9C_624/2017 - 2018-01-23 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung (Rückerstattung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 624/2017

Urteil vom 23. Januar 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte
Atupri Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,
vertreten durch die Sozialen Dienste Bezirk Uster, Industriestrasse 27, 8604 Volketswil
Beschwerdegegner.

Gegenstand
Krankenversicherung (Rückerstattung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 (KV.2017.00037).

Sachverhalt:

A.
A.________, geboren 1928, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (fortan: Atupri) krankenversichert. Am 5. Juli 2016 musste er notfallmässig vom Alters- und Pflegezentrum B.________ ins Spital C.________ verlegt werden, wobei die Transportkosten von Atupri übernommen wurden. Am 14. Juli 2016 wurde der Versicherte aus dem Spital C.________ entlassen und durch die D.________ GmbH ins Alters- und Pflegezentrum B.________ zurücktransportiert. Mit Verfügung vom 27. September 2016 lehnte Atupri die Übernahme der Kosten (Fr. 157.15) für diesen Transport ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 24. März 2017).

B.
Die von A.________ hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. Juni 2017 gut. Es stellte fest, dass der Versicherte gegenüber Atupri Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Kosten für den Transport vom 14. Juli 2016 habe.

C.
Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 sei aufzuheben und das Leistungsbegehren des A.________ abzuweisen.
A.________ sowie das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Streitig ist einzig die Leistungspflicht von Atupri im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

1.2. Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen u.a. im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 KVG. Dabei sind die in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu beachten (Art. 24 KVG). Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG sieht einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten vor. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Absatz 2 näher. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g KVV getan hat. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erliess gestützt hierauf Art. 26 KLV. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.- übernommen.

2.
Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, der Versicherte habe für den Rücktransport vom Spital C.________ ins Alters- und Pflegeheim B.________ zwar keinen Ambulanztransport benötigt, sei jedoch gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen. Deshalb habe der Transport nicht mit einem gewöhnlichen Taxi durchgeführt werden können. Dass die übrigen Voraussetzungen gemäss Art. 26 KLV erfüllt gewesen seien, sei nicht bestritten worden. Auch aus den Akten hätten sich keine gegenteiligen Hinweise ergeben. Demnach habe der Versicherte gestützt auf Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten durch die Versicherung.

3.
Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Ansicht, gemäss Art. 26 Abs. 1 KLV reiche es nicht aus, dass ein Transport in Zusammenhang stehe mit einer medizinisch indizierten Behandlung durch einen anerkannten Leistungserbringer. Vielmehr müsse der Krankentransport selber medizinisch indiziert sein. Eine ärztliche Bescheinigung in diesem Sinne fehle in den Akten. Der strittige Transport sei nicht zum Zweck einer Behandlung erfolgt, sondern es handle sich um einen Rücktransport vom Spital zurück an den Wohnort, der von Art. 26 Abs. 1 KLV nicht erfasst sei. Unbewiesen sei zudem, dass der Gesundheitszustand des Versicherten die Benutzung eines anderen öffentlichen oder privaten Transportmittels nicht zugelassen hätte. Das kantonale Gericht habe den massgeblichen Sachverhalt unrichtig festgestellt und Art. 26 Abs. 1 KLV falsch angewendet, womit es eine Rechtsverletzung im Sinne von Art. 106 i.V.m. Art. 95 lit. a BGG begangen habe. Das angefochtene Urteil sei deshalb aufzuheben.

4.

4.1. Mit Blick auf Art. 26 Abs. 1 KLV (vgl. E. 1.2 in fine) ist zunächst zu klären, ob es dem Beschwerdegegner zumutbar war, den Rückweg vom Spital C.________ ins Alters- und Pflegezentrum B.________ selbständig mit öffentlichen oder privaten Transportmitteln zurückzulegen (vgl. hierzu auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Auflage 2016, S. 548 Rz. 466).

4.2. Die Vorinstanz stellte fest, dass der Versicherte gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen ist. Hieraus schloss sie, dass der Transport mit einem gewöhnlichen Taxi nicht geeignet gewesen sei. Nähere Angaben zum Gesundheitszustand des Beschwerdegegners lassen sich der vorinstanzlichen Erkenntnis jedoch nicht entnehmen. Das kantonale Gericht stellte weder fest, an welchen gesundheitlichen Einschränkungen der Versicherte leidet, noch ob er im Alters- oder im Pflegeheim untergebracht ist; auch Angaben zur Art des verwendeten Rollstuhls (mit oder ohne Motor) fehlen. Insbesondere sind keinerlei ärztliche Angaben aktenkundig, aus denen sich die medizinische Notwendigkeit des streitigen Krankentransports ergäbe (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Dabei ist darauf hinzuweisen, dass zwischen dem Spital C.________ und dem Bahnhof C.________ sowie zwischen den Bahnhöfen C.________ und B.________ Busverbindungen bestehen, bei denen der Ein- und Ausstieg auch für Rollstuhlfahrer (mit Hilfestellung des Fahrpersonals) möglich ist.

4.3. Aufgrund des von der Vorinstanz unvollständig festgestellten Sachverhalts lässt sich nicht sagen, dass dem Beschwerdegegner die Nutzung eines anderen öffentlichen oder privaten Verkehrsmittels mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 141 V 15 E. 3.1 S. 20; Urteil 9C 201/2017 vom 3. November 2017 E. 4.1; je mit Hinweisen) nicht möglich und zumutbar gewesen wäre. Ist nicht rechtsgenüglich erstellt, ob der Transport (medizinisch) notwendig war, erübrigen sich Weiterungen zu den übrigen Voraussetzungen des Art. 26 Abs. 1 KLV sowie zur Anwendbarkeit von Art. 56 KVV. Hiermit wird sich gegebenenfalls die Vorinstanz - je nach Ergebnis der noch vorzunehmenden Sachverhaltsabklärungen - in ihrem neuen Entscheid auseinanderzusetzen haben, unter Berücksichtigung der rechtlichen Vorbringen der Beschwerdeführerin vor Bundesgericht. Damit bleibt dem Versicherten bezüglich der aufgeworfenen (Grundsatz-) Fragen auch der Instanzenzug gewahrt.

5.
Auf die Erhebung von Gerichtskosten wird umständehalber verzichtet (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; Urteil 9C 698/2016 vom 4. Mai 2017 E. 4 mit Hinweisen).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2017 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. Januar 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Die Gerichtsschreiberin: Oswald

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 1^a Campo d'applicazione - 1 La presente legge disciplina l'assicurazione sociale contro le malattie (assicurazione sociale malattie). Questa comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
¹	La presente legge disciplina l'assicurazione sociale contro le malattie (assicurazione sociale malattie). Questa comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
²	L'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di:
^a	malattia (art. 3 LPGA10);
^b	infortunio (art. 4 LPGA), per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni;
^c	maternità (art. 5 LPGA).

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 33 Designazione delle prestazioni - 1 Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
¹	Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
²	Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
³	Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione.
⁴	Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.
⁵	Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capoversi 1-3.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:130
^a	le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni;
^b	le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici;
^c	le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
^d	le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge;
^e	i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione;
^f	il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile;
^g	il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero;
^h	la procedura di valutazione dei bisogni di cure;
ⁱ	il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 26 Contributo alle spese di trasporto - 1 L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
¹	L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
²	Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 106 Applicazione del diritto - 1 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
¹	Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto.
²	Esamina la violazione di diritti fondamentali e di disposizioni di diritto cantonale e intercantonale soltanto se il ricorrente ha sollevato e motivato tale censura.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 56 - Le imprese di trasporto e di salvataggio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
^a	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
^b	avere stipulato un contratto d'esecuzione di trasporti e salvataggi con gli assicuratori a carico dei quali intendono esercitare;
^c	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.