9C_609/2010 - 2011-03-24 - Krankenversicherung - Assicurazione contro le malattie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 609/2010 {T 0/2}

Sentenza del 24 marzo 2011
II Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Pfiffner Rauber,
cancelliere Grisanti.

Partecipanti al procedimento
Atupri Cassa Malati, patrocinata dall'avv. dott. Gian Sandro Genna,
ricorrente,

contro

M.________ , Fisioterapia M.________, patrocinato dall'avv. Gabriele Ferrari,
opponente.

Oggetto
Assicurazione contro le malattie,

ricorso contro il giudizio del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del Cantone Ticino
del 2 giugno 2010.

Fatti:

A.
Il 28 gennaio 2009 il dott. B.________, specialista FMH in medicina interna, prescrisse una prima serie di sedute fisioterapiche di linfodrenaggio (edemi alle caviglie) per il suo paziente E.________ il quale si recò per le relative cure dal fisioterapista M.________ (trattamento dal 30 gennaio al 18 febbraio 2009). Con ulteriore prescrizione del 16 febbraio 2009 il dott. B.________, posta la diagnosi di sciatalgia sinistra ed edemi agli arti inferiori, prescrisse un nuovo ciclo di nove sedute che vennero effettuate sempre presso il fisioterapista M.________ (trattamento dal 20 febbraio al 13 marzo 2009). Preso atto del parere del proprio medico di fiducia, dott. Heinrich L.________, specialista FMH in medicina interna, la Atupri Cassa malati, presso la quale E.________ era assicurato contro le malattie, rifiutò in data 2 marzo 2009 la richiesta di garanzia del 16 febbraio 2009 ritenendo non essere dati i presupposti per la presa a carico del linfodrenaggio (posizione tariffale 7312). Il 5 marzo 2009 il dott. B.________ precisò che la prescrizione del 28 gennaio 2009 per linfodrenaggio era indicata dalla diagnosi di linfoedema agli arti inferiori.

Il 18 marzo 2009 il dott. K.________, specialista FMH in reumatologia, posta la diagnosi di sindrome panvertebrale cronica e stasi linfatica ai piedi, prescrisse un ulteriore ciclo di fisioterapia indicando quali misure fisioterapiche (poi effettuate dal 23 marzo al 20 aprile 2009) da adottare tra l'altro il linfodrenaggio e la mobilizzazione delle caviglie. Con la medesima motivazione, Atupri Cassa malati rinviò a M.________ anche questa richiesta di garanzia (scritto del 31 marzo 2009). Nonostante le (ulteriori) precisazioni fornite dai dott. B.________, K.________ e A.________ (internista), l'assicuratore malattia confermò la propria valutazione e ritornò al mittente le fatture del fisioterapista invitando lo stesso a correggerle. Atupri Cassa malati ribadiva infatti l'inapplicabilità della posizione tariffale 7312 poiché secondo il proprio medico di fiducia il paziente non aveva presentato edemi vascolari, bensì edemi ipostatici che andavano più semplicemente trattati con calze di compressione, mobilizzazione e posizione elevata delle gambe (v. anche presa di posizione del dott. L.________ del 16 marzo 2010).

B.
Con petizione del 23 giugno 2009 M.________ ha convenuto la Atupri Cassa malati dinanzi al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del Cantone Ticino al quale ha chiesto il riconoscimento della posizione tariffale 7312 e la condanna dell'assicuratore malattia al pagamento delle fatture 2 marzo 2009 (relativa al trattamento dal 30 gennaio al 18 febbraio 2009), 2 aprile 2009 (per la terapia dal 20 febbraio al 13 marzo 2009) e 4 maggio 2009 (concernente la cura dal 23 marzo al 20 aprile 2009) per un totale di fr. 2'581.30.

Per pronuncia del 2 giugno 2010 il Tribunale arbitrale ha accolto la petizione, riconoscendo di conseguenza all'attore le prestazioni secondo le posizioni tariffali esposte e condannando la Cassa malati al pagamento delle tre fatture.

C.
Atupri Cassa malati ha presentato ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, al quale chiede di annullare il giudizio impugnato e di respingere la petizione o comunque, in via subordinata, di rinviare gli atti all'istanza precedente per nuovo esame dell'obbligo di prestazione. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei considerandi.

M.________ propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:

1.
Oggetto del contendere è la questione se la cassa malati ricorrente (art. 12

LAMal), in qualità di terzo pagante (art. 8 cpv. 1 della Convenzione tariffale tra la Federazione svizzera dei Fisioterapisti [FSF] e il Concordato degli assicuratori malattia svizzeri [CAMS], la Commissione delle tariffe mediche LAINF [CTM] e l'Assicurazione invalidità [AI] del 1° settembre 1997), sia tenuta ad onorare le prestazioni effettuate dall'opponente in veste di fornitore di prestazioni ai sensi dell'art. 35 LAMal in favore del paziente E.________ e, in particolare, come sostiene l'insorgente, se tale pagamento non vada piuttosto negato in ragione di una violazione dei principi di efficacia, appropriatezza e, soprattutto, di economicità (art. 32 e 56 LAMal). Giustamente tale questione è stata sottoposta in prima istanza al Tribunale arbitrale competente secondo l'art. 89 LAMal (cfr. per analogia SVR 2010 KV n. 3 pag. 9 [9C 397/2009] consid. 1).

2.
2.1 Nell'accogliere la petizione, il Tribunale arbitrale ha rilevato come il fisioterapista avrebbe rispettato i dettami della Convenzione tariffale, avendo subordinato i trattamenti alle prescrizioni mediche ricevute, con precise indicazioni - non solo del medico di famiglia ma anche di un reumatologo - circa l'atto da intraprendere (linfodrenaggio). Inoltre, l'opponente, oltre a non essere abilitato a verificare la correttezza della diagnosi posta, non avrebbe avuto dubbio né motivo alcuno per non seguire le prescrizioni mediche. L'istanza precedente ha quindi osservato che la risposta negativa dell'assicuratore malattia alla richiesta di garanzia del 16 febbraio 2009 sarebbe intervenuta tardivamente, oltre il termine di dieci giorni lavorativi dal ricevimento del modulo di prescrizione previsto dalle disposizioni convenzionali, sicché, in applicazione delle stesse, l'autorizzazione andava ritenuta come concessa. Da ultimo ha ricordato che il paziente aveva potuto guarire grazie (anche) alle misure fisioterapiche messe in atto da M.________.

2.2 La ricorrente, che contesta l'applicazione della posizione tariffale n. 7312, lamenta una violazione del diritto federale oltre che un accertamento arbitrario dei fatti giuridicamente rilevanti. Osserva che per la presa a carico del linfodrenaggio mancava una chiara indicazione medica in quanto facevano difetto le condizioni, e in particolare la diagnosi di edema linfatico, per riconoscere il trattamento. Determinante per l'assunzione da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non sarebbe il fatto che la prestazione sia stata prescritta da un medico, bensì che essa soddisfi i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 LAMal). Spetta all'assicuratore malattia e, in caso di contestazione, al giudice effettuare questo controllo. Se così non fosse, i costi della salute crescerebbero a dismisura. Ora, sempre a mente della ricorrente, il Tribunale arbitrale non avrebbe minimamente proceduto a questo controllo, non avendo esaminato i presupposti dell'art. 32 LAMal. Presupposti che non sarebbero realizzati nella fattispecie poiché, per quanto indicato dal proprio medico di fiducia che ha negato la presenza di edemi linfatici e posto la diagnosi di edemi ipostatici, il trattamento
fisioterapico di linfodrenaggio non era indicato medicalmente e quindi non era né adeguato né economico. L'insorgente rimprovera poi all'istanza precedente di avere ignorato, senza indicarne i motivi, la valutazione del dott. L.________. In assenza di una speciale garanzia da parte sua, la cassa malati ricorrente esclude di conseguenza che l'opponente potesse confidare nella presa a carico del trattamento per il solo fatto che quest'ultimo era stato prescritto dal medico curante. Domanda pertanto di respingere la petizione o comunque di rinviare gli atti all'istanza precedente per esame dei precetti legali posti dall'art. 32 LAMal.

3.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Per il suo capoverso 2 lett. a, queste prestazioni comprendono segnatamente gli esami, le terapie e le cure dispensati ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura: dal medico (cifra 1); dal chiropratico (cifra 2) oppure da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (cifra 3). Le prestazioni di cui all'art. 25 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal). L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

Il Consiglio federale definisce segnatamente le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico (art. 33 cpv. 2 LAMal). Da parte sua, l'Esecutivo federale ha subdelegato al Dipartimento federale dell'interno (DFI) la competenza di determinare, con l'aiuto della commissione a ciò preposta, le prestazioni non dispensate dai medici o dai chiropratici che sono comunque a carico dell'assicurazione obbligatoria (art. 33 lett. b OAMal). Per tutte le prestazioni non dispensate da medici (o da chiropratici) vale il principio dell'elenco positivo. Gli assicuratori malattia rimborsano solo prestazioni che figurano nell'elenco. In mancanza di una tale designazione l'assicurato non può pretendere il rimborso della prestazione di cui ha beneficiato (Jean-Louis Duc, Diagnostic physiothérapeutique et accès direct au physiothérapeute, in: Etudes de droit social, 2001, pag. 122). Il DFI, con l'ausilio della Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali (art. 37a lett. a OAMal), ha allestito l'elenco positivo delle prestazioni effettuate da persone che dispensano cure previa prescrizione o mandato medico. Questo elenco è esaustivo e si prefigge di designare in maniera
possibilmente esatta e vincolante le prestazioni obbligatorie così che queste possano essere individuate in maniera semplice (Beatrice Gross Hawk, Selbständige nichtärztliche Medizinalpersonen in der freien Praxis - wie viel Freiheit belässt ihnen das Krankenversicherungsrecht, 2008, pag. 22 seg.). L'art. 5 OPre - nella versione applicabile in concreto, in vigore fino al 30 giugno 2009 (v. RU 2009 2821 e DTF 130 V 445 consid. 1.2.1 pag. 447) - contiene l'elenco delle prestazioni dei fisioterapisti assunte dall'assicurazione obbligatoria se sono effettuate previa prescrizione medica. Rientra in questo elenco anche il drenaggio linfatico di edemi linfatici, eseguito da fisioterapisti con formazione speciale in questa terapia (art. 5 cpv. 1 lett. h cifra 6 OPre, nella versione applicabile in concreto).

4.
4.1 Il principio di economicità prescritto dagli art. 32 e 56 LAMal vale per tutti i fornitori di prestazioni (SVR 2010 KV n. 3 pag. 9 consid. 4.2; Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, 2003, pag. 44; Gross Hawk, op. cit., pag. 91), dunque anche per i fisioterapisti. Tuttavia, per le prestazioni effettuate su prescrizione medica, il medico assume una posizione chiave (DTF 125 V 284 consid. 4c e 4d pag. 289 segg.; SVR 2010 KV n. 3 pag. 9 consid. 4.2 con riferimenti). I fornitori di prestazioni paramediche soggiacciono pertanto al principio di economicità principalmente per quelle prestazioni che forniscono con una certa autonomia. Per quanto concerne invece le prestazioni fornite attenendosi alla prescrizione medica, la responsabilità ricade essenzialmente sul medico (Eugster, op. cit., pag. 43 seg. e pag. 46; Gross Hawk, op. cit., pag. 97 seg.; sull'esclusione, però, dall'obbligo di restituzione da parte di quest'ultimo [art. 56 cpv. 2 LAMal] delle spese da lui indirettamente generate cfr. la recente DTF 9C 733/2010 del 19 gennaio 2011).

4.2 Ciò vale anche per le cure dispensate da un fisioterapista previa prescrizione medica. L'art. 5 cpv. 1 della Convenzione tariffale in materia stabilisce che il fisioterapista lavora in stretta collaborazione con il medico curante e fornisce le prestazioni fisioterapeutiche conformemente alla prescrizione medica. A tal proposito giova ricordare che il fisioterapista non è medico e non può porre una diagnosi (Duc, op. cit., pag. 123). Pertanto, salvo i casi di abuso o di manifesta inadeguatezza del trattamento prescritto, ben difficilmente gli si potrà rimproverare un esercizio ineconomico se si attiene scrupolosamente alla prescrizione medica (Duc, op. cit., pag. 123 seg.; Eugster, op. cit., pag. 44 n. 96). Il principio di economicità riveste di fatto per il personale paramedico agente su prescrizione di un medico una rilevanza propria solo per quegli aspetti che sono lasciati alla sua libera scelta (in questo senso cfr. anche art. 5 cpv. 2 della Convenzione in esame, secondo la quale nell'ambito della prescrizione medica, delle disposizioni legali e delle sue competenze professionali, il fisioterapista è libero nella scelta dei metodi di trattamento). Questo margine di manovra è normalmente molto limitato, anche se non è
necessariamente escluso (Gross Hawk, op. cit., pag. 95 n. 240 seg.). Ciò significa concretamente che un fisioterapista non è tenuto a valutare se la fisioterapia prescritta e di massima indicata sia la più appropriata tra le cure entranti in linea di conto. E neppure gli compete di giudicare se una terapia medicamentosa, altrettanto adeguata, non sarebbe maggiormente economica e quindi preferibile (Gross Hawk, op. cit., pag. 97 seg. n. 244).

4.3 In ogni caso l'assicuratore malattia può procedere nel singolo caso a un controllo dell'obbligo di prestazione prima, durante e dopo il trattamento. Fatta salva l'eccezione della garanzia automatica prevista dalla Convenzione tariffale in esame per il primo ciclo di terapia (v. art. 7 cpv. 1 e 2 della Convenzione; Gross Hawk, op. cit., pag. 103 nota 580), qualora venga prescritto un trattamento successivo (più di nove sedute), il modulo di prescrizione per il secondo ciclo di trattamento o per i seguenti trattamenti deve infatti essere inviato immediatamente all'assicuratore competente (art. 7 cpv. 2 della Convenzione; per i trattamenti di lunga durata [dalla 37a seduta] cfr. inoltre il suo cpv. 3).

5.
5.1 Ciò premesso, appare evidente l'obbligo per la ricorrente di pagare le prime due fatture relative ai primi due cicli di fisioterapia. In relazione al primo, la richiesta di garanzia - per quanto appena detto - non era infatti necessaria e l'opponente - per quanto accertato senza arbitrio dal Tribunale arbitrale - non aveva motivo alcuno per dubitare della correttezza della diagnosi e del trattamento da effettuare, chiaramente indicato dal medico curante. In relazione al secondo ciclo, invece, sempre senza arbitrio e senza che la circostanza abbia fatto oggetto di contestazione, l'istanza precedente ha constatato che l'intervento della Cassa malati presso il fisioterapista era avvenuto tardivamente, la risposta negativa alla richiesta di garanzia del 16 febbraio 2009 essendo stata inviata a M.________ oltre dieci giorni lavorativi dopo il ricevimento del modulo di prescrizione, contrariamente a quanto prescritto dall'art. 7 cpv. 2 ultima frase della Convenzione tariffale. In tali circostanze, il trattamento andava indennizzato già solo per motivi formali (sui motivi sostanziali cfr. inoltre il considerando che segue) poiché il mancato o tardivo intervento equivaleva, nei suoi effetti, a una autorizzazione (art. 7 cpv. 2 ultima
frase della Convenzione).

5.2 Quanto al terzo ciclo di fisioterapia, la valutazione del Tribunale arbitrale, che ne ha ammesso l'indicazione medica (edema linfatico) e l'assunzione dei costi, non è arbitraria (cfr. DTF 134 V 53 consid. 4.3 pag. 62). La diagnosi (stasi linfatica) posta dal reumatologo K.________ è chiara. Altrettanto preciso è il trattamento da lui prescritto (linfodrenaggio). Queste indicazioni completano e confermano inoltre sia le precedenti valutazioni del dott. B.________ sia quelle successive di quest'ultimo (v. scritti del 5 marzo e del 22 aprile 2009) e dello stesso dott. K.________ (v. presa di posizione del 17 aprile 2009). Anche il rapporto 13 febbraio 2009 dell'internista A.________ non rende arbitrario l'apprezzamento dell'istanza precedente dal momento che il medico si è limitato a dichiarare "meno probabibili edemi linfatici secondari ad eventuali linfadenopatie a livello del piccolo bacino (neoplasia prostatica?)". In tali circostanze, il fatto che il Tribunale arbitrale, nell'ambito della libera valutazione delle prove, non abbia (esplicitamente) tenuto conto della valutazione del dott. L.________ per affermare l'obbligo di prestazione della ricorrente è quantomeno sostenibile e regge alle critiche ricorsuali, in buona
parte di natura appellatoria e in quanto tali inammissibili in questa sede. Similmente, la circostanza che gli atti su cui si è basata l'istanza precedente per il proprio giudizio provengano dai medici curanti - che peraltro hanno a più riprese visitato E.________ - e contrastino con la valutazione del medico di fiducia dell'assicuratore malattia (art. 57 LAMal; DTF 127 V 43 consid. 2d pag. 48) non è da sola atta a stravolgere e a rendere manifestamente inesatto l'accertamento del Tribunale arbitrale che pertanto poteva ammettere l'indicazione medica del trattamento senza necessità di complementi istruttori.

6.
Ne segue che il ricorso dev'essere respinto. Le spese giudiziarie e le ripetibili della sede federale seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 nonché 68 cpv. 1 e 2 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
Il ricorso è respinto.

2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3.
La ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 2800.- a titolo di ripetibili della sede federale.

4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 24 marzo 2011

In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Il Cancelliere:

Meyer Grisanti

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 35 - 1 ...100
¹	...100
²	Leistungserbringer sind:
^a	Ärzte und Ärztinnen;
^b	Apotheker und Apothekerinnen;
^c	Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;
^d	Hebammen;
^dbis	Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen;
^e	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;
^f	Laboratorien;
^g	Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
^h	Spitäler;
ⁱ	Geburtshäuser;
^k	Pflegeheime;
^l	Heilbäder;
^m	Transport- und Rettungsunternehmen;
ⁿ	Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 35 - 1 ...100
¹	...100
²	Leistungserbringer sind:
^a	Ärzte und Ärztinnen;
^b	Apotheker und Apothekerinnen;
^c	Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;
^d	Hebammen;
^dbis	Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen;
^e	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;
^f	Laboratorien;
^g	Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
^h	Spitäler;
ⁱ	Geburtshäuser;
^k	Pflegeheime;
^l	Heilbäder;
^m	Transport- und Rettungsunternehmen;
ⁿ	Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 89 Kantonales Schiedsgericht - 1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
¹	Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
²	Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
³	Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
⁴	Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
⁵	Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
⁶	Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:73
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^fbis	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
^g	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:128
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 37^a Beratende Kommissionen - Beratende Kommissionen nach Artikel 33 Absatz 4 des Gesetzes sind:
^a	die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (Leistungs- und Grundsatzkommission);
^b	die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission);
^c	die Eidgenössische Arzneimittelkommission.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 5 - 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:38
¹	Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:38
^a	Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;
^b	Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:
^b1	aktive und passive Bewegungstherapie,
^b2	manuelle Therapie,
^b3	detonisierende Physiotherapie,
^b4	Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),
^b5	medizinische Trainingstherapie,
^b6	lymphologische Physiotherapie,
^b7	Bewegungstherapie im Wasser,
^b8	Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21,
^b9	Herz-Kreislauf-Physiotherapie,
^c	Physikalische Massnahmen:
^c1	Wärme- und Kältetherapie,
^c2	Elektrotherapie,
^c3	Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht)
^c4	Ultraschall,
^c5	Hydrotherapie,
^c6	Muskel- und Bindegewebsmassage.41
^1bis	Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.42
^1ter	Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.43
²	Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.44
³	Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
⁴	Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.45
⁵	Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195946 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.47

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen - 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
¹	Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
²	Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
^a	im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
^b	im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
³	Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
^a	ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
^b	Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
^3bis	Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.189
⁴	Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
⁵	Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
⁶	Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.190

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 57 Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen - 1 Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.191
¹	Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 Absatz 1 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.191
²	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
³	Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
⁴	Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
⁵	Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
⁶	Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG192 das Schiedsgericht nach Artikel 89.193
⁷	Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen, den Risikoausgleich zu berechnen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.194
⁸	Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 66 Erhebung und Verteilung der Gerichtskosten - 1 Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
¹	Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt. Wenn die Umstände es rechtfertigen, kann das Bundesgericht die Kosten anders verteilen oder darauf verzichten, Kosten zu erheben.
²	Wird ein Fall durch Abstandserklärung oder Vergleich erledigt, so kann auf die Erhebung von Gerichtskosten ganz oder teilweise verzichtet werden.
³	Unnötige Kosten hat zu bezahlen, wer sie verursacht.
⁴	Dem Bund, den Kantonen und den Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen dürfen in der Regel keine Gerichtskosten auferlegt werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis, ohne dass es sich um ihr Vermögensinteresse handelt, das Bundesgericht in Anspruch nehmen oder wenn gegen ihre Entscheide in solchen Angelegenheiten Beschwerde geführt worden ist.
⁵	Mehrere Personen haben die ihnen gemeinsam auferlegten Gerichtskosten, wenn nichts anderes bestimmt ist, zu gleichen Teilen und unter solidarischer Haftung zu tragen.