K_42/00 - 2000-09-21 - Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 42/00 Rl

IIIe Chambre

composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer; Berset,
Greffière

Arrêt du 21 septembre 2000

dans la cause
S.________, recourant,

contre
INTRAS caisse-maladie, rue Blavignac 10, Carouge, intimée,

et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- S.________ est affilié à la caisse-maladie INTRAS pour l'assurance obligatoire des soins et pour l'assurance-maladie complémentaire UNO (ci-après : la caisse).
En 1992, il a été victime d'un accident vasculaire cérébral sévère qui l'a rendu presque hémiplégique. Depuis cette date, il a séjourné chaque année à la Clinique Z.________ (ci-après : la clinique) où lui ont été dispensés des traitements divers. La caisse a pris en charge le coût de ces séjours jusqu'au 9 avril 1998.
Dans un rapport du 8 septembre 1997, le docteur Y.________, médecin traitant, a expliqué que l'évolution favorable de l'état de santé de S.________ était due en grande partie aux séjours accomplis par son patient à la clinique qui contribuaient à développer son autonomie, son intérêt professionnel et à assurer une thymie acceptable.
Dans un rapport du 23 avril 1993, le docteur V.________, médecin-chef de la clinique, a constaté, notamment, que la démarche du patient avait pu être améliorée quelque peu et que les douleurs à l'épaule droite avaient pu être diminuées grâce à la physiothérapie et à l'acupuncture.
Par courrier du 24 juin 1998, la caisse a informé le docteur Y.________ que la prise en charge d'un nouveau séjour à la clinique, dans le cadre d'un traitement hospitalier, n'était pas certaine.
Dans un rapport du 4 novembre 1998, le docteur A.________, spécialiste en médecine interne, mandaté par la caisse - a déclaré que l'utilité objective de la physiothérapie, six ans après un accident vasculaire cérébral, était très discutable d'un point de vue neurologique, tout en paraissant favorable sur le plan subjectif.
Dans un rapport du 21 avril 1999, le docteur V.________ a indiqué que le but des séjours à la clinique consistait aussi à maintenir la mobilité et la prévention des contractures, ce type de soins ne pouvant être prodigué que dans le cadre d'un établissement à même d'offrir des programmes intensifs de physiothérapie et d'ergothérapie.
Par décision du 12 mai 1999, la caisse a refusé d'assumer le coût du (nouveau) séjour de l'assuré à la clinique prévu pour le mois octobre 1998. Elle était disposée à prendre en charge la totalité des frais de traitement scientifiquement reconnus par la loi sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 et les frais de pension, selon l'assurance complémentaire UNO, à raison de 70 fr. par jour, pendant vingt-huit jours par année civile. Par décision sur opposition du 21 juin 1999, elle a rejeté l'opposition formée par l'assuré.

B.- Par jugement du 8 février 2000, le Tribunal administratif du canton de Genève a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision précitée.

C.- S.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de dépens, principalement, à sa réforme en ce sens que la caisse soit tenue de prendre en charge le coût de ses séjours futurs à la clinique. Subsidiairement, il demande que lui soit octroyée la possibilité d'acheminer à prouver par toutes voies de droit les faits énoncés dans le recours.
INTRAS conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit :

1.- Au 1er janvier 1996 est entrée en vigueur la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en matière d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3 al. 5

LAMA ressortissant au juge des assurances sociales, selon la procédure définie aux art. 30 ss

LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221. 229.1), conformément à l'art. 12 al. 3

LAMal, de sorte que le juge des assurances sociales n'est plus compétent pour connaître des litiges, de nature privée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées).

2.- a) Le litige porte sur la prétention du recourant au remboursement des frais relatifs à un séjour à la clinique prévu pour l'automne 1998, au titre de mesures de réadaptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal, les droits de l'assuré fondés sur l'assurance complémentaire UNO étant réservés.

b) En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal), le séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 1 let. d LAMal).

c) La loi ne donne pas de définition des mesures de réadaptation au sens de la disposition précitée. Selon Eugster (Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 142 ss), les mesures médicales de réadaptation se caractérisent par le fait que le traitement de la maladie est en lui-même terminé et que des formes de thérapie sont mises en place pour les suites du traitement. La réadaptation médicale est consécutive au traitement proprement dit de l'affection et vise, au moyen de mesures médicales, à éliminer, en totalité ou en partie, le dommage causé aux capacités physiques ou psychiques.
Dans le cas de maladies chroniques, elle sert à maintenir, voire à améliorer, les fonctions restantes. Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La réadaptation médicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu semi-hospitalier, dans un établissement de cure ou de soins ou encore dans une clinique spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un séjour en milieu hospitalier se détermine d'après l'intensité du traitement, le degré du handicap, le genre de soins requis, la gravité de la maladie principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies venant s'ajouter à celles déjà présentes.

d) L'art. 32 al. 1 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois critères constituent les conditions générales de la prise en charge des soins (Eugster, op. cit. , ch. 184).
Le caractère approprié d'une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 21 al. 1 anc. Ord. III sur l'assurance-maladie) ou d'une prestation (art. 32 al. 1 LAMal) relève en principe de critères médicaux (Eugster, op. cit. , ch. 189). Lorsque l'indication médicale est clairement établie, il est inutile de faire des développements particuliers pour admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 125 V 99 consid. 4a et les références; RAMA 2000 KV N° 100 p. 8 consid. 2a).

e) En l'espèce, alors que le médecin traitant et le médecin-chef de la clinique se contentent de déclarer, sans explication scientifique à l'appui, que les mesures de réadaptation demandées sont justifiées sur le plan médical (et ne sauraient être prodiguées d'une autre manière), le docteur A.________ est d'avis que l'état général du patient est cliniquement satisfaisant et qu'il n'y a aucune indication médicale à une hospitalisation de deux mois une à deux fois par an pour traiter les suites de l'accident vasculaire cérébral, dont il a été victime six ans plus tôt.
A la lecture du dossier médical, il apparaît que les premiers juges ont fait un usage correct de leur pouvoir d'appréciation en accordant pleine valeur probante au rapport, convaincant, du docteur A.________ et en écartant les avis non motivés des médecins traitants (cf. ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références). On doit en conséquence considérer que l'hospitalisation litigieuse n'étant plus appropriée, elle ne répond pas aux critères de prise en charge de l'art. 32 LAMal.
Il s'ensuit que le recours est mal fondé.

3.- N'obtenant pas gain de cause et n'étant pas représenté par un mandataire, le recourant n'a pas droit à des dépens.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 21 septembre 2000

Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de
la IIIe Chambre : La Greffière :

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^a3bis	da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.