9C_564/2018 - 2019-01-23 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 564/2018

Urteil vom 23. Januar 2019

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin,
Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 (KV.2017.00048).

Sachverhalt:

A.
A.________ arbeitet seit 1992 bei der B.________ AG als Polier und war über seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektiv krankentaggeldversichert. Die Helsana erbrachte wegen einer Arbeitsunfähigkeit von 80 % Taggeldleistungen. In der Folge liess sie die Angelegenheit durch ihren Vertrauensarzt Prof. Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, beurteilen, der zum Ergebnis kam, A.________ sei als Polier vermutlich dauerhaft voll arbeitsunfähig, in einer anpassten Tätigkeit bestünde aber eine uneingeschränkte Leistungsfähigkeit (Stellungnahmen vom 12. und 20. Februar 2015). Daraufhin teilte die Helsana dem Versicherten mit Verfügung vom 27. Februar 2015 mit, nach einer dreimonatigen Anpassungsfrist werde der Taggeldanspruch, der basierend auf einer angepassten Tätigkeit ermittelt werde, eingestellt. An der Einstellung des Taggelds ab 1. Juni 2015 hielt die Helsana mit Einspracheentscheid vom 12. April 2017 fest.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich unter Berücksichtigung der im Beschwerdeverfahren eingereichten Berichte des Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, vom 26. April 2017 und 15. August 2017 mit Entscheid vom 15. Juni 2018 ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur rechtsgenüglichen Abklärung des Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Erwägungen:

1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Strittig ist der Taggeldanspruch des Beschwerdeführers in Bezug auf die Arbeits (un) fähigkeit ab dem 1. Juni 2015 (vgl. Art. 72 KVG i.V.m. Art. 6 ATSG sowie Ziff. 3.4 und 13 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB] für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG [in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung]).

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog zunächst, Streitgegenstand sei, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 2015 verneint habe. Später datierende Berichte seien soweit heranzuziehen, als dass sie geeignet seien, zur Beantwortung dieser Frage beizutragen. Zur Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers führte das kantonale Gericht insbesondere aus, dass die ab 2014 attestierte Arbeitsunfähigkeit wegen belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der Sprunggelenke erfolgt sei. Der Hausarzt habe am 17. Dezember 2014 und der Vertrauensarzt am 20. Februar 2015 den Beschwerdeführer für angepasste Tätigkeiten als arbeitsfähig erachtet. Die Berichte des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017trügen betreffend die Arbeitsfähigkeit aufgrund der Fussproblematik im Juni 2015 nichts bei, sondern dieser beschreibe andere, neu aufgetretene lumbale und cervikale Beschwerden.

3.2. Der Beschwerdeführer bringt vor, massgebender Zeitpunkt für die tatsächlichen Verhältnisse sei der Zeitpunkt des Einspracheentscheids. In diesem Zeitpunkt habe nach dem Bericht des Dr. med. D.________ eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % in einer angepassten Tätigkeit bestanden. Aus dem Umstand, dass bereits im Oktober 2015 ein MRI angefertigt worden sei, könne abgeleitet werden, dass die dabei dargestellten degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule auch drei Monate zuvor, d.h. im Juni 2015, vorgelegen haben. Die Einkommenseinbusse aus diesem Gesundheitsschaden betrage mehr als 25 %. Im Übrigen weist der Beschwerdeführer insbesondere darauf hin, dass die Einschätzung des Vertrauensarzts der Beschwerdegegnerin, die nicht auf einer eigenen Untersuchung basiere, im Widerspruch zu jener des Dr. med. D.________ stehe. Es hätte ein Gerichtsgutachten eingeholt werden müssen. Schliesslich rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er habe eine solche Verletzung im vorinstanzlichen Verfahren geltend gemacht, da ihm im Einspracheverfahren nicht volle Akteneinsicht gewährt worden sei, insbesondere habe die Beilage 9 (Bericht des Prof. Dr. med. C.________ vom 20. Februar 2015) gefehlt. Mit dieser Rüge habe
sich die Vorinstanz nicht befasst und wiederum den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.

4.
Es kann offengelassen werden, ob die beschwerdeführerischen Vorbringen betreffend die Verletzung des rechtlichen Gehörs zutreffen. So oder anders ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. E. 5).

5.

5.1. Das kantonale Gericht legte zutreffend dar, dass der Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und für die gerichtliche Beurteilung die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Einspracheentscheids massgebend sind (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412 f.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K42/05 vom 11. Juli 2005 E. 1.2). Daraus folgt, dass allfällige Sachverhaltsveränderungen, die bis zum Einspracheentscheid eintreten, zu berücksichtigen sind. BGE 140 V 70 E. 4.2 S. 73 besagt entgegen der Ansicht der Vorinstanz nichts anderes, sondern hält einzig fest, dass bei einer Rentenrevision im Bereich des Unfallversicherungsrechts die Leistungseinstellung auf den Zeitpunkt erfolgen könne, indem die Revisionsvoraussetzungen erfüllt gewesen waren. Mit dieser Aussage wird jedoch - in zeitlicher Hinsicht - die Massgeblichkeit des Sachverhalts, die der Streitsache zu Grunde liegt, nicht eingeschränkt.

5.2. Abzustellen ist somit auf den Sachverhalt bis zum Einspracheentscheid vom 12. April 2017. Die Vorinstanz beurteilte diesen lediglich bis zum 1. Juni 2015. Sie hat aber dennoch festgestellt, dass der Bericht des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017, der auf der Untersuchung vom 27. März 2017 basiert, neue gesundheitliche Probleme aufzeigt.
Die Sache ist aufgrund der Akten diesbezüglich jedoch nicht spruchreif: Der Beschwerdeführer leitet aus dem MRI von Oktober 2015 ab, Degenerationen an der Halswirbelsäule hätten auch schon im Juni 2015 bestanden. Selbst wenn dies zutrifft, kann daraus nicht auf eine Arbeitsunfähigkeit geschlossen werden; dafür muss sich ein radiologischer Befund auch klinisch auswirken. Den Berichten des Dr. med. D.________ vom 26. April 2017 und 15. August 2017 lässt sich nicht entnehmen, wann die Rückenbeschwerden aufgetreten sind und ab wann diese zu einer Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeiten geführt haben. Angaben zum ab 1. Juni 2015 von der Invalidenversicherung unterstützten Arbeitsversuch fehlen. Es sind daher weitere Abklärungen in tatsächlicher und medizinischer Hinsicht notwendig. Insgesamt erscheint eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin als sachgerecht.

6.
Auf einen Schriftenwechsel wird angesichts des Verfahrensausgangs verzichtet, der insoweit einen formellen Hintergrund aufweist, als die Vorinstanz zeitlich einen zu beschränkten Blickwinkel eingenommen hat. Die Einholung einer Vernehmlassung zur Beschwerde käme einem Leerlauf gleich und würde nur weitere Kosten verursachen. Damit ist ein Schriftenwechsel aus Gründen der Prozessökonomie nicht erforderlich (Art. 102 Abs. 1 BGG; Urteil 9C 612/2017 vom 27. Dezember 2017 E. 2).

7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 15. Juni 2018 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 12. April 2017 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Januar 2019

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Möckli

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestations - 1 L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
¹	L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.
^1bis	Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail.260
²	Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA261).262 À défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière.
³	Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas applicable.263
⁴	En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.
⁵	Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.264 Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.
⁶	L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arrangements contractuels.265

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 102 Échange d'écritures - 1 Si nécessaire, le Tribunal fédéral communique le recours à l'autorité précédente ainsi qu'aux éventuelles autres parties ou participants à la procédure ou aux autorités qui ont qualité pour recourir; ce faisant, il leur impartit un délai pour se déterminer.
¹	Si nécessaire, le Tribunal fédéral communique le recours à l'autorité précédente ainsi qu'aux éventuelles autres parties ou participants à la procédure ou aux autorités qui ont qualité pour recourir; ce faisant, il leur impartit un délai pour se déterminer.
²	L'autorité précédente transmet le dossier de la cause dans le même délai.
³	En règle générale, il n'y a pas d'échange ultérieur d'écritures.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.