Gegenstand
Änderung vom 28. November 2016 der Verordnung über die Ermittlung des Pflege- und Betreuungsbedarfs des Kantons Freiburg,

Sachverhalt:

A.
Am 28. November 2016 verabschiedete der Staatsrat des Kantons Freiburg eine Verordnung zur Änderung der Verordnung vom 3. Dezember 2013 über die Ermittlung des Pflege- und Betreuungsbedarfs (PV/FR; Rechtssammlung 834.2.12, nachfolgend: Verordnungsrevision), welche gestützt auf Art. 5 Abs. 3, 21 Abs. 2 und 22 Abs. 4 des Gesetzes vom 23. März 2000 über Pflegeheime für Betagte (PflHG/FR) erlassen worden ist.

B.
Die PV/FR wurde auf Antrag der Direktion für Gesundheit und Soziales am 28. November 2015 per 1. Januar 2017 wie folgt geändert:

"1. Art. 1 Abs. 1 und 3:
Die Pflege-und Betreuungsstufen von Empfängerinnen und Empfängern von Pflege- und Betreuungsleistungen werden anhand des Instruments RAI-NH (Resident Assessment Instrument-Nursing Home) und gemäss Merkblatt 5.30 vom Juli 2016 beurteilt.
Die Betreuungsstufe ergibt sich aufgrund der 12 Pflegestufen."

Die Verordnungsrevision erfolgte in Erwägung dessen, dass das Bedarfsermittlungsinstrument für Pflege und Betreuung RAI-NH (Resident Assessment Instrument-Nursing Home), das in den Pflegeheimen für Betagte des Kantons Freiburg zum Einsatz kommt, im Hinblick auf eine bessere Berücksichtigung der Pflege von Personen mit kognitiven Störungen neu kalibriert werden sollte.
Das PflHG/FR wurde per 1. Januar 2018 aufgehoben. Es wird ersetzt durch das Gesetz über die sozialmedizinischen Leistungen (SGF 820.2; SmLG) vom 12. Mai 2016, das am 1. Januar 2018 in Kraft trat, und das Reglement vom 23. Januar 2018 über die sozialmedizinischen Leistungen (SmLR, SGF 820.21). Die PV/FR ist weiterhin in Kraft.

C.
Am 20. Januar 2017 erhoben 44 Krankenversicherer Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen die Verordnungsrevision, deren Aufhebung sie insbesondere gestützt auf eine Verletzung der Art. 8 , 9 und 49 BV verlangen.
Mit Schreiben vom 20. März 2017 nimmt der Staatsrat des Kantons Freiburg Stellung und beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) lässt sich am 18. Mai 2017 vernehmen. Es beantragt die teilweise Gutheissung der Beschwerde mit der Auflage, die Angelegenheit dem Staatsrat des Kantons Freiburg zur Überprüfung im Sinne seiner Erwägungen zu überweisen. Die Krankenversicherer nehmen am 23. Juni 2017 Stellung. Am 26. September 2017 reicht der Staatsrat des Kantons Freiburg eine Duplik ein.
Am 28. Mai 2019 beantwortete der Staatsrat des Kantons Freiburg Fragen des Bundesgerichtes. Am 4. Februar 2020 haben die Krankenversicherer repliziert.

Erwägungen:

1.
Das Bundesgericht beurteilt Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen kantonale und kommunale Erlasse (hauptfrageweise oder abstrakte Normenkontrolle; Art. 82 lit. b BGG [SR 173.110]; BGE 143 I 1 E. 1.1 S. 4).
Die Kantone sind weder durch die Bundesverfassung noch durch ein Bundesgesetz verpflichtet, kantonale Instanzen zur hauptfrageweisen (abstrakten) Überprüfung der Verfassungsmässigkeit ihrer kantonalen oder kommunalen Erlasse einzusetzen (Art. 87 Abs. 1 BGG; Urteil 2C 756/2015 vom 3. April 2017 E. 1.2.1, nicht publ. in BGE 143 I 272). Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen die Staatsratsverordnung ist zulässig, da der Kanton Freiburg kein Verfahren der abstrakten Normenkontrolle kennt (Art. 82 lit. b und Art. 87 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht urteilt damit als erste und einzige Rechtsmittelinstanz (vgl. Urteil 2C 756/2015 vom 3. April 2017 E. 1.2, nicht publ. in: BGE 143 I 272).

2.

2.1. Zur Anfechtung eines kantonalen Erlasses ist nach Art. 89 Abs. 1 lit. b und lit. c BGG legitimiert, wer durch den Erlass besonders berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. Keine Bedeutung kommt im vorliegenden Fall lit. a der genannten Bestimmung zu, da die Beschwerde gegen den Erlass gestützt auf Art. 87 Abs. 1 BGG ohne vorgängiges kantonales Verfahren direkt an das Bundesgericht erfolgen kann.
Im Verfahren der abstrakten Normenkontrolle ist nach Art. 89 Abs. 1 lit. b BGG vom angefochtenen Erlass besonders berührt, wen die angefochtene Bestimmung unmittelbar oder zumindest virtuell betrifft. Virtuelle Betroffenheit setzt voraus, dass die beschwerdeführende Person von der angefochtenen Regelung mit einer minimalen Wahrscheinlichkeit früher oder später einmal unmittelbar betroffen sein wird (vgl. BGE 142 V 395 E. 2 S. 397). Das schutzwürdige Interesse nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG kann rechtlicher oder tatsächlicher Natur sein (vgl. Urteil 2C 519/2015 vom 12. Januar 2017 E. 1.2.1, nicht publ. in: BGE 143 I 137).
Die Beschwerdeführerinnen sind als Versicherer der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von der streitbetroffenen Verordnungsrevision nicht nur virtuell, sondern aktuell betroffen. Sie bringen in hinreichender Form vor, dass die Revision des PV/FR für sie zu einer höheren Beitragsleistung an die Pflegekosten von Personen mit kognitiven Störungen führen würde. Daraus können sie ein schutzwürdiges Interesse tatsächlicher Natur an der hauptfrageweisen Kontrolle ableiten. Ihre Legitimation im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. b -c i. V. m. Art. 82 lit. b BGG ist damit gegeben. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.2. Das Bundesgericht prüft mit freier Kognition, ob ein angefochtener kantonaler oder kommunaler Erlass zur Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten oder interkantonalem Recht führt (Art. 95 lit. a -c und e BGG; BGE 141 V 234 E. 2 S. 236).

2.3. Das Bundesgericht urteilt vorliegend als einzige gerichtliche Instanz (Art. 87 Abs. 1 BGG), nachdem das Staatsrecht des Kantons Freiburg keine hauptfrageweise Rechtsetzungskontrolle erlaubt (vorne E. 1). Ein von einer zulässigen Vorinstanz (Art. 86 Abs. 1 lit. d und Abs. 2 BGG) festgestellter Sachverhalt, der für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich wäre (Art. 105 Abs. 1 BGG), fehlt daher. Aus diesem Grund hat das Bundesgericht den Sachverhalt eigenständig zu erheben. Das Beweisverfahren richtet sich gemäss Art. 55 Abs. 1 BGG nach den dort genannten Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 4. Dezember 1947 über den Bundeszivilprozess (BZP; SR 273). Unter den gegebenen Umständen stützt das Bundesgericht sich einerseits auf die Verfahrensakten des Staatsrats des Kantons Freiburg, die dem Bundesgericht zugänglich gemacht wurden, anderseits auf notorische Tatsachen (Urteil 2C 1115/2014 vom 29. August 2016 E. 1.4.3, nicht publ. in: BGE 142 II 488) und die Beweismittel, welche die Beschwerdeführer einreichen.

3.

3.1. Streitig und zu prüfen ist im Rahmen einer hauptfrageweisen Rechtsetzungskontrolle, ob die streitbetroffenen Bestimmungen mit dem übergeordneten Recht vereinbar sind (BGE 143 I 1 E. 2.3 S. 6; vorne E. 1.3.1). Vorliegend stellt sich aufgrund der erhobenen Rügen die Frage nach der Vereinbarkeit der Verordnungsrevision einerseits mit dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10), der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102), der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV in der hier massgebenden gültigen Fassung vom 10. Januar 2017; SR 832.112.31) und dem Bundesgesetz vom 6. Oktober 1995 über den Binnenmarkt (BGBM; SR 943.02), anderseits mit der Schweizerischen Bundesverfassung (BV; SR 101), insbesondere Art. 5 Abs. 3 , Art. 8 , Art. 9 und Art. 49 BV.
Hervorzuheben gilt es, dass Art. 7 und Art. 8 KLV per 1. Januar 2020 geändert wurden, die Vereinbarkeit der Verordnungsrevision mit der KLV jedoch vorliegend ausschliesslich im Lichte der im Zeitpunkt der Beschwerdeeingabe gültigen Fassung geprüft wird. Die KLV wird daher im Folgenden in der bis 31. Dezember 2019 gültigen Fassung zitiert.

3.2. Die von den Beschwerdeführerinnen erhobenen Rügen beschlagen den Bereich der Finanzierung der Pflegeleistungen bei Krankheit. Es ist daher angezeigt, vorab die rechtlichen Grundlagen kurz darzulegen:

3.3. Auf den 1. Januar 2011 trat das Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft (AS 2009 3537, 6847), wodurch namentlich der neue Art. 25a KVG aufgenommen wurde. Nach Art. 25a Abs. 1 und 2 lit. a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs u.a. in einem Pflegeheim (Art. 35 Abs. 2 lit. k und Art. 39 Abs. 3 KVG) erbracht werden (vgl. auch Art. 50 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest (Art. 25a Abs. 4 KVG). Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens zwanzig Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5
KVG).

3.4. Gemäss Art. 33 lit. b , h und i KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG, das Verfahren der Bedarfsermittlung sowie den in Art. 25a Abs. 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. Das Departement hat die zu übernehmenden Leistungen in Art. 7 KLV definiert. Ferner hat es in Art. 7a Abs. 3 KLV für die in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kostenbeiträge in zwölf Stufen (von Fr. 9.- bis Fr. 108.- pro Tag) festgelegt, abhängig vom täglichen Pflegebedarf in Minuten. Art. 8 KLV, der sich gemäss seinem Titel u.a. mit der Bedarfsabklärung befasst, regelt deren Verfahren für Pflegeheime indessen nicht: Die Abs. 2 und 3 beziehen sich, wie sowohl aus der Systematik des Artikels als auch aus dem Inhalt dieser Absätze hervorgeht, nur auf die Bedarfsabklärung für Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV), nicht aber auf diejenige in
Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV). Art. 8 Abs. 4 KLV schliesslich wiederholt in seinem ersten Satz bloss die Aussage von Art. 25a Abs. 1 KVG; Satz 2 spricht vom ärztlich bestimmten Pflegebedarf, legt aber nicht fest, nach was für einem Verfahren dieser zu bestimmen ist.

3.5. Das Verordnungsrecht des Bundes hat somit bisher kein Verfahren der Bedarfsermittlung in Pflegeheimen festgelegt. Diese Frage ist daher nicht - jedenfalls nicht abschliessend - bundesrechtlich geregelt, sodass insoweit eine kantonale Zuständigkeit verbleibt (vgl. Urteil 2C 333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.2). Anzumerken ist, dass seit dem 1. Januar 2020 gewisse Minimalanforderungen für Pflegeerfassungssysteme auf Bundesebene bestehen; auf die Festsetzung eines einzigen, schweizweit gültigen Pflegebedarfserfassungsinstruments ist aber ausdrücklich verzichtet worden (BGE 145 V 380 E. 3.3.1). Kantonale Unterschiede bei der Bemessung des Pflegebedarfs sind also auch weiterhin - innerhalb der Schranken der erwähnten Minimalerfordernisse - zulässig.

3.6. Die Bemessung des Pflegebedarfs erfolgte kantonal unterschiedlich. Es finden drei verschiedene Methoden Anwendung: Die Kantone Genf, Waadt, Neuenburg und Jura verwenden das System PLAISIR ("Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis"; vgl. dazu u.a. BGE 142 V 203 und Urteil 9C 97/2018 vom 5. Februar 2019; ferner den zuhanden des BAG verfassten Schlussbericht "Mindestanforderungen für Pflegebedarfserfassungssysteme" des Forschungs- und Beratungsunternehmens INFRAS vom 10. März 2017, S. 29 ff. Ziff. 2.6 [abrufbar unter www.infras.ch], nachstehend: Schlussbericht INFRAS), während in den übrigen Kantonen entweder das System BESA ("Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem"; Schlussbericht INFRAS, S. 25 ff. Ziff. 2.5) oder RAI/RUG ("Resident Assessment Instrument"/"Resource Utilization Groups"; Schlussbericht INFRAS, S. 19 ff. Ziff. 2.4) Anwendung findet (Urteile 9C 97/2018 vom 5. Februar 2019 E. 6.2, 9C 176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.2, zum Ganzen: Schlussbericht INFRAS, S. 19 Ziff. 2.3). Die Methode RAI/RUG weist die pflegedürftige Person auf Grund einer Erhebung ihres Gesundheitszustands einer von 36 sogenannten Pflegeaufwandgruppen zu. Der jeweiligen Pflegeaufwandgruppe ist ein durchschnittlicher
Pflegeaufwand hinterlegt. Die Pflegeaufwandgruppe wird hernach in eine der zwölf KLV-Pflegebedarfsstufen eingereiht. Diese Situation des Nebeneinanders mehrerer Systeme kann für dieselbe Fallschwere und Patientenbeschaffenheit zu differierenden Einstufungen innerhalb der zwölf Pflegebedarfsstufen und damit zu unterschiedlichen Vergütungen durch die Krankenversicherer bzw. finanziellen Lasten für die Kantone führen (vgl. BGE 145 V 380 E. 4.1).

4.

4.1. Der in casu zur Diskussion stehenden Verordnungsrevision vom 28. November 2016 ging die Kritik von mit dem RAI/RUG-System arbeitenden Alters- und Pflegeheimen voraus, dass dieses insbesondere die Zeitaufwände im Zusammenhang mit der Betreuung und Pflege von dementen Menschen im Vergleich zu anderen Systemen zu wenig abbilde; dies führe zu ungedeckten Kosten bei der Pflege und Betreuung der betroffenen Bewohnerinnen und Bewohner. Die Firma Q-Sys AG, Betreiberin des RAI-Systems gab deshalb den Anstoss, eine neue Zeitstudie durchzuführen, um aktualisierte und fundierte Daten für eine Neu-Kalibrierung des RAI-Systems, namentlich bezugnehmend auf Personen mit Demenz, sammeln zu können (dazu BGE 145 V 380 E. 5.3.1).

4.2. Die Neu-Validierung der RUG erfolgte ohne Einbezug der Krankenversicherer und des BAG unter Verwendung der vom Branchenverband CURAVIVA Schweiz empfohlenen Messmethode CURAtime. Das definitive Ergebnis der ausgewerteten Daten lag im Mai 2016 vor. Gestützt darauf erarbeitete die Q-Sys AG in der Folge Eckwerte für das künftige Pflegeaufwandgruppensystem im Sinne eines neuen RAI CH-Indexes 2016. Dabei wurden die vorhandenen Minutenwerte der Pflegeaufwandgruppen, für die eine genügende Anzahl von Messungen vorlagen, nach Massgabe der Resultate der Zeitstudie angepasst. Zudem wurde neu der Faktor eines nachweisbaren Zusatzaufwands bei der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz höher gewichtet und bei gewissen Pflegeaufwandgruppen explizit berücksichtigt (vgl. die von der Q-Sys AG verfasste RAI-Zeitstudie, Ergebnisse Pflegeaufwandgruppen Umsetzung RUG-Modell, von Juli 2016, nachfolgend: die Zeitstudie). Damit wurde insbesondere eine bessere Abbildung des Zeitaufwands für Menschen mit kognitiven Einschränkungen bzw. von Menschen mit Demenz erreicht. Gestützt darauf hat der Staatsrat mit Beschluss vom 28. November 2016 den Pflege- und Betreuungsbedarf von Personen mit kognitiven Störungen, insbesondere von dementen Personen neu
kalibriert und die PV/FR per 1. Januar 2017 entsprechend revidiert.

5.
Strittig ist vorab, ob der Staatsrat mit dem Erlass der Verordnungsrevision gegen das in Art. 9 BV verankerte Willkürverbot verstossen hat.
Zwecks Begründung ihrer Willkürrüge machen die Beschwerdeführerinnen folgende Beanstandungen geltend: erstens sei die Zeitstudie nicht repräsentativ; zweitens sei die Messmethode CURAtime keine allerseits anerkannte Messmethode, drittens sei die Outlier-Bereinigung nicht nachvollziehbar; viertens könne kein Vergleich des Pflegebedarfs von dementen Bewohnern zwischen Normal- und Demenzabteilungen gezogen werden; fünftens sei es nicht nachvollziehbar, weshalb ausschliesslich die von der KVG abzudeckenden Leistungen gestiegen seien; sechstens sei der Zeitaufwand für den Leistungsbereich "Abklärung, Beratung und Koordination" und die Art und Weise, wie dieser erhoben werde, nicht nachvollziehbar; siebtens habe eine übermässige Codierung im Bereich "komplexe und instabile Pflegesituationen" stattgefunden; achtens bestehe keine Transparenz in Bezug auf die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen des Pflegefachpersonals; neuntens werde der Pflegebedarf bei RUGs mit weniger als 15 Datensätzen in willkürlicher Weise extrapoliert; zehntens sei die Anpassung des Pflegebedarfs von zwei RUG-Gruppen nicht nachvollziehbar, die Differenzierung anhand der "Cognitive Performance Scale" (CPS) sowie der Kategorienwechsel bestimmter Fälle
aufgrund der Regel "Indexmax" willkürlich.
Willkür in der Rechtsetzung nimmt das Bundesgericht an, wenn eine Gesetzesbestimmung sich nicht auf ernsthafte sachliche Gründe stützt, sinn- oder nutzlos ist oder Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den tatsächlichen Verhältnissen nicht ersichtlich ist (BGE 134 I 23 E. 8 S. 42; 131 I 1 E. 4.2 S. 6; 129 I 1 E. 3 S. 3).

5.1. Die erste Rüge betrifft die mangelnde Repräsentativität der Pflegeheime, welche in die Zeitstudie einbezogen wurden. Die Beschwerdeführerinnen machen geltend, diese sei insbesondere hinsichtlich der Grösse der Pflegeheime, deren Gewinn- oder Nichtorientierung sowie deren städtischen bzw. ländlichen Herkunft nicht garantiert.

5.1.1. Der Begriff der Repräsentativität ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, dessen Gehalt im Einzelfall durch Ermessen konkretisiert werden muss (BGE 140 I 257 E. 6 S. 264). Eine Datenerhebung ist repräsentativ, wenn es möglich ist, aus einer kleinen Stichprobe Aussagen über eine wesentlich grössere Menge (Grundgesamtheit) zu treffen. Damit eine Erhebung repräsentativ ist, müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein: Es braucht eine genügend grosse Stichprobe, die nach dem Zufallsprinzip gezogen wird, sowie ein Schätzverfahren, um von der Stichprobe auf die Grundgesamtheit zu schliessen; die Brauchbarkeit der Ergebnisse hängt schliesslich auch von der Genauigkeit ab, welche der Zweck der Erhebung erheischt (vgl. ZIMMERMANN/MORGENTHALER/HULLIGER, Die Stichprobe: warum sie funktioniert, Bundesamt für Statistik, 2005, S. 20).

5.1.2. Der Staatsrat führt aus, dass mit der Erfassung von 3132 Datensätzen von Bewohnern aus 49 Pflegeheimen und 10 Kantonen die Stichprobe genügend gross sei. Repräsentativität sei nicht primär eine Frage des prozentualen Anteils an der Grundgesamtheit, sondern hänge hauptsächlich davon ab, dass alle Pflegeheime die Möglichkeit hätten, sich an der Zeitstudie zu beteiligen. Dies sei weitgehend der Fall gewesen. Zudem seien sehr verschiedene Heime in die Zeitstudie eingeschlossen worden: Pflegeheime unterschiedlicher Grösse (kleine und grosse), aus unterschiedlichen Gebieten (städtische und ländliche) und aus unterschiedlichen Kantonen, sowie Pflegeheime, deren Bewohner eine unterschiedliche (mittlere) Pflegeintensität aufwiesen. Aus Effizienzgründen seien keine Pflegeheime berücksichtigt worden, welche überdurchschnittlich viel oder unterdurchschnittlich wenig Pflegepersonal einsetzen. Die Auswahl der Pflegeheime sei einerseits gestützt auf eine gezielte Anfrage durch bestimmte Heimverbände bzw. durch fachspezifische Projektgruppen erfolgt, andererseits dem Zufall überlassen worden.

5.1.3. Was die Beschwerdeführerinnen dagegen vorbringen, ist nicht geeignet, die Resultate der Zeitstudie als offensichtlich unrichtig erscheinen zu lassen und damit ausreichend in Frage zu stellen:
Die Tatsache, dass nur ungefähr neun Prozent der Schweizer Pflegeheime sich an der Zeitstudie beteiligten und dass die Heime gewisser Kantone, insbesondere diejenigen des Kantons Freiburg, nicht einbezogen worden sind, stellt die Repräsentativität der Stichprobe nicht grundsätzlich infrage. Mit mehr als 3000 Datensätzen ist die Abbildung einer grossen Vielfalt von Pflegesituationen grundsätzlich sichergestellt. Angesichts der praktischen Herausforderungen, eine ausreichende Anzahl Pflegeheime von einer Teilnahme an der Zeitstudie zu überzeugen, erscheint die gewählte Auswahlmethode nicht offensichtlich zweckwidrig. Wenn zwar nicht von der Hand zu weisen ist, dass in erster Linie Pflegeheime, die ein Interesse an der Zeitstudie hatten, sich an der Erhebung beteiligt haben, so ist nicht überzeugend dargetan worden, inwiefern dies zu einer unrepräsentativen Stichprobe geführt habe.
Der Einwand des BAG, die Repräsentativität der Zeitstudie sei aufgrund der teilweise auf Selbstselektion beruhenden Teilnahme nicht ausreichend erwiesen, ist insofern zu relativieren. Angesichts der Diversität der beteiligten Pflegeheime, sowohl in Bezug auf ihre Grösse, ihre Herkunft und die Effizienz ihrer Pflege bestehen keine Anhaltspunkte, die darauf schliessen lassen, dass die Stichprobe die Vielfalt der Pflegeheime ungenügend widerspiegle. Schliesslich ist auch der Entscheid, die Pflegeheime des Kantons Freiburg aufgrund ihrer ungenügenden Erfahrungen mit der Messmethode RAI/RUG nicht in die Zeitstudie einzubeziehen, nachvollziehbar.

5.1.4. Zusammengefasst kann insofern festgehalten werden, dass weder die Durchführungsmodalitäten der Zeitstudie noch die Art der berücksichtigten Pflegeheime vermuten lassen, dass die Stichprobe offensichtlich unrepräsentativ wäre. In diesem Lichte ist auch der Verzicht auf eine grundsätzlich wünschbare neutrale Validierung der Endresultats nicht willkürlich. Soweit die Rüge ausreichend substanziiert worden ist, ist sie unbegründet.

5.2. Zweitens kritisieren die Beschwerdeführerinnen, dass die Messmethode CURAtime keine allseits anerkannte Messmethode zur Abbildung des notwendigen Pflegebedarfs darstelle. Mangels ausreichender Transparenz könne nicht nachvollzogen werden, was genau erhoben wurde.
CURAtime ist die vom Heimverband CURAVIVA Schweiz empfohlene Messmethode zur Erfassung von KVG-pflichtigen Leistungen in Pflegeeinrichtungen. Die Methode wird ausführlich in der Zeitstudie beschrieben und die verwendete Tätigkeitsliste entspricht derjenigen, welche durch die Koordinationsgruppe Langzeitpflege Schweiz ausgearbeitet wurde und in der Schweiz vielfach Verwendung findet. Gemäss dem BAG ist diese grundsätzlich geeignet, den Pflegebedarf objektiv zu ermitteln. Da die Beschwerdeführerinnen nicht substanziiert darlegen, inwiefern die Messmethode CURAtime zu einer offensichtlich fehlerhaften Ermittlung des Pflegebedarfs führt, ist auf diese Rüge nicht weiter einzugehen.

5.3. Mit ihrer dritten Rüge machen die Beschwerdeführerinnen geltend, dass die "Outlier-Bereinigung", d.h. die Nichtberücksichtigung von "Ausreissern" und Extremwerten von Datensätzen, nicht überprüfbar sei, insbesondere was die Anzahl der ausgeschlossenen Datensätze sowie deren Auswirkungen auf das Schlussresultat anbelangt. Fraglich sei, ob es überhaupt einer Bereinigung bedürfe.
Der Staatsrat wendet dagegen ein, dass die Outlier-Bereinigung aufgrund standardisierter Vorgaben der benutzen Statistiksoftware erfolgt sei und lediglich 0.9% der Datensätze betreffe. Zudem würde sich der Einschluss der "Outliers" zu Ungunsten der Beschwerdeführerinnen auswirken.
Die Outlier-Bereinigung gehört zu den Standardvorgaben bei softwaregesteuerten empirischen Datenerhebungen, weil sich sowohl bei der Datenerhebung als auch bei der Dateneingabe und der Datenaufbereitung Fehler einschleichen können. (vgl. ROBERT GRÜNWALD, Datenbereinigung SPSS: Wie Sie richtig mit Extremwerten, Ausreissern und "falschen" Daten umgehen, (besucht am 30. Januar 2020). Vorliegend erfolgte die Erfassung des Pflegebedarfs mittels Scanner und einem Strichcode-Leistungskatalog, wobei die Daten online übermittelt und automatisch ausgewertet wurden. Fehlerhebungen können bei diesem Verfahren grundsätzlich nicht ausgeschlossen werden, weshalb eine Outlier-Bereinigung grundsätzlich gerechtfertigt erscheint. Wenn dem BAG zwar zuzustimmen ist, dass eine höhere Transparenz bezüglich der Modalitäten der Outlier-Bereinigung und ihrer Auswirkungen auf das Endresultat wünschbar gewesen wäre, so ist angesichts der äusserst geringfügigen Anzahl ausgeschiedener Datensätzen ihre Bedeutung vernachlässigbar. Die Rüge erweist sich insofern als unbegründet.

5.4. Die Beschwerdeführerinnen monieren viertens, dass die Zeitstudie nicht ermögliche, den Pflegebedarf von dementen Bewohnern von Normalabteilungen mit denjenigen von Demenzabteilungen zu vergleichen, da der Pflegebedarf dieser Kategorie von Bewohnern in den Normalabteilungen nicht ausgewiesen werde.
Der Staatsrat bestreitet die Notwendigkeit einer solchen Aufschlüsselung, da die Zuteilung eines Heimbewohners zur Demenz- bzw. Normalabteilung keinerlei Einfluss auf den Pflegebedarf habe. Die Beschwerdeführerinnen legen nicht substanziiert dar, inwiefern der Zweck der Studie eine solche Aufschlüsselung erheischt. Dies ergibt sich auch nicht daraus, dass gemäss dem BAG eine Ausweisung des Aufwandes pro Pflegebedarfsstufe grundsätzlich wünschbar wäre. Die Rüge ist daher nicht zu hören.

5.5. Fünftens beanstanden die Beschwerdeführerinnen, dass es nicht nachvollziehbar sei, weshalb nur die KVG-pflichtigen Leistungen (nachfolgend "Pflichtleistungen") gestiegen seien, nicht jedoch die nicht-KVG-pflichtigen (nachfolgend "Nichtpflichtleistungen").
Gemäss dem Staatsrat könne die Entwicklung dieser zwei Leistungskategorien nicht verglichen werden, da der Pflegebedarf in der Vergangenheit anders erfasst worden sei. Zudem sei eine gleichförmige Entwicklung von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen über die Zeit hinweg keineswegs zwingend. Im Übrigen sei der Pflegeaufwand entsprechend den Vorgaben des einschlägigen Leistungskatalogs erfolgt, alle Pflegenden seien in der Anwendung der Messmethode geschult und die erfassten Datensätze anhand von "Key-Usern" plausibilisiert worden.
Zu Recht weist der Staatsrat darauf hin, dass für die Annahme einer gleichförmigen Entwicklung von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen eine rationale Grundlage fehle. Dass ausschliesslich die Pflichtleistungen gestiegen seien, belegt noch keine Fehlcodierung. Im Übrigen erscheint das Argument des Staatsrats, dass mit der Zunahme dementer Menschen in Pflegeheimen der Bedarf an Pflichtleistungen steige, nachvollziehbar. Soweit die Beschwerdeführerinnen nicht ausreichend darzulegen vermögen, dass eine Fehlcodierung zulasten der Pflichtleistungen erfolgte, kann von einer willkürlichen Erfassung des Pflegebedarfs keine Rede sein.

5.6. Sechstens kritisieren die Beschwerdeführerinnen, dass der mit 19% der Pflichtleistungen angegebene Zeitaufwand für den Leistungsbereich "Abklärung, Beratung und Koordination" zu hoch ausfalle. Angesichts dessen, dass unter den Nichtpflichtleistungen keine äquivalenten Tätigkeitsfelder ausgewiesen würden, müsse angenommen werden, dass der streitbetroffene Leistungsbereich vollumfänglich den Pflichtleistungen zugeordnet worden sei. Des Weiteren monieren sie die intransparente Zeiterfassung, welche keinen Aufschluss darüber ermögliche, ob die unter den Leistungsbereich fallenden Tätigkeitsfelder separat erhoben wurden.
Gemäss dem Staatsrat umfasst der streitbetroffene Leistungsbereich die Pflegeplanung und -dokumentation, Pflegeberichte, Rapporte und fachliche Besprechungen sowie Absprachen im Team und Zusammenarbeit mit den Ärzten. Der relativ hohe Prozentsatz sei insbesondere auf eine Erhöhung des administrativen Aufwandes zurückzuführen und verglichen zu vergleichbaren Situationen in Deutschland keineswegs auffällig. Der Staatsrat bestreitet ferner, dass die betroffenen Tätigkeitsfelder ausschliesslich in den Pflichtleistungen ausgewiesen seien. Er verweist in diesem Zusammenhang insbesondere auf die Zeitstudie, welche unter den Nichtpflichtleistungen insbesondere die "Abklärung mit Krankenversicherern, Empfehlungen, Beratungen für Aktivierungsangebote, Betreuung und Alltagskontakte mit Angehörigen und Besuchern sowie "Administrative Tätigkeiten im Todesfall" aufführe. Was die Detailebene der Datenerhebung anbelangt, präzisiert er, dass grundsätzlich alle Tätigkeiten erfasst wurden, welchen eine Nummer im Tätigkeitskatalog zugeordnet worden ist.
Angesichts der Vielfalt an Tätigkeiten, welche unter den streitbetroffenen Leistungsbereich fallen, erscheint ein Anteil von knapp einem Fünftel am Gesamtaufwand nicht offensichtlich überrissen. Falsch ist ferner die Beanstandung, der Leistungsbereich werde ausschliesslich in der Kategorie der Pflichtleistungen abgedeckt, wie dies insbesondere auch die Positionen 15 (Abklärungen) und 19 (administrative Tätigkeiten) in der Zeitstudie belegen. Soweit sich die Rügen vornehmlich in appellatorischer Kritik erschöpfen, ist nicht weiter auf diese einzugehen.

5.7. Die siebte Rüge der Beschwerdeführerinnen besteht darin, dass Koordinationsleistungen nur dann Pflichtleistungen seien, wenn sie in Situationen erbracht werden, die gleichzeitig instabil und komplex seien. Indem dies in der Zeitstudie nicht klar zum Ausdruck komme, müsse davon ausgegangen werden, dass eine übermässige Codierung solcher Leistungen zulasten der Pflichtleistungen stattgefunden habe.
Auch diese Rüge ist unbegründet. Zu Recht weist der Staatsrat darauf hin, dass die Tätigkeitsliste der Pflichtleistungen nebst "Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen" auch die "Koordination von Massnahmen" einschliesse. Wenn auch ein gewisser Klärungsbedarf zu bestehen scheint, was unter dem Begriff "komplexe und instabile Pflegesituation" zu verstehen ist, bzw. kein Konsens bezüglich dessen Interpretation besteht, so ergeben sich aus der Zeitstudie keine Anhaltspunkte, dass der Begriff falsch interpretiert worden wäre und somit zu einer offensichtlich falschen Erhebung des Pflegebedarfs geführt hätte.

5.8. Achtens monieren die Beschwerdeführerinnen, dass keine Transparenz darüber bestehe, ob die gesetzlichen Anforderungen bezüglich der Ausbildung der Pflegefachpersonen erfüllt worden seien. Auf diese Rüge ist mangels ausreichenden Bezugs zum Streitgegenstand nicht weiter einzugehen.

5.9. Neuntens kritisieren die Beschwerdeführerinnen, dass der Pflegebedarf von RUGs mit weniger als 15 Datensätzen in willkürlicher Weise extrapoliert worden sei. Der Staatsrat legt jedoch in nachvollziehbarer Weise dar, dass bei RUG-Gruppen mit weniger als 15 Datensätzen kein zuverlässiger Mittelwert ermittelt werden könne. Zudem ist der Entscheid, diesen anhand einer Extrapolierung der Messwerte vergleichbarer RUG-Gruppen zu bestimmen, nicht offensichtlich sachwidrig. Wenn nicht in Abrede gestellt wird, dass auch andere Lösungen sachlich vertretbar erscheinen, so beruht die angewandte Methode grundsätzlich auf einer vernünftigen Extrapolierung. Schliesslich ist angesichts des Hinweises, dass eine solche Extrapolierung lediglich 2.5% der Fälle betreffe, von einer geringfügigen statistischen Bedeutung dieser Erhebenstechnik auszugehen.

5.10. Zehntens rügen die Beschwerdeführerinnen eine willkürliche Festsetzung des Pflegebedarfs zweier Patientengruppen, auf welche fast die Hälfte der erwachsenden Mehrkosten entfalle. Unverständlich sei, weshalb der CPS, der verschiedene Faktoren, wie die Entscheidungsfähigkeit im Alltag, das Kurzzeitgedächtnis und die Fähigkeit sich verständlich zu machen, umfasst, gerade bei diesen zwei Patientengruppen und nicht bei anderen zur Anwendung komme. Zudem sei aus klinischer Sicht die neue Differenzierung anhand des CPS willkürlich und die Neuzuweisung gewisser Fälle aufgrund einer Regel "Indexmax" nicht nachvollziehbar. Auf diese Rügen ist mangels genügender Substanziierung nicht einzugehen.

6.

6.1. Die Beschwerdeführerinnen stellen sich ferner auf den Standpunkt, mit der einseitigen Aufhebung der einvernehmlich erreichten Kalibrierung von RAI/RUG habe der Staatsrat gegen das Gebot von Treu und Glauben verstossen (Art. 5 Abs. 3 BV). Die Treuwidrigkeit äussere sich insbesondere darin, das die Anpassungen ohne jegliche Mitarbeit der Versicherer als Kostenträger einerseits bzw. des "System-Konkurrenten" BESA erfolgt sei. Mit der einseitigen Anpassung werde zudem nicht nur gegen eine vom Bundesgericht als wünschbar bezeichnete Regelung (vgl. Urteil 2C 333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.4) verstossen, sondern auch gegen eine in der Folge tatsächlich auch umgesetzte vereinheitlichende Kalibrierung verschiedener Systeme. Darin sei ein Verstoss gegen die Rechtsgleichheit (Art. 8 Abs. 1 BV) und die derogatorische Kraft des Bundesrechts (Art. 49 BV) zu sehen, da dies zu einer Ungleichbehandlung der Bewohner in den zugelassenen Pflegeheimen führe.

6.2. Eine bestehende Rechtslage begründet für sich genommen keine Vertrauensgrundlage. Rechtsänderungen gehören zum Rechtsalltag und müssen grundsätzlich hingenommen werden (Urteil 2C 114/2017 vom 14. Februar 2018 E. 7.2.1). Eine Treuwidrigkeit ist auch nicht darin zu sehen, dass die Verordnungsänderung ohne Einbindung der Versicherer bzw. des "System-Konkurrenten" BESA zustande kam. Bei der streitbetroffenen Verordnungsrevision geht es um ein Gesetz im materiellen Sinne. Im Rahmen von Gesetzgebungsverfahren besteht grundsätzlich gemäss der langjährigen bundesgerichtliche Praxis kein Anspruch auf (vorgängige) Anhörung (zuletzt bestätigt in Urteil 2C 589/2016 vom 8. März 2017 E. 6.3). Dies wird unter anderem damit begründet, dass generell-abstrakte Regelungen die Rechtsunterworfenen in der Regel nicht derart unmittelbar berühren, dass individuelle Anhörungen gerechtfertigt wären (BGE 119 Ia 141 E. 5c S. 149 f.).

6.3. Wenn es mit Blick auf die Erreichung eines allgemeinen Konsenses zu befürworten gewesen wäre, dass sämtliche direkt oder indirekt vom Erlass Betroffenen - und damit auch die Krankenversicherer - im Vorfeld, optimalerweise bereits im Rahmen der Neu-Validierung der RUG durch die Q-Sys AG begrüsst worden wären, so besteht kein formelles Anrecht auf einen entsprechenden Miteinbezug (vgl. dazu Urteil 9C 221/2019 vom 7. Oktober 2019 E.7.2.2). Dies hat das Bundesgericht im zitierten Urteil bezüglich der von der Neu-Kalibrierung der RUG/RAI 2016 im Kanton Solothurn Betroffenen ausdrücklich bestätigt. Auf die in diesem Urteil erfolgenden Ausführungen kann hier insofern vollumfänglich verwiesen werden.

6.4. Schliesslich kann in der Verordnungsrevision auch kein Verstoss gegen Art. 49 bzw. Art. 8 Abs. 1 BV gesehen werden. Die Bemessung des Pflegebedarfs erfolgt, wie hievor dargelegt (E. 3.6), kantonal unterschiedlich. Das Verordnungsrecht des Bundes hat bisher kein Verfahren der Bedarfsermittlung in Pflegeheimen, sondern nur Minimalanforderungen festgelegt. Insoweit die Bemessung des Pflegebedarfs nicht abschliessend bundesrechtlich geregelt ist, verbleibt grundsätzlich eine kantonale Zuständigkeit des Kantons Freiburg zur Regelung dieser Frage (vgl. Urteil 2C 333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.2). Dass die vom Kanton Freiburg beschlossene Anpassung allenfalls abweicht von derjenigen anderer Kantone und somit nicht alle Heimbewohner der gleichen Regelung unterstehen, ist die Konsequenz des Föderalismus und der kantonalen Zuständigkeit (BGE 138 I 265 E. 5.1 S. 269; Urteil 2C 333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.4) und verstösst insofern weder gegen die Rechtsgleichheit (Art. 8 Abs. 1 BV) noch gegen die derogatorische Kraft des Bundesrechts (Art. 49 BV). Ein Kanton kann nicht eine für die ganze Schweiz geltende Regelung erlassen, auch wenn eine solche als wünschbar erscheinen mag. Ebenso wenig kann dem Staatsrat umgekehrt vorgeworfen
werden, er hätte die Entstehung einer gesamtschweizerischen Lösung abwarten müssen (vgl. Urteil 9C 221/2019 vom 7. Oktober 2019 E. 3.3).

7.

7.1. Die Beschwerdeführerinnen rügen schliesslich, die Verordnungsrevision verletze Art. 5 und 9 BGBM, weil damit die Beschaffung einer Dienstleistung vorgeschrieben wurde, die entsprechend den Regeln des Submissionsrechts hätte beschafft werden müsse. Da die Anpassung des Systems RAI/RUG nur durch Q-Sys AG angeboten werde, sei mit der Verordnungsrevision in unzulässiger Weise eine bestimmte Beschaffung vorgeschrieben worden.

7.2. Eine Beschaffung im Sinne von Art. 5 BGBM würde vorliegen, wenn der Kanton oder ein anderer Träger kantonaler oder kommunaler Aufgaben von einem bestimmten Anbieter eine bestimmte Ware oder Dienstleistung kauft, um damit den Pflegebedarf zu messen (Urteil 2C 333/2012 vom 5. November 2012 E. 6.3 und 6.4). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Mit der streitbetroffenen Verordnungsrevision ist keine Anforderung an ein bestimmtes Produkt festgelegt worden, sondern ein neuer Index für die Ermittlung des Pflegebedarfs von Pflegeheimbewohnern. Die Rüge erweist sich insofern als unbegründet. Im Übrigen macht der Staatsrat geltend, dass Q-Sys AG unter Einhaltung der Bestimmungen des öffentlichen Beschaffungswesens ausgewählt worden sei.

8.
Die Beschwerde erweist sich damit als unbegründet. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdeführerinnen die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden den Beschwerdeführerinnen unter solidarischer Haftbarkeit auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Verfahrensparteien und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 25. März 2020

Im Namen der II. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Seiler

Die Gerichtsschreiberin: de Sépibus

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 87 Autorités précédentes en cas de recours contre un acte normatif - 1 Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
¹	Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
²	Lorsque le droit cantonal prévoit un recours contre les actes normatifs, l'art. 86 est applicable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 82 Principe - Le Tribunal fédéral connaît des recours:
^a	contre les décisions rendues dans des causes de droit public;
^b	contre les actes normatifs cantonaux;
^c	qui concernent le droit de vote des citoyens ainsi que les élections et votations populaires.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 87 Autorités précédentes en cas de recours contre un acte normatif - 1 Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
¹	Le recours est directement recevable contre les actes normatifs cantonaux qui ne peuvent faire l'objet d'un recours cantonal.
²	Lorsque le droit cantonal prévoit un recours contre les actes normatifs, l'art. 86 est applicable.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 89 Qualité pour recourir - 1 A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
¹	A qualité pour former un recours en matière de droit public quiconque:
^a	a pris part à la procédure devant l'autorité précédente ou a été privé de la possibilité de le faire;
^b	est particulièrement atteint par la décision ou l'acte normatif attaqué, et
^c	a un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification.
²	Ont aussi qualité pour recourir:
^a	la Chancellerie fédérale, les départements fédéraux ou, pour autant que le droit fédéral le prévoie, les unités qui leur sont subordonnées, si l'acte attaqué est susceptible de violer la législation fédérale dans leur domaine d'attributions;
^b	l'organe compétent de l'Assemblée fédérale en matière de rapports de travail du personnel de la Confédération;
^c	les communes et les autres collectivités de droit public qui invoquent la violation de garanties qui leur sont reconnues par la constitution cantonale ou la Constitution fédérale;
^d	les personnes, organisations et autorités auxquelles une autre loi fédérale accorde un droit de recours.
³	En matière de droits politiques (art. 82, let. c), quiconque a le droit de vote dans l'affaire en cause a qualité pour recourir.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 86 Autorités précédentes en général - 1 Le recours est recevable contre les décisions:
¹	Le recours est recevable contre les décisions:
^a	du Tribunal administratif fédéral;
^b	du Tribunal pénal fédéral;
^c	de l'Autorité indépendante d'examen des plaintes en matière de radio-télévision;
^d	des autorités cantonales de dernière instance, pour autant que le recours devant le Tribunal administratif fédéral ne soit pas ouvert.
²	Les cantons instituent des tribunaux supérieurs qui statuent comme autorités précédant immédiatement le Tribunal fédéral, sauf dans les cas où une autre loi fédérale prévoit qu'une décision d'une autre autorité judiciaire peut faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral.
³	Pour les décisions revêtant un caractère politique prépondérant, les cantons peuvent instituer une autorité autre qu'un tribunal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.100

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 55 Principe - 1 La procédure probatoire est régie par les art. 36, 37 et 39 à 65 de la loi fédérale de procédure civile fédérale du 4 décembre 1947 (PCF)22.
¹	La procédure probatoire est régie par les art. 36, 37 et 39 à 65 de la loi fédérale de procédure civile fédérale du 4 décembre 1947 (PCF)22.
²	Le juge instructeur peut prendre lui-même les mesures probatoires qui s'imposent ou charger les autorités fédérales ou cantonales compétentes de le faire.
³	Il s'adjoint un second juge pour l'audition des témoins, l'inspection locale et l'interrogatoire des parties.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
^a	infirmiers (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:60
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69
⁴	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
¹	Le médecin détermine dans la prescription ou le mandat médical si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal77. Il peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.78
²	La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
^a	neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, let. b;
^b	deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal.
³	L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.
⁴	Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25^a Soins en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
¹	L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
^a	par un infirmier;
^b	au sein d'organisations qui emploient des infirmiers, ou
^c	sur prescription ou sur mandat médical.78
^1bis	La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.79
²	Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a).80 Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.81
³	Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical.82
^3bis	Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l'évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités.83
^3ter	Lorsqu'il désigne les prestations conformément à l'al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs.84
^3quater	Il fixe la procédure d'évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers.85
⁴	Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
⁵	Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré86 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l'assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l'assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...99
¹	...99
²	Les fournisseurs de prestations sont:100
^a	les médecins;
^b	les pharmaciens;
^c	les chiropraticiens;
^d	les sages-femmes;
^dbis	les infirmiers ainsi que les organisations qui les emploient;
^e	les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient;
^f	les laboratoires;
^g	les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
^h	les hôpitaux;
ⁱ	les maisons de naissance;
^k	les établissements médico-sociaux;
^l	les établissements de cure balnéaire;
^m	les entreprises de transport et de sauvetage;
ⁿ	les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 39 Hôpitaux et autres institutions - 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
¹	Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils:
^a	garantissent une assistance médicale suffisante;
^b	disposent du personnel qualifié nécessaire;
^c	disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
^d	correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
^e	figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats;
^f	s'affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de l'art. 11, let. a, LDEP117.
^1bis	Le canton fixe dans le mandat de prestations visé à l'al. 1, let. e, notamment les prestations de formation requises dans le domaine de la formation pratique des infirmiers. Il tient compte à cet égard des critères définis à l'art. 3 de la loi fédérale du 16 décembre 2022 relative à l'encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers118 et du plan de formation visé à l'art. 4 de ladite loi.119
²	Les cantons coordonnent leurs planifications.120
^2bis	Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d'établir conjointement une planification pour l'ensemble de la Suisse. Si les cantons n'effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.121
^2ter	Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.122
³	Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).123

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:128
^a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
^b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
^c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
^d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
^e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
^f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
^g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
^h	la procédure d'évaluation des soins requis;
ⁱ	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7^a Montants - 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
¹	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
^b	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
^c	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.72
²	Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
³	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
^b	de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
^c	de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
^d	de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
^e	de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
^f	de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
^g	de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
^h	de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
ⁱ	de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
^j	de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
^k	de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
^l	plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.73
⁴	Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.