9C_830/2014 - 2015-01-21 - Assicurazione contro le malattie - Krankenversicherung (Taggeldversicherung)

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 830/2014

Urteil vom 21. Januar 2015

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Schmutz.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG,
Recht, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (Taggeldversicherung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 14. Oktober 2014.

Sachverhalt:

A.
A.________, geboren 1961, war seit dem 1. Juni 2002 bei der B.________ AG als Küchenmitarbeiterin angestellt und über die Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (kurz: Helsana) in der Kollektiv-Taggeldversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) versichert (Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten Lohnes ab dem 61. Krankheitstag). Am 3. Oktober 2012 wurde sie wegen einer seit dem 10. August 2012 bestehenden krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit zum Leistungsbezug angemeldet. Die Helsana veranlasste eine fachvertrauensärztliche Untersuchung im arbeitsmedizinischen Zentrum C.________ die u.a. eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) umfasste. Die Experten kamen zum Schluss, A.________ sei in einer alternativen leichten Tätigkeit mit der Möglichkeit der Wechselpositionierung und Wechselbelastung aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht zu 100 % arbeitsfähig. Gestützt auf die Beurteilung vom 11. Januar 2013 und nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt stellte die Helsana die Taggeldleistungen per 30. September 2013 ein. Bis zum genannten Datum richtete sie im Rahmen einer dreimonatigen Anpassungszeit ein Taggeld für eine Arbeitsfähigkeit von 50 % aus (Verfügung vom 14. Juni 2013). Die
Erwerbseinbusse errechnete sie auf 8.66 %. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 1. Februar 2014 ab.

B.
Die von A.________ gegen den Einspracheentscheid eingereichte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 14. Oktober 2014 ab.

C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, der kantonale Entscheid sei aufzuheben. Die Helsana sei zu verpflichten, die weiteren notwendigen Abklärungen vorzunehmen.

Erwägungen:

1.
Soweit sich die Ausführungen der Beschwerdeführerin auf eine appellatorische Kritik an der Beweiswürdigung des kantonalen Gerichts beschränken, sind sie nicht zu berücksichtigen, da sie mit Blick auf die gesetzliche Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 BGG) unzulässig sind. Ausserdem bleiben die mit der Beschwerdeschrift neu ins Verfahren eingebrachten Akten unbeachtlich (vgl. Art. 99 Abs. 1 BGG).

2.
Streitig und zu prüfen ist alleine der Anspruch auf Leistungen der Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG. Die Beschwerdegegnerin hat ihn unter Hinweis auf die im ganzen Sozialversicherungsrecht geltende Pflicht zur Schadenminderung eingestellt. Demnach ist eine in ihrem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähige Person gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in einem anderen Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, soweit dies möglich und zumutbar ist. Verwertet die versicherte Person ihre restliche Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich sie hierzu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und nötigenfalls einer bestimmten Anpassungszeit zumutbarerweise in der Lage wäre, so hat sie sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht. Die einer versicherten Person einzuräumende Anpassungszeit bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Falles. In der Praxis werden Zeiten von drei bis fünf Monaten als angemessen betrachtet (Urteil 8C 763/2008 vom 19. Juni 2009 E. 6.1.2, nicht publiziert in BGE 135 V 306 mit Hinweis auf BGE 114 V 281 E. 1d S. 283; BGE 111 V 235 E. 2a S. 239; Urteil K
42/05 vom 11. Juli 2005 E. 1.3).

3.
Die Beschwerdeführerin rügt, es habe vorinstanzlich an einer Gesamtschau der Probleme gefehlt. Das fachvertrauensärztliche Gutachten sei keineswegs vollständig oder schlüssig gewesen. Deshalb dürften die diesem widersprechenden ergänzenden Stellungnahmen u.a. des Spitals D.________ nicht als unmassgeblich beurteilt und die vorinstanzlich beantragten Beweise in antizipierter Würdigung abgelehnt werden. Die Anpassungszeit sei viel zu kurz bemessen, es sei vielmehr davon auszugehen, dass eine solche gar nicht möglich sei. Bei dem ihr zumutbaren Einkommen seien ihre Qualifikationen mit zu berücksichtigen.

4.
Gemäss Ziff. 13.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG (Ausgabe vom 1. Januar 2007) wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet.

4.1. Die Vorinstanz ist nach einer einlässlichen Würdigung der gesamten medizinischen Akten zum Schluss gekommen, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei gestützt auf die vorliegenden Arztberichte, insbesondere das überzeugende Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums C.________, hinreichend erstellt, weshalb sich in antizipierter Beweiswürdigung die beantragten weiteren medizinischen Abklärungen erübrigten. Dabei ist sie u.a. umfassend auf die Berichte des Spitals D.________ vom 7. November und 10. Dezember 2013 eingegangen und hat aufgezeigt, dass aus ihnen in einer leidensadaptierten Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit abgeleitet werden könne. Letztinstanzlich bringt die Beschwerdeführerin nichts vor, was die vorinstanzliche Einschätzung relativieren könnte.

4.2. Was die gewährte Anpassungszeit betrifft, kann ebenfalls auf die vorinstanzlichen Erwägungen, mit denen sich die Beschwerdeführerin nicht auseinandersetzt, verwiesen werden: Die gewährte Anpassungszeit von dreieinhalb Monaten ab Erlass der Verfügung vom 14. Juni 2013 ist weder hinsichtlich der Dauer noch des Anfangszeitpunktes zu beanstanden (oben E. 2).

4.3. Was die Ermittlung des Invalideneinkommens betrifft, so sah sich die Vorinstanz, da die Beschwerdeführerin stellenlos ist, veranlasst, auf die Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik (Frauen, einfache und repetitive Tätigkeiten) abzustellen. Die Berechnung hat korrekt einen Erwerbsunfähigkeitsgrad resp. eine Erwerbseinbusse von gerundet 8 % ergeben. Selbst bei der hier aus Gesundheitsgründen nicht angebrachten Berücksichtigung des tieferen Tabellenwertes für die Gastronomie von Fr. 3'825.- würde sich nur eine Erwerbseinbusse von 16 % (anstatt mind. 25 %) ergeben. Die (berufliche) Qualifikation der Beschwerdeführerin lässt das Heranziehen eines höheren Anforderungsniveaus nicht zu. Somit hat die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung von Taggeldern wegen des Fehlens einer nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % über den 30. September 2013 hinaus zu Recht abgelehnt. Der vorinstanzliche Entscheid verletzt kein Bundesrecht und ist zu schützen.

5.
Die Beschwerde wird im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG erledigt.

6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 21. Januar 2015
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Glanzmann

Der Gerichtsschreiber: Schmutz

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.87

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.96

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 99 - 1 Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
¹	Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore.
²	Non sono ammissibili nuove conclusioni.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 109 Corti trimembri - 1 Le corti giudicano nella composizione di tre giudici circa la non entrata nel merito su ricorsi che non sollevano una questione di diritto di importanza fondamentale o non riguardano un caso particolarmente importante, se il ricorso è ammissibile soltanto a una condizione siffatta (art. 74 e 83-85). L'articolo 58 capoverso 1 lettera b non è applicabile.
¹	Le corti giudicano nella composizione di tre giudici circa la non entrata nel merito su ricorsi che non sollevano una questione di diritto di importanza fondamentale o non riguardano un caso particolarmente importante, se il ricorso è ammissibile soltanto a una condizione siffatta (art. 74 e 83-85). L'articolo 58 capoverso 1 lettera b non è applicabile.
²	Le corti decidono nella stessa composizione, con voto unanime, su:
^a	la reiezione di ricorsi manifestamente infondati;
^b	l'accoglimento di ricorsi manifestamente fondati, segnatamente se l'atto impugnato diverge dalla giurisprudenza del Tribunale federale e non vi è motivo di riesaminare tale giurisprudenza.
³	La decisione è motivata sommariamente. Può rimandare in tutto od in parte alla decisione impugnata.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
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⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.