9C_370/2018 - 2018-09-21 - Assicurazione per l'invalidità - Invalidenversicherung (Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

9C 370/2018

Urteil vom 21. September 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch die Eltern, vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring,
Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Graubünden, Ottostrasse 24, 7000 Chur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Invalidenversicherung
(Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 13. März 2018 (S 17 161).

Sachverhalt:

A.
A.________ leidet an verschiedenen Geburtsgebrechen, für deren Behandlung sie Leistungen der Invalidenversicherung bezieht. Ab... 2014 (Zeitpunkt des Spitalaustritts) richtete ihr die IV-Stelle des Kantons Graubünden Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit im Sonderfall, ab 1. Mai 2016 für mittelschwere Hilflosigkeit aus. Diese anerkannte weiter den Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen in Form der Behandlung in Hauspflege durch die Kinderspitex Ostschweiz. Mit Verfügung vom 3. November 2017 übernahm die IV-Stelle die Kosten der Kinderspitex vom 1. Juli 2017 bis 28. Februar 2018 im Umfang von "3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern" sowie "39 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung". Damit wich sie vom Zeitaufwand ab, den der behandelnde Kinderarzt, die Kinderspitex und die Eltern der Versicherten zusammen ermittelt hatten (168 Stunden in der Woche für Untersuchung und Behandlung, 28 Stunden in der Woche für Grundpflege nach KLV sowie 7.5 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung; Verordnung vom 17. Januar 2017).

B.
A.________ erhob Beschwerde, welche das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, 3. Kammer als Versicherungsgericht, nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 13. Februar 2018 abwies, soweit es darauf eintrat.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der Entscheid vom 13. Februar 2018 und die zugrundeliegende Verfügung vom 3. November 2017 seien aufzuheben; die kantonale IV-Stelle sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere die notwendigen Kosten der Kinderspitexleistungen im ärztlich verordneten Umfang (168 Stunden in der Woche für Untersuchung und Behandlung, 28 Stunden in der Woche für Grundpflege nach KLV sowie 7.5 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung) zu übernehmen resp. dafür Kostengutsprache zu erteilen.

Die IV-Stelle des Kantons Graubünden ersucht um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Der angefochtene Entscheid bestätigt für den Zeitraum vom 1. Juli 2017 bis 28. Februar 2018 die auf Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG sowie Art. 2 Abs. 3 GgV gestützte Übernahme der Kosten der Leistungen der Kinderspitex im Umfang von "3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern" sowie "39 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung" durch die Invalidenversicherung gemäss der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 3. November 2017. Der behandelnde Kinderarzt hatte zusammen mit der Kinderspitex und den Eltern der Versicherten ab 1. Januar 2017 einen Zeitaufwand von 168 Stunden in der Woche für Untersuchung und Behandlung, 28 Stunden in der Woche für Grundpflege gemäss "KLV 7" sowie 7.5 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung ermittelt (Verordnung vom 17. Januar 2017 für "Spitex-Leistungen gemäss Art. 13 & 14 IVG [gem. IV-Rundschreiben Nr. 308]"). In diesem Umfang verlangt die Beschwerdeführerin Kostengutsprache, wobei sie geltend macht, der vorliegende Fall sei gleich gelagert wie der im Urteil 9C 46/2017 vom 6. Juni 2017 beurteilte Sachverhalt.

2.
Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Diese umfassen u.a. die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG).

Im Urteil 9C 46/2017 vom 6. Juni 2017 E. 3.1 erkannte das Bundesgericht, dass für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung allein entscheidend sei, ob bzw. dass in Bezug auf die (einzelnen) Leistungen der Kinderspitex die Voraussetzungen nach Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG gegeben sind. Die zeitaufwandmässige Begrenzung im damals geltenden IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 bezeichnete es als nicht massgebend (unter Hinweis auf das Urteil 9C 299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.4). Weiter erwog das Bundesgericht in E. 3.2, dass es zu unterscheiden gelte zwischen dem alle Eventualitäten umfassenden maximalen Pflegebedarf und den tatsächlich erfolgten Pflegeeinsätzen, soweit bekannt, was erst im Rahmen der Festsetzung der Vergütung der Leistung von Bedeutung sei. Dem fügte es an, dass das "Selber-Ausführen" von medizinischen Massnahmen (z.B. Flüssigkeit sondieren und Medikamente verabreichen) durch die Eltern oder Drittpersonen aufgrund entsprechender Instruktion durch das Fachpersonal einen Leistungsanspruch bei Einsatz einer Pflegefachfrau nicht ausschliesse.

Das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurde zwecks Umsetzung des Urteils 9C 299/2016 vom 13. Februar 2017 durch das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 ersetzt.

3.

3.1. Die Vorinstanz hat erwogen, die Festlegung der durch die Invalidenversicherung zu vergütenden Spitexleistungen (3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern sowie 39 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung), was für den Zeitraum vom 1. Juli 2017 bis 28. Februar 2018 gelten soll, sei nach Massgabe des IV-Rundschreibens Nr. 362 vom 23. März 2017 erfolgt. Es handle sich um eine aufwandbezogene und einzelfallweise Gesamtbeurteilung, welche mit den umfassenden und einleuchtenden Abklärungen vor Ort am 8. September 2017 betreffend Hilflosenentschädigung für Minderjährige (inkl. Intensivpflegezuschlag) übereinstimme. Im diesbezüglichen Bericht vom 11./27. September 2017 sei detailliert und plausibel zu den einzelnen Pflegebetreuungspositionen und dem jeweils konkret damit verbundenen Zeitaufwand Stellung genommen worden. Es bestehe kein Anlass, an den umfangreichen und praktisch ermittelten Abklärungen samt den daraus gezogenen Schlussfolgerungen betreffend Pflegeaufwand zu zweifeln.

3.2.

3.2.1. Die zugesprochenen 3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion sowie 39 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. b und Abs. 2 lit. a und b KLV) stellen somit den im Zeitraum vom 1. Juli 2017 bis 28. Februar 2018 maximal zu vergütenden effektiven Zeitaufwand dar. Demgegenüber entsprechen die in der Verordnung vom 17. Januar 2017 angegebenen 168 Stunden in der Woche für Untersuchung und Behandlung dem theoretisch maximalen Pflegebedarf. Dabei handelt es sich gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 um "Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist". Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin liegt ein solcher Sachverhalt nicht bereits dann vor, wenn die versicherte Person einer dauernden persönlichen Überwachung im Sinne von Art. 37 Abs. 2 lit. b IVV (mittelschwere Hilflosigkeit) bedarf oder eine intensive Betreuung nach Art. 42ter Abs. 3 IVG und Art. 39 IVV (Intensivpflegezuschlag) benötigt. Sie kann daher aus der Verfügung vom 5. September 2016, mit welcher ihr ab 1. Mai 2016 eine Hilflosenentschädigung für mittelschwere Hilflosigkeit zugesprochen worden war, nichts zu ihren Gunsten ableiten.

3.2.2. Weiter ist gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 die Leistung in "Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist", nicht mit anderen Leistungen für "Massnahmen der Untersuchung und Behandlung" kumulierbar. Damit wird berücksichtigt, dass eine pro Tag mehrstündige Anwesenheit einer Pflegefachperson ausreicht, um auch alle anderen aufgeführten erforderlichen medizinischen Massnahmen durchzuführen. Dasselbe gilt im Grundsatz auch für die zur Diskussion stehenden 39 Stunden pro Woche, was durchschnittlich rund 5 1/2 Stunden im Tag entspricht. Im Übrigen könnten die in der Verordnung vom 17. Januar 2017 angegebenen 28 Stunden in der Woche für Grundpflege, soweit sie unter Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV fallen, nicht gestützt auf Art. 13 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG durch die Invalidenversicherung vergütet werden.

3.2.3. Sodann ist unbestritten, dass die Eltern der Beschwerdeführerin teilweise Pflegeleistungen übernehmen und sie darüber hinaus ihre Tochter persönlich überwachen in den Zeiten, in welchen keine Pflegefachfrau vor Ort ist. Fallen sie beispielsweise krankheitsbedingt aus, muss die notwendige Pflege durch die Spitex erbracht werden. Als Folge davon kann der verfügungsweise festgesetzte (grundsätzlich zu vergütende) Zeitaufwand für die (Behandlungs- und Grund-) Pflege überschritten werden. In diesem Zusammenhang hält das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 fest, dass der Elternanteil nicht berücksichtigt, sondern im Abklärungsverfahren festgehalten wird. Änderungen des freiwilligen Elternanteils an medizinischen Massnahmen führen zu einer Anpassung der Verfügung. In diesem Sinne begegnete die Beschwerdegegnerin in der vorinstanzlichen Vernehmlassung dem Einwand, bei einer dokumentierten Dauerüberwachung könne das Ausfallen der Eltern fatale Folgen haben, da die (einspringende) Spitex "mangels Kostendach auf unbezahlten Rechnungen 'sitzen' bleibt", mit dem Hinweis, dass bei veränderten tatsächlichen Verhältnissen jederzeit ein Revisionsgesuch eingereicht werden könne. Diese Regelung mag aus Sicht der Versicherten und der
Leistungserbringer "unfreundlich" erscheinen. Immerhin zwingt sie die Beteiligten gewissermassen zu einer möglichst genauen Umschreibung von Art und Umfang der notwendigen Massnahmen der Behandlungs- und Grundpflege. Jedenfalls kann aber nicht davon gesprochen werden, die Berücksichtigung der von den Eltern für ihre Tochter erbrachten Leistungen bereits auf der Stufe der Kostengutsprache führe zu einer Verletzung ihrer persönlichen Freiheit zu bestimmen, "von wem sie sich pflegen lassen will" bzw. welche Pflegeleistungen sie (...) erbringen wollen".

3.3. Schliesslich wurden 7.5 Stunden im Monat für Abklärung und Beratung in der Verordnung vom 17. Januar 2017, auf welche sich die Beschwerdeführerin beruft, nicht näher begründet. Es kann somit nicht gesagt werden, ein tatsächlicher Bedarf in dieser Höhe sei klar ausgewiesen, wie sie vorbringt. Für die nach ihrer Auffassung zu Unrecht unberücksichtigt gebliebenen koordinativen Massnahmen (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KLV) können nach dem IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 maximal 6 Stunden pro Woche vergütet werden. Dabei geht es um den direkt Kontakt zwischen Pflegenden und Arzt oder medizinischen Hilfspersonen zur Koordination der medizinischen Behandlung in hochkomplexen und gleichzeitig sehr instabilen Pflegesituationen. Eine solche liegt namentlich vor, wenn mehrere Spezialärzte involviert sind und der Pflegeaufwand sich laufend in bedeutendem Masse ändert. Diese Regelung wird nicht bestritten.

Es finden sich keine Hinweise in den Akten, namentlich nicht in den Abklärungsberichten Hilflosenentschädigung für Minderjährige (inkl. Intensivpflegezuschlag) vom 13. Juli 2016 und 11./27. September 2017, welche auf einen erhöhten Bedarf für koordinative Massnahmen schliessen lassen könnten. Dasselbe gilt in Bezug auf den Verlaufsbericht des behandelnden Kinderarztes vom 27. Februar 2017. Gestützt darauf hat die Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellt (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG), dass seit geraumer Zeit eine relativ stabile Pflegesituation bestehe.

3.4. Nach dem Gesagten hält der vorinstanzliche Entscheid, welcher die zugesprochenen 3 Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern sowie 39 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung bestätigt, vor Bundesrecht stand.

4.
Ausgangsgemäss wird die Beschwerdeführerin kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, 3. Kammer als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 21. September 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Fessler

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 14 Entità dei provvedimenti sanitari e condizioni per l'assunzione delle prestazioni - 1 I provvedimenti sanitari comprendono:
¹	I provvedimenti sanitari comprendono:
^a	le terapie ambulatoriali od ospedaliere, con i relativi esami, e le cure in ospedale dispensate:
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le prestazioni di cura mediche ambulatoriali;
^c	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti secondo la lettera c;
^g	le spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
²	I provvedimenti sanitari devono essere efficaci, appropriati ed economici. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici; nel caso delle malattie rare si tiene conto della frequenza della malattia.
³	L'assicurazione non assume le spese per i provvedimenti di logopedia.
⁴	La decisione se concedere terapie ambulatoriali od ospedaliere deve tenere adeguatamente conto della proposta del medico curante e delle condizioni personali dell'assicurato.

SR 831.232.21 Ordinanza del 9 dicembre 1985 sulle infermità congenite (OIC) OIC Art. 2 Inizio ed estensione del diritto - 1 Il diritto nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
¹	Il diritto nasce con l'inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
²	Se la cura di un'infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell'allegato, il diritto nasce con l'inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita.
³	Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 13 Diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite - 1 Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
¹	Fino al compimento dei 20 anni gli assicurati hanno diritto a provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA117).
²	I provvedimenti sanitari di cui al capoverso 1 sono concessi per la cura di malformazioni congenite, malattie genetiche e affezioni prenatali e perinatali che:
^a	sono diagnosticate da un medico specialista;
^b	compromettono la salute;
^c	presentano una certa gravità;
^d	richiedono cure di lunga durata o complesse; e
^e	possono essere curate con i provvedimenti sanitari di cui all'articolo 14.
³	Il capoverso 2 lettera e non si applica ai provvedimenti sanitari per la cura della trisomia 21.

SR 830.1 Legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) LPGA Art. 3 Malattia - 1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
¹	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.7
²	Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 831.201 Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) OAI Art. 37 Valutazione della grande invalidità - 1 La grande invalidità è reputata di grado elevato se l'assicurato è totalmente grande invalido. Questo è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale.
¹	La grande invalidità è reputata di grado elevato se l'assicurato è totalmente grande invalido. Questo è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale.
²	La grande invalidità è di grado medio se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
^a	di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita;
^b	di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente; o
^c	di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'articolo 38.
³	La grande invalidità è di grado lieve se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
^a	è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita;
^b	necessita di una sorveglianza personale permanente;
^c	necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità;
^d	a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure
^e	è costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'articolo 38.
⁴	Per i minorenni si considera unicamente il maggior bisogno d'aiuto e di sorveglianza personale che il minorenne invalido necessita rispetto a un minorenne non invalido della stessa età.

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 42^ter Importo - 1 Il grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire l'importo dell'assegno per grandi invalidi. L'assegno per grandi invalidi è versato individualmente e deve agevolare la libertà di scelta negli ambiti principali della vita. L'assegno mensile in caso di grande invalidità di grado elevato ammonta all'80 per cento, in caso di grande invalidità di grado medio al 50 per cento e in caso di grande invalidità di grado lieve al 20 per cento dell'importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l'articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS273. L'assegno per gli assicurati minorenni è calcolato sotto forma di importo giornaliero.
¹	Il grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire l'importo dell'assegno per grandi invalidi. L'assegno per grandi invalidi è versato individualmente e deve agevolare la libertà di scelta negli ambiti principali della vita. L'assegno mensile in caso di grande invalidità di grado elevato ammonta all'80 per cento, in caso di grande invalidità di grado medio al 50 per cento e in caso di grande invalidità di grado lieve al 20 per cento dell'importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l'articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS273. L'assegno per gli assicurati minorenni è calcolato sotto forma di importo giornaliero.
²	L'assegno per gli assicurati grandi invalidi che soggiornano in un istituto ammonta a un quarto degli importi di cui al capoverso 1. Sono fatti salvi gli articoli 42 capoverso 5 e 42bis capoverso 4.274
³	L'assegno per minorenni grandi invalidi che necessitano inoltre di un'assistenza intensiva è aumentato di un supplemento per cure intensive; il supplemento non è accordato in caso di soggiorno in un istituto. Il supplemento ammonta, se il bisogno di assistenza dovuto all'invalidità è di almeno 8 ore al giorno, al 100 per cento, in caso di un bisogno di almeno 6 ore al giorno, al 70 per cento e, in caso di un bisogno di almeno 4 ore al giorno, al 40 per cento dell'importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l'articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS.275 Il supplemento è calcolato sotto forma di importo giornaliero. Il Consiglio federale disciplina i dettagli.

SR 831.201 Ordinanza del 17 gennaio 1961 sull'assicurazione per l'invalidità (OAI) OAI Art. 39 Supplemento per cure intensive - 1 Vi è assistenza intensiva a minorenni ai sensi dell'articolo 42ter capoverso 3 LAI quando questi necessitano, a causa di un danno alla salute, di un'assistenza supplementare di almeno quattro ore in media al giorno.
¹	Vi è assistenza intensiva a minorenni ai sensi dell'articolo 42ter capoverso 3 LAI quando questi necessitano, a causa di un danno alla salute, di un'assistenza supplementare di almeno quattro ore in media al giorno.
²	Come assistenza si considera il maggior bisogno di cure e di cure di base rispetto a quelle richieste da minorenni non invalidi della stessa età. Non si considera il tempo dedicato a misure mediche ordinate dal medico e applicate dal personale sanitario ausiliario, nonché alle misure pedagogico-terapeutiche.
³	Se un minorenne necessita, a causa di un danno alla salute, una sorveglianza supplementare permanente, quest'ultima può essere conteggiata come due ore di assistenza. Una sorveglianza particolarmente intensiva necessaria a causa dell'invalidità può essere conteggiata come quattro ore di assistenza.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.