K_99/02 - 2003-06-23 - Assurance-maladie

RS 281.1 LP Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP)

Art. 79 [1]

Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit. Il ne peut requérir la continuation de la poursuite qu'en se fondant sur une décision exécutoire qui écarte expressément l'opposition.

[1] Nouvelle teneur selon l'annexe 1 ch. II 17 du CPC du 19 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2010 1739; FF 2006 6841).

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 99/02

Urteil vom 23. Juni 2003
III. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
I.________, Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 14. August 2002)

Sachverhalt:
A.
I.________, dessen Ehefrau E.________ sowie die Töchter M.________, geb. 1983, D.________, geb. 1985, C.________, geb. 1988, und T.________, geb. 1990, waren bis 31. Dezember 2001 obligatorisch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversichert. Nachdem Kostenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 in Höhe von Fr. 3418.35 nicht beglichen worden waren, betrieb die SWICA I.________ für diese Ausstände sowie für Mahnspesen von Fr. 30.-. Mit Verfügung vom 17. August 2001 verpflichtete sie den Versicherten unter gleichzeitiger Beseitigung des gegen den Zahlungsbefehl vom 6. Juli 2001 in der Betreibung Nr. X.________ des Betreibungsamtes A.________ erhobenen Rechtsvorschlages zur Bezahlung der in Betreibung gesetzten Beträge sowie von Betreibungsspesen in Höhe von Fr. 70.-.

In der Folge leitete die SWICA auch für ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen für die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 im Gesamtbetrag von Fr. 1841.45 sowie von Mahnspesen in Höhe von Fr. 30.- die Betreibung ein. Auf Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl vom 14. September 2001 in der Betreibung Nr. Y.________ des Betreibungsamtes A.________ verfügte sie am 24. Oktober 2001 dessen Aufhebung sowie die Pflicht zur Bezahlung der betreffenden Summe und von Betreibungsspesen im Betrag von Fr. 85.90.

An beiden Verfügungen hielt sie - nachdem der Versicherte Einspra-che erhoben hatte - mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 fest, wobei sie die geschuldeten Kostenbeteiligungen auf gesamthaft Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 aus der Betreibung Nr. X.________ sowie Fr. 73.85 aus der Betreibung Nr. Y.________), die Prämienausstände auf Fr. 1667.60 (aus der Betreibung Nr. Y.________), die Mahnspesen auf total Fr. 60.- (aus den Betreibungen Nr. X.________ und Y.________ je Fr. 30.-) sowie die Betreibungskosten auf gesamthaft Fr. 155.90 (Fr. 70.- aus der Betreibung Nr. X.________ und Fr. 85.90 aus der Betreibung Nr. Y.________) festsetzte und in diesem Umfang definitive Rechtsöffnung erteilte.
B.
Die dagegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, nachdem es von der SWICA die Policen und Duplikate sämtlicher Leistungsabrechnungen beigezogen hatte (Schreiben der SWICA vom 30. Juli 2002 samt Beilagen), mit Ent-scheid vom 14. August 2002 insoweit ab, als es I.________ zur Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 im Betrag von Fr. 3418.35 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- sowie von nicht beglichenen Kostenbeteiligungen und Prämien für die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2001 in Höhe von Fr. 1841.45 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- verpflichtete und in diesem Umfang definitive Rechtsöffnung erteilte. Keine Rechtsöffnung erteilte es dagegen für die von der SWICA gefor-derten Betreibungskosten in Höhe von gesamthaft Fr. 155.90.
C.
I.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit folgenden An-trägen:
" 1. Es sei der Entscheid vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen vom 14. August 2002 wegen mehrfacher Verletzung von Verfassungs- und Bundesrecht aufzuheben.
2. Es sei festzustellen, dass die SWICA wiederholt gegen Art. 42 KVG verstossen und den Anspruch auf rechtliches Gehör missachtet und das Mitwirkungsrecht vereitelt hat.
3. Es sei festzustellen, dass die SWICA gegebenenfalls gegen Art. 103 Abs. 1 bis 3 KVV verstossen hat, indem sie Forderungen über die jährli che Kostenbeteiligung von Fr. 1000.- pro Person in Casus, mit Franchise und Selbstbehalt stellt.
4. Es sei als Grundsatzentscheid festzustellen, dass beim System "tiers payant" die Krankenversicherer gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG verpflichtet sind, eine Kopie der Rechnung, die an sie ergangen ist, dem Versicherten zuzustellen."
Die SWICA verzichtet unter Verweis auf den angefochtenen Entscheid auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der SWICA Kos-tenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 sowie vom 1. Januar bis 30. April 2001 in Höhe von insgesamt Fr. 3592.20 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.- (aus der Betreibung X.________) schuldet.
Letztinstanzlich ausdrücklich anerkannt wird demgegenüber die Prä-mienforderung der SWICA (in Höhe von Fr. 1667.60), sodass darauf - insbesondere auch angesichts der diesbezüglich geltenden eingeschränkten Überprüfungsbefugnis (vgl. Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG) - nicht mehr einzugehen ist. Der Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 sowie der vorinstanzliche Entscheid sind insoweit zu bestätigen und die definitive Rechtsöffnung kann in diesem Umfange - wie auch für die in der, zur Hauptsache ausstehende Prämien betreffenden Betreibung Y.________ geltend gemachten Mahnspesen in Höhe von Fr. 30.- erteilt werden. Rechtskräftig entschieden hat das kantonale Gericht ferner, weshalb auch darüber nicht mehr zu befinden ist, dass für die von der Beschwerdegegnerin geforderten Betreibungskosten von total Fr. 155.90, da von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG), keine Rechtsöffnung zu erteilen ist und die Rechtsvorschläge insofern zu Unrecht aufgehoben worden sind (vgl. auch SZS 2001 S. 568 Erw. 5 mit Hinweisen; Urteile B. vom 12. Februar 2003, K 79/02, Erw. 4, und K. vom 18. Dezember 2002, K 78/00, Erw. 3.4)
2.
2.1 Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, haben sich die Versicher-ten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG), andererseits aus 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG). Der jährliche Höchstbetrag beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 600.- und für Kinder auf Fr. 300.- (Art. 64 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 2 KVV). Zutreffend wiedergegeben wurde im angefochtenen Entscheid ferner die Rechtsprechung über die Vollstreckung der Prämienzahlungs- und Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten gegenüber dem Versicherer (BGE 119 V 331 f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Art. 88 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 80 SchKG; BGE 121 V 109, 109 V 46; RKUV 1984 Nr. K 577 S. 102; Urteil A./B. vom 28. März 2001, K 144/99, Erw. 3). Darauf ist zu verweisen.
2.2 Anzuführen bleibt, dass am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten ist, mit welchem auch zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich eine Änderung erfahren haben. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1) und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 21. Februar 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
3.
3.1 Der Beschwerdeführer verneint eine Pflicht zur Bezahlung der geforderten Kostenbeteiligungen zum einen mit dem Argument, die SWICA habe ihm - im Rahmen des im Kanton St. Gallen unbestritte-nermassen geltenden System des Tiers payant - vorschriftswidrig kei-ne Kopien der Originalrechnungen der Leistungserbringer zukommen lassen. Die SWICA wendete hiegegen vorinstanzlich ein, dass die Leistungspflicht des Versicherten nicht von der Zustellung einer der-artigen Rechnungskopie abhängig gemacht werden könne, zumal im System des Tiers payant gemäss Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG der Leistungserbringer - und nicht der Krankenversicherer - dem Versicherten eine Rechnungskopie zuzustellen habe.
3.2 Art. 42 Abs. 3 KVG sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen muss (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Satz 3). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4).

Im angefochtenen Entscheid wurde richtig festgehalten, dass die versicherte Person gestützt auf Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG im System des Tiers payant zwar Anspruch auf eine Kopie der an den Versicherer ergangenen Rechnung des Leistungserbringers hat, indessen weder Gesetz noch Verordnung eindeutig regeln, ob der Krankenversicherer oder der Leistungserbringer zu deren Abgabe verpflichtet ist (vgl. auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 119 f. Rz 235). Wie das kantonale Gericht im Weiteren zutreffend ausgeführt hat, braucht die Frage im vorliegenden Fall jedoch nicht beantwortet zu werden, da die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen, sofern sie auf Grund der vom Leistungs-erbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person darstellen. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant - wie hier die Beschwerdegegnerin - ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte
Person die ihr zuste-hende Rechnungskopie - vom Krankenversicherer oder vom Leis-tungserbringer - erhalten hat, handelt es sich dabei doch einzig um ein weiteres Element der Kostenkontrolle (vgl. Eugster, a.a.O., S. 119 in fine f. Rz 235; Alfred Mauer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 77), nicht aber um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 OR, deren Unterlas-sung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, wie sie der Beschwerdeführer geltend macht, liegt - selbst wenn die SWICA eine entsprechende Kopieherausgabepflicht treffen würde - nicht vor, hätte der Versicherte die Rechnungskopien doch, was indessen anscheinend nicht geschehen ist, jedenfalls vom Leistungserbringer verlangen (vgl. dazu auch das Urteil V. vom 10. April 2002, K 1/02, Erw. 2 in fine) und dadurch sein Mitwirkungsrecht vereinfachter wahrnehmen können.
4.
4.1 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
4.2
4.2.1 Die SWICA hat den Beschwerdeführer für nicht beglichene Kos-tenbeteiligungen im Umfang von Fr. 3592.20 (Fr. 3418.35 und Fr. 173.85) betrieben. In den gesamten Akten lässt sich jedoch zu keiner Betreibung bezüglich der in den Zahlungsbefehlen geltend gemachten Forderungsgründe die entsprechenden Belege (beispielsweise Kopien der Originalrechnungen) finden. Gerade vor dem Hintergrund, dass der Krankenversicherer in seinen Verfügungen und Einspracheentscheiden betreffend ausstehender Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten Person zu einer Geldzahlung fällt, sondern gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden - und somit die direkte Fortsetzung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechtsöffnungsverfahrens nach Art. 80 SchKG zu bewirken - vermag (BGE 119 V 331 f. Erw. 2b mit Hinweisen; vgl. auch Erw. 2.1 in fine hievor), ist das Sozialversicherungsgericht verpflichtet, im Rechtsmittelverfahren eine umfassende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen vorzunehmen. Weder die blosse Auflistung der Kostenbeteiligungen, wie sie den Akten unter Angabe des Faktura-Datums und der Faktura-
Nummer zu entnehmen ist, noch die auf Aufforderung der Vorinstanz durch die SWICA in der Beilage zu ihrem Schreiben vom 30. Juli 2002 eingereichte Zusammenstellung von Leistungsabrechnungen der Familienmitglieder genügt dazu. So wäre es trotz des auf den Leistungsabrechnungen enthaltenen Hinweises auf den jeweiligen Leistungsbringer und Behandlungszeitraum ohne weiteres möglich, dass von einzelnen Rechnungen falsche Zahlen übertragen worden sind oder dass für Leistungen eine Kostenbeteiligung vorgesehen wurde, obwohl eine derartige Pflicht möglicherweise gar nicht bestand (vgl. zur Kostenbeteiligung des Versicherten auch Eugster, a.a.O., S. 186 ff. Rz 342 ff.). Die aktenkundigen Leistungsabrechnungen sind jedenfalls für sich alleine nicht geeignet, im Verwaltungsverfahren nach Art. 79 Abs. 1 SchKG auf dem Gebiete des Sozialversicherungsrechts einen rechtsgenüglichen Beweis für Bestand und Umfang der in Betreibung gesetzten Forderungen zu erbringen, damit gestützt darauf die definitive Rechtsöffnung erteilt werden könnte.
4.2.2 Die Vorinstanz ist nach dem Gesagten erst dann in der Lage, ihre zuvor umschriebene Untersuchungspflicht wahrzunehmen, wenn sie über die der SWICA vom Leistungserbringer zugegangenen Rechnungen verfügt und diese überprüfen kann. Da der gegenwärtige Aktenstand dies jedoch nicht gestattet, ist die Angelegenheit an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Dieses wird die Rechnungen der Leistungserbringer von der SWICA einzufordern und anschliessend, nachdem dem Beschwerdeführer die Akteneinsichtnahme und die Möglichkeit zu einer ergänzenden Stellungnahme eingeräumt wurde, über die geltend gemachten Kostenbeteiligungsforderungen neu zu entscheiden haben. In diesem Zusammenhang wird zu beachten sein, dass der Beschwerdeführer in Bezug auf die vorliegend im Streite liegenden Ausstände sowohl für die Kostenbeteiligungen seiner Ehefrau wie auch die seiner unmündigen Kinder - die älteste Tochter M.________ hat erst im September 2001 das Mündigkeitsalter erreicht - haftet, gehören diese doch zu den laufenden Bedürfnissen der Familie im Sinne von Art. 166 ZGB (BGE 129 V 90; Urteil T./S. vom 18. Februar 2002, K 132/01, Erw. 3b/bb). Ferner wird die Vorinstanz im Rahmen ihrer Überprüfung den in Art. 64 Abs. 3 und 4 KVG in Verbindung mit Art.
103 Abs. 2 KVV aufgeführten jährlichen Höchstbeträgen für Selbstbehalte (vgl. auch Erw. 2.1 hievor) Rechnung tragen müssen. Zudem hat sie um eine geordnete und nachvollziehbare Aktenführung besorgt zu sein, welcher bis anhin weder das kantonale Gericht noch die Beschwerdegegnerin, die durch Art. 46 ATSG nunmehr ausdrücklich zur systematischen Erfassung aller massgeblichen Unterlagen verpflichtet ist, in genügen-dem Masse nachgekommen sind.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gut-geheissen, als der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. August 2002, soweit die in der Betreibung X.________ geltend gemachten Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 3418.35 nebst Fr. 30.- Mahngebühren sowie den in der Betreibung Y.________ zusätzlich geltend gemachten Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 173.85 betreffend, aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde in diesem Umfange neu entscheide. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 800.- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kan-tons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 23. Juni 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.102 OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 103 Franchise et quote-part
	1.	La franchise prévue à l'art. 64, al. 2, let. a, LAMal s'élève à 300 francs par année civile. [1]
	2.	Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l'art. 64, al. 2, let. b, LAMal s'élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. [2]
	3.	La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part.
	4.	En cas de changement d'assureur au cours d'une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n'ont été facturées, la déduction est opérée si l'assuré apporte la preuve correspondante.
	5.	Les assureurs peuvent prélever un forfait pour la franchise et la quote-part des adultes dont la couverture d'assurance est prévue pour moins d'une année civile, lorsque ces derniers font valoir leur droit à des prestations. Ce forfait se monte à 250 francs dans une période de 90 jours. Il ne peut pas être proposé en relation avec des formes particulières d'assurance au sens des art. 93 à 101a. [3]
	6.	Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui, lors d'un séjour en Suisse, ont droit à l'entraide internationale en matière de prestations en vertu de l'art. 95a LAMal ou d'accords internationaux. Le forfait s'élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours. [4]
	7.	Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurés en Suisse. [5]

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 6 juin 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3249). [2] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 6 juin 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3249). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 3 déc. 2004, en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2004 5075). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte. [4] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001 (RO 2002 915). Nouvelle teneur selon le ch. I 1 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en oeuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658). [5] Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001 (RO 2002 915). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 2 nov. 2011, en vigueur depuis le 1er avr. 2012 (RO 2012 955).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 42 Principe [1]
	1.	Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA [2], ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. [3]
	2.	Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. [4]
	3.	Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l'assuré une copie de la facture qui est adressée à l'assureur sans que l'assuré n'ait à le demander. L'assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l'assureur fait parvenir la copie de la facture à l'assuré. La facture peut également être transmise à l'assuré par voie électronique. [5] En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. [6] [7]
	3bis.	Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. [8]
	4.	L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. [9]
	5.	Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.
	6.	En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. [10]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019). [2] RS 830.1 [3] Phrase introduite par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168). [4] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [5] Nouvelle teneur de la 3e à la 5e phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [6] 6e et 7e phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765). [7] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). [8] Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [9] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801). [10] Introduit par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 281.1 LP Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) Art. 68
	1.	Les frais de la poursuite sont à la charge du débiteur. Le créancier en fait l'avance. L'office peut différer toute opération dont les frais n'ont pas été avancés; mais il doit en aviser le créancier.
	2.	Le créancier peut prélever les frais sur les premiers versements du débiteur.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 64
	1.	Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
	1bis.	La participation aux coûts pour l'enfant est exclusivement couverte, jusqu'à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes. L'enfant ne peut être tenu responsable de cette participation aux coûts même après avoir atteint l'âge de la majorité; toute poursuite introduite contre lui pour ce motif est nulle. [1]
	2.	Leur participation comprend:
		a.	un montant fixe par année (franchise); et
		b.	10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
	3.	Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
	4.	Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
	5.	En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
	6.	Le Conseil fédéral peut:
		a.	prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
		b.	réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
		c.	supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
		d. [2]	supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
	7.	L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
		a.	prestations visées à l'art. 29, al. 2;
		b.	prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. [3]
	8.	La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées. [4]

[1] Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2022 (Exécution de l'obligation de payer les primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 678; FF 2021 745, 1058). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte. [2] Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). [3] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201) [4] Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

RS 832.10 LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Art. 88 [1]

[1] Abrogé par l'annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, avec effet au 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181888, 1994 V 897, 1999 4168).

RS 281.1 LP Loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) Art. 80 [1]
	1.	Le créancier qui est au bénéfice d'un jugement exécutoire peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition.
	2.	Sont assimilées à des jugements:
		1.	les transactions ou reconnaissances passées en justice;
		1bis. [2]	les titres authentiques exécutoires au sens des art. 347 à 352 CPC [3];
		2. [4]	les décisions des autorités administratives suisses;
		3. [5]	...
		4. [6]	les décisions définitives concernant les frais de contrôle rendues par les organes de contrôle en vertu de l'art. 16, al. 1, de la loi du 17 juin 2005 sur le travail au noir [7];
		5. [8]	dans le domaine de la taxe sur la valeur ajoutée: les décomptes d'impôt et les notifications d'estimation entrés en force par la prescription du droit de taxation, ainsi que les notifications d'estimation entrées en force par la reconnaissance écrite par l'assujetti.

[1] Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 16 déc. 1994, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1995 1227; FF 1991 III 1). [2] Introduit par l'annexe 1 ch. II 17 du CPC du 19 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2010 1739; FF 2006 6841). [3] RS 272 [4] Nouvelle teneur selon l'annexe 1 ch. II 17 du CPC du 19 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2010 1739; FF 2006 6841). [5] Abrogé par l'annexe 1 ch. II 17 du CPC du 19 déc. 2008, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2010 1739; FF 2006 6841). [6] Introduit par l'annexe ch. 3 de la LF du 17 juin 2005 sur le travail au noir, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 359; FF 2002 3371). [7] RS 822.41 [8] Introduit par l'annexe ch. 2 de la LF du 30 sept. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 3575; FF 2015 2467).

RS 220 CO Loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse (Livre cinquième: Droit des obligations) Art. 82
		Celui qui poursuit l'exécution d'un contrat bilatéral doit avoir exécuté ou offrir d'exécuter sa propre obligation, à moins qu'il ne soit au bénéfice d'un terme d'après les clauses ou la nature du contrat.

RS 830.1 LPGA Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 46 Gestion des documents
		Lors de chaque procédure relevant des assurances sociales, l'assureur enregistre de manière systématique tous les documents qui peuvent être déterminants.