9C_528/2012 - 2013-06-20 - Assurance-maladie

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}

9C 528/2012

Urteil vom 20. Juni 2013

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
nebenamtlicher Bundesrichter Brunner,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.

Verfahrensbeteiligte
KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdeführerin,

gegen

E.________,
vertreten durch Fürsprecher Andreas Danzeisen,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 30. Mai 2012.

Sachverhalt:

A.
E.________, geboren 1925, ist bei der KPT Krankenkasse AG, Bern (nachfolgend: KPT), krankenversichert. Seit einigen Jahren bezieht sie Hauspflegeleistungen der Spitex. Mit Bedarfsmeldeformular vom 11. April 2011 ersuchte die Spitex die KPT um Kostengutsprache für Leistungen im Zeitraum 13. April bis 12. Oktober 2011 (Total aller Pflegeleistungen pro Quartal: 128,7 Stunden). Die KPT erteilte am 6. Juni 2011 Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 65 Stunden pro Quartal und bestätigte dies mit Verfügung vom 4. August 2011 sowie mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2011.

B.
In teilweiser Gutheissung der hiegegen von E.________ erhobenen Beschwerde entschied das Verwaltungsgericht des Kantons Bern am 30. Mai 2012, den Einspracheentscheid aufzuheben und verpflichtete die KPT im Sinne der Erwägungen, vom 13. April bis 12. Oktober 2011 Spitexleistungen im Umfang von 123,55 Stunden pro Quartal zu vergüten und darüber neu zu verfügen. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab.

C.
Die KPT führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien E.________ für Spitexleistungen vom 13. April bis 31. Oktober 2011 total 65 Stunden pro Quartal gutzusprechen.
E.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde und beantragt, die KPT sei zu verpflichten, die Kosten gemäss Bedarfsmeldung vom 11. April 2011 zu übernehmen. Vorinstanz und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).

1.2. Soweit die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Vernehmlassung vor Bundesgericht mehr verlangt, als ihr im angefochtenen Entscheid zugesprochen wurde, kann auf ihr Begehren nicht eingetreten werden. Die Einladung zur Einreichung einer Vernehmlassung (Art. 102 Abs. 1 BGG) eröffnet nicht die Möglichkeit zur Anschlussbeschwerde (BGE 138 V 106 E. 2 S. 110 f. und 134 III 332 E. 2.5 S. 335).

2.
Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 -31 nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 ff . Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) näher umschrieben.
Seit 1. Januar 1998 besteht keine zeitliche Einschränkung mehr für die Pflegeleistungen; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft (vgl. Art. 7a KLV in der seit 1. Januar 2011 geltenden Fassung). Ebenfalls auf den 1. Januar 1998 wurde mit Art. 8a eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Absatz 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (vgl. BGE 126 V 334E. 1a und b S. 336).

3.
Streitig ist die Kostenübernahme von Hauspflegeleistungen nach Art. 25a KVG in der Zeit vom 13. April bis 12. Oktober 2011.

3.1. Nach den sich auf die Angaben des behandelnden Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH, stützenden - letztinstanzlich verbindlichen (E. 1.1 hievor ) - Feststellungen des kantonalen Gerichts leidet die Versicherte an einer Demenz, mindestens mittelschweren Grades, wahrscheinlich vaskulärer Ätiologie, progredient seit März 2006, einer seit Februar 1998 bekannten schweren arteriellen Hypertonie, einer chronisch venösen Insuffizienz und einem chronischen Cervikalsyndrom mit hochgradig eingeschränkter HWS-Beweglichkeit. Ausserdem besteht ein Status nach Hüftgelenkstotalprothese im Dezember 2002 (infolge Femurkopfnekrose) und es droht eine Malnutrition (bei einem Gewichtsverlust von 13 kg innert drei Jahren; Ausführungen des Dr. med. K.________ vom 11. April und 30. August 2011). Die kognitiven Funktionen hätten sich kontinuierlich verschlechtert, insbesondere in Form erhebliche Gedächtnisstörungen. Die Versicherte sei nicht mehr in der Lage, Medikamente selbständig einzunehmen, habe das Einkaufen vergessen und sich nicht mehr adäquat ernährt.

3.2. Die Vorinstanz gelangte nach einlässlicher Würdigung der mit Bedarfsmeldung vom 11. April 2011 geltend gemachten wie auch der tatsächlich erbrachten Abklärungs- und Beratungsmassnahmen zum Ergebnis, die von der Beschwerdegegnerin hiefür geltend gemachten sechs Stunden pro Quartal seien nicht gerechtfertigt. Zu Recht habe die Versicherung den entsprechenden Aufwand auf 3,75 Stunden gekürzt. Hinsichtlich der Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen habe die Versicherung mit Blick auf die erst per 1. Januar 2012 in Kraft getretene Änderung von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV das Richten der Medikamente zu Recht nicht berücksichtigt. Für das Verabreichen seien gestützt auf das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC ( Resident Assessment Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch ), Anhang F zum RAI-Katalog, 9,15 Stunden pro Quartal einzusetzen. Zu Unrecht habe die Kasse aber die wöchentlichen Messungen von Blutdruck, Puls und Gewicht unberücksichtigt gelassen. Hiefür seien gemäss Anhang F RAI-HC 3,25 Stunden pro Quartal anzurechnen. Insgesamt belaufe sich daher der begründete Zeitaufwand für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf 12,4 Stunden pro Quartal. Im Bereich der Grundpflege seien pro
Quartal für das An- und Ausziehen der Stützstrümpfe und die damit zusammenhängende Pflege 30,5 Stunden, für Teilwäsche 34,02 Stunden, für Hilfe beim An- und Auskleiden 22,88 Stunden sowie für die Ganzwäsche 8,67 Stunden, total somit 96,06 Stunden angemessen. Die mit Bedarfsmeldung vom 5./11. April 2011 geltend gemachten 92,4 Stunden seien demzufolge gerechtfertigt. Schliesslich prüfte das kantonale Gericht, ob die Versicherte Anspruch auf Massnahmen der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen habe. Es erwog, die diagnostizierte mittelschwere Demenz mit erheblichen Gedächtnisstörungen sei eine psychische Erkrankung; zusätzlich bestehe die Gefahr eine Malnutrition. Die Spitex-Einsätze, welche der Orientierung namentlich in den Bereichen Körperpflege und Nahrungsaufnahme dienten und eine minimale Tagesstruktur ermöglichten, seien als Unterstützung in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen anzusehen, welche die Versicherte krankheitsbedingt nicht mehr vollumfänglich selbständig zu erledigen vermöge. Der zeitliche Umfang von 15 Stunden pro Quartal sei angemessen. Insgesamt resultiere somit ein begründeter Zeitbedarf pro Quartal von 123,55 Stunden.

3.3. Die Beschwerdeführerin rügt, das kantonale Gericht stütze sich zu Unrecht auf abgeänderte Unterlagen, welche die Beschwerdegegnerin im vorinstanzlichen Verfahren ins Recht gelegt habe. Die Kürzung der Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen auf 3,45 Stunden pro Quartal sei vorinstanzlich zu Recht bestätigt worden. Bei den behandlungspflegerischen Massnahmen habe das kantonale Gericht gestützt auf die nachträglich abgeänderte Pflegeplanung nicht verordnete Massnahmen (Blutdruck-, Puls- und Gewichtsmessungen im Umfang von 3,25 Stunden) bundesrechtswidrig berücksichtigt. Im Bereich der allgemeinen Grundpflege beanstandet die Beschwerdeführerin die Zusprechung einer Vergütung für nicht verordnetes und beantragtes Waschen (pro Quartal: 34,02 Stunden) und An-/Auskleiden (22,88 Stunden) sowie für psychische Grundpflege (15 Stunden). Gesamthaft habe die Vorinstanz 58,55 Stunden pro Quartal zu viel zugesprochen; korrekt seien die Leistungen auf die mit Einspracheentscheid gewährten 65 Stunden pro Quartal zu beschränken.

3.4. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, es treffe nicht zu, dass die Pflegedokumentation nachträglich abgeändert worden sei. Vielmehr diene die Pflegeplanung einer groben Konzeption der zu verrichtenden Tätigkeiten und werde laufend nachgeführt. Neue Einträge würden entsprechend datiert, so dass immer klar ersichtlich sei, ab wann welche Pflegemassnahmen gelten sollten. Die Messung der Vitalzeichen (Gewicht, Blutdruck, Puls) habe Dr. med. K.________ am 16. August 2011 angeordnet, eine unzulässige Leistungskumulierung sei nicht vorgenommen worden. Weil die Verweigerung der Hilfestellung beim Medikamentenmanagement wegen ihrer psychischen Erkrankung gravierende Auswirkungen hätte, sei der entsprechende Aufwand als zwingender Bestandteil der Behandlungspflege mit therapeutischer Zielsetzung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV, eventuell als Teil der psychiatrischen Grundpflege anzusehen. Damit resultiere ein Zeitaufwand für Behandlungspflege von 15,3 Stunden pro Quartal. Für die tatsächlich erbrachte Ganzwäsche sei gemäss RAI-HC ein Aufwand von 16 Stunden pro Quartal zu berücksichtigen. Schliesslich seien die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der psychiatrischen Grundpflege erfüllt.

4.
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C 597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167E. 4 S. 174). Soweit der RAI-HC-Katalog, der zwar keinen normativen Charakter hat und für den Richter nicht verbindlich ist, eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zulässt, können die Gerichte diesen bei ihrer Entscheidung mitberücksichtigen (Urteil 9C 702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen).

5.

5.1. Unbestritten geblieben sind die Kürzungen im Bereich Abklärungs- und Beratungsmassnahmen auf 3,75 Stunden pro Quartal.

5.2.

5.2.1. Was die Massnahme der Untersuchung und Behandlung betrifft, erwog die Vorinstanz zu Recht, dass gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung das wöchentliche Richten von Medikamenten, obwohl notwendige Voraussetzung für das bis dahin einzig leistungspflichtig gewesene Verabreichen von Medikamenten, keine von der Krankenversicherung zu übernehmende behandlungspflegerische Massnahme war (Urteil 9C 365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.3 mit Hinweis auf BGE 136 V 172 E. 4.3.2 S. 177 f.). Zwar wurde Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV inzwischen mit Blick darauf geändert, dass das korrekte Richten der Medikamente namentlich für Patientinnen und Patienten, welche mehrere Medikamente gleichzeitig einnehmen müssen oder für Personen mit Risiken für Fehleinnahmen und Verwechslungen (beispielsweise bei Verwirrtheit oder [beginnender] Demenz) integraler Teil der medizinischen Leistungen mit potenziell erheblichen Implikationen für die Pflegequalität ist (vgl. Stellungnahme des Bundesrates vom 25. Mai 2011 zur Motion 11.3212 von Nationalrätin Heim vom 17. März 2011). Die am 1. Januar 2012 in Kraft getretene neue Bestimmung, wonach nebst der Verabreichung von Medikamenten nunmehr auch die
Vorbereitungshandlungen sowie die Dokumentation zur Behandlungspflege gehören, ist indes auf die hier streitigen Ansprüche noch nicht anwendbar. Das kantonale Gericht hat den Aufwand für das Richten von Medikamenten zu Recht unberücksichtigt gelassen.

5.2.2. Es trifft zu, dass in Form und Inhalt unterschiedliche Pflegedokumentationen für denselben Zeitraum im Recht liegen. Die Beschwerdegegnerin begründete vor Bundesgericht an sich plausibel, weshalb es zu unterschiedlichen Einträgen in der Pflegeplanung kommen kann, namentlich unter Hinweis darauf, dass zunächst eine Grobplanung erfolge, die im Behandlungsverlauf (mit entsprechender Datierung) ergänzt werde, und eine neue Pflegeplanung angelegt werde, wenn auf dem laufenden Dokument kein Platz mehr vorhanden sei oder sich die Pflegebedürfnisse wandelten. Diese Erläuterungen vermögen indes nichts daran zu ändern, dass im Zeitpunkt der Kostengutsprache die Notwendigkeit der Kontrolle von Vitalzeichen nicht (rechtsgenüglich) ausgewiesen war. In ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung räumt die Beschwerdegegnerin denn auch ein, die Bedarfsabklärung vom 11. April 2011 habe keine Anordnung zur Messung der Vitalzeichen enthalten, eine entsprechende wöchentliche Messung habe Dr. med. K.________ (erst) am 16. August 2011 angeordnet. Weil nach dem Gesagten die massgeblichen, im Zeitpunkt der Gesuchstellung vorhanden gewesenen Unterlagen einen entsprechenden Bedarf nicht auswiesen, hält der angefochtene Entscheid insoweit vor Bundesrecht
nicht Stand, als das kantonale Gericht - gestützt auf eine nachträglich ergänzte Pflegeplanung - erwog, die Versicherung habe zu Unrecht die wöchentlichen Messungen von Blutdruck, Puls und Gewicht nicht berücksichtigt. In diesem Punkt ist die Beschwerde gutzuheissen und der Pflegebedarf für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf 9,15 Stunden zu beschränken.

5.3. Hinsichtlich der allgemeinen Grundpflege stellte die Vorinstanz auf die Angaben in der Bedarfsmeldung ab, was grundsätzlich richtig und zulässig ist (E. 4 hievor). Gestützt auf die Unterlagen der Pflegeplanung und -dokumentation und den RAI-HC Katalog ermittelte sie den notwendigen Zeitaufwand für das tägliche An- und Ausziehen der Stützstrümpfe, die tägliche Teilwäsche sowie die tägliche Hilfe beim An- und Ausziehen und zudem für die wöchentliche Ganzwäsche in Bad oder Dusche. Der vorinstanzlich angerechnete Bedarf ist indes teilweise aktenwidrig und insoweit zu korrigieren.

5.3.1. Ausgewiesen und im bundesgerichtlichen Verfahren anerkannt ist das tägliche An- und Ausziehen der Stützstrümpfe (zweimal zehn Minuten). Hingegen war eine tägliche Teilwäsche am Lavabo offenbar nicht notwendig und wurde auch nicht durchgeführt, wie die Beschwerdegegnerin in ihrer letztinstanzlichen Vernehmlassung bestätigt.

5.3.2. W as die von der Beschwerdeführerin bestrittene tägliche Hilfe beim An- und Ausziehen betrifft, scheint eine solche weder in der Bedarfsmeldung noch in der ursprünglichen Pflegedokumentation der Spitex auf. Auch die (echtzeitliche) Dokumentation der tatsächlich erbrachten Leistungen zeigt, dass die Versicherte meist bereits angezogen war, wenn die Pflegefachfrauen bei ihr eintrafen. Von einer Hilfe beim abendlichen Ausziehen ist in der Pflegedokumentation ebenfalls nur vereinzelt die Rede. Die Beispiele, welche die Beschwerdegegnerin als Belege für die geleistete Unterstützung anführt, lassen nicht auf eine tägliche Hilfe schliessen, sondern legen vielmehr den Schluss nahe, dass die Versicherte sich im Regelfall selber an- und auszog. Es steht fest, dass sie gelegentlicher Hilfe bedurfte und innerhalb der hier in Frage stehenden Periode vom 13. April bis 12. Oktober 2011 solche Hilfestellungen zunahmen. Gemäss Pflegeplanung der Spitex wurde eine Hilfe beim An- und Auskleiden mit Blick auf das Selbstpflegedefizit aber erst am 26. Oktober 2011, mithin nach dem 12. Oktober 2011 angeordnet. Unter diesen Umständen kann der im RAI-HC-Katalog für die tägliche Hilfe beim An- und Auskleiden vorgesehene Ansatz von zweimal 15 Minuten
für den hier zu beurteilenden Zeitraum nicht angerechnet werden, die entsprechende Kostengutsprache im angefochtenen Entscheid beruht auf einer offensichtlich unrichtigen Sachverhaltsfeststellung. Indes bedurfte die Versicherte der täglichen Hautpflege (insbesondere auch in Zusammenhang mit einer zeitweilig entzündeten Bauchfalte), was die Vorinstanz zu Unrecht nicht berücksichtigt hatte. Für diese Massnahme sind im RAI-HC-Katalog sieben Minuten vorgesehen, weshalb der entsprechende Aufwand mit einem durchschnittlichen Zeitbedarf von 10,7 Stunden pro Quartal anzurechnen ist (103 Tage [13. April bis 12. Oktober 2011] x 7 Minuten / 60 Minuten / 2).

5.3.3. Das kantonale Gericht berücksichtigte eine wöchentliche Ganzwäsche in Bad oder Dusche. Der Pflegeplan sah indes seit dem 29. Juli 2010 unter dem Titel "Körperpflege" ein zweimaliges Baden oder Duschen pro Woche vor. Ein solches wird denn auch durch die Pflegeberichte bestätigt und ist somit im Umfang von 17,34 Stunden pro Quartal rechtsgenüglich ausgewiesen. Gesamthaft resultiert in der Grundpflege ein Aufwand von 58,5 Stunden im Quartal (An- und Ausziehen von Stützstrümpfen: 30,5 Stunden; Hautpflege: 10,7 Stunden; Ganzkörperpflege: 17,3 Stunden).

5.4.

5.4.1. Für Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung hat das kantonale Gericht die in der Bedarfsmeldung geltend gemachten 15 Stunden pro Quartal zugesprochen. Die Beschwerdeführerin wendet ein, die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV müssten kumulativ und gleichzeitig der Überwachung sowie der Unterstützung dienen. Überdies bestehe eine Leistungspflicht der Krankenversicherung nur, soweit die Beeinträchtigungen krankheitsbedingt - also nicht (rein) altersbedingt - seien. Von einer Überwachung und Unterstützung bei einer an mittlerer bis schwerer Demenz erkrankten Person könne bei einem vorinstanzlich zugesprochenen Aufwand von zehn Minuten täglich nicht gesprochen werden. Zudem sei es der Versicherten bei fortgeschrittener Demenz auch nicht mehr möglich, eine angepasste Tagesstruktur zu erarbeiten und einzuüben.

5.4.2. Das Bundesgericht setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 S. 185 eingehend mit der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (in der damals gültig gewesenen Fassung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, soweit es sich um Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalthilfe) handeln (hiezu auch Urteil K 97/03 vom 18. März 2005 E. 3.2.3, in: RKUV 2005 KV Nr. 328 S. 186 ff.; Jamieson/Landolt, Ersatzpflicht des Krankenversicherers für Kommunikationsleistungen in der Pflege, in: Pflegerecht 2012, S. 130 ff. [135]). Die per 1. Januar 2007 präzisierten leistungspflichtigen Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bezwecken namentlich, diesen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu vermeiden oder hinauszuzögern ( Jamieson/Landolt, a.a.O. S. 134 f.; vgl. auch das früher ergangene Urteil K 114/04 vom 18. März 2005 E. 2.2.3).

5.4.3. Streitig sind Spitex-Einsätze zur Überwachung und Unterstützung der Versicherten in den Bereichen Körperhygiene und Nahrungsaufnahme. Es ist unbestritten, dass sie wegen ihrer krankheitsbedingten Desorientierung beispielsweise wiederholt zu wenig ass oder trank, sich falsch kleidete, die Wohnung nicht lüftete, die Rollläden nicht öffnete oder den Kochherd nicht abstellte. Die von der Spitex in solchen Situationen erbrachten Hilfestellungen sind klar als Massnahmen zur Bewältigung grundlegender alltäglicher Lebensverrichtungen zu qualifizieren, welche die Versicherte aufgrund der zunehmenden krankheitsbedingten Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten nicht mehr (zuverlässig) selbst vornahm. Es geht dabei um Personen-, nicht um Sachhilfe, welche sowohl dem Wohlbefinden als auch der Sicherheit der Versicherten dient.

5.4.4.

5.4.4.1. Zu Recht weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass die vorinstanzlich gestützt auf Bedarfsmeldung und Pflegedokumentation zugesprochenen 15 Stunden pro Quartal (entsprechend zehn Minuten pro Tag) nicht genügen, um der Versicherten Strategien zu vermitteln, die beeinträchtigte Selbstständigkeit in den verschiedenen alltäglichen Lebensverrichtungen wieder zu erlangen. Die Hilfe zu Selbsthilfe scheitert im Übrigen bereits an der Art der Erkrankung, welche kaum mehr Lernerfolge zulässt und eine dauernde Hilfe nötig macht. Allerdings verlangen weder der Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege; E. 5.4.2 hievor), dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen, so auch bei der Versicherten, muss es genügen, dass eine Alltagsbewältigung mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstvernachlässigung verhindert wird (vgl. Christoph Lüthy, Bemerkungen, in: AJP 2005 S. 1152, 1155). Auch BGE 131 V 178 ist nicht in dem Sinne zu verstehen, dass eine Leistungszusprache gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur dann
erfolgen könnte, wenn die versicherte Person durch die Pflegemassnahme wieder in die Lage versetzt wird, ihr Leben eigenständig zu führen. Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkrankung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbesondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anleitungen und Ermunterungen als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (Urteil K 114/04 vom 18. März 2005 E. 3.3).

5.4.4.2. Die von der Spitex zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen zeigen, dass bereits mit kleinem zeitlichem Aufwand eine beträchtliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden konnte. Für derartige dauernde, aber zeitlich eng limitierte Pflege- und Hilfeleistungen ist eine Leistungspflicht der Krankenversicherer zu bejahen. Nicht zuletzt mit Blick auf die demografische Entwicklung in der Schweiz, welche in den nächsten Jahren einen erheblichen Anstieg dementiell erkrankter Personen mit entsprechendem Pflege- und Unterstützungsbedarf erwarten lässt (vgl. etwa Tagungsband Demenz - gesundheits- und sozialpolitische Herausforderung, Impulsveranstaltung des Bundesamtes für Gesundheit [BAG] in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren [GDK] vom 29. August 2011, S. 7), ist eine im dargelegten Sinn "demenzgerechte und kosteneffiziente Betreuung" (Votum Nationalrat Wehrli vom 12. April 2011, AB 2011 N 659) geboten. Nicht damit einhergehen darf allerdings eine Vergütungspflicht der Krankenpflegeversicherungen für die Haushaltführung (E. 5.4.2 hievor). Das kantonale Gericht hat somit die Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Massnahmen der
psychiatrischen Grundpflege zu Recht bejaht und den geltend gemachten Aufwand von 15 Stunden pro Quartal zugesprochen.

5.5. Nach dem Gesagten ist ein Pflegebedarf von insgesamt 86,7 Stunden ausgewiesen. Das kantonale Gericht erachtete einen Aufwand von 123,55 Stunden für begründet, weshalb die Beschwerde teilweise gutzuheissen ist.

6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 und Art. 66 Abs. 1 BGG). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten von Fr. 500.- im Umfang von Fr. 300.- der Beschwerdeführerin und von Fr. 200.- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin zudem für das bundesgerichtliche Verfahren eine reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG), welche auf pauschal Fr. 1'500.- festgesetzt wird.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 30. Mai 2012 und der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 31. Oktober 2011 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen im Umfang von 86,7 Stunden für die Zeit vom 13. April bis 12. Oktober 2011 hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden zu Fr. 300.- der Beschwerdeführerin und zu Fr. 200.- der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'500.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 20. Juni 2013
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 97 Établissement inexact des faits - 1 Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
¹	Le recours ne peut critiquer les constatations de fait que si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95, et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause.
²	Si la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le recours peut porter sur toute constatation incomplète ou erronée des faits.89

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 102 Échange d'écritures - 1 Si nécessaire, le Tribunal fédéral communique le recours à l'autorité précédente ainsi qu'aux éventuelles autres parties ou participants à la procédure ou aux autorités qui ont qualité pour recourir; ce faisant, il leur impartit un délai pour se déterminer.
¹	Si nécessaire, le Tribunal fédéral communique le recours à l'autorité précédente ainsi qu'aux éventuelles autres parties ou participants à la procédure ou aux autorités qui ont qualité pour recourir; ce faisant, il leur impartit un délai pour se déterminer.
²	L'autorité précédente transmet le dossier de la cause dans le même délai.
³	En règle générale, il n'y a pas d'échange ultérieur d'écritures.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 24 Principe - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
²	Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.69

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier par:71
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a2bis	des infirmiers,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b95.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.96
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.97

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8 par des:54
^a	infirmiers (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal56).57
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:58
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:60
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.67
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.68
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.69
⁴	Les prestations visées à l'al. 2, let. a et c, peuvent être fournies sans prescription ou mandat médical selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8. Celles visées à l'al. 2, let. b, ne peuvent être fournies que sur prescription ou mandat médical selon ladite évaluation.70

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7^a Montants - 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
¹	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90;
^b	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00;
^c	pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60.72
²	Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
³	Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2:
^a	jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60;
^b	de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;
^c	de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80;
^d	de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40;
^e	de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00;
^f	de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60;
^g	de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20;
^h	de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80;
ⁱ	de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40;
^j	de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00;
^k	de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60;
^l	plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.73
⁴	Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8^a Évaluation des soins requis - 1 L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.81
¹	L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.81
^1bis	L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. a et c, pouvant être fournies sans prescription ou mandat médical par un infirmier au sens de l'art. 49 OAMal est effectuée par ce dernier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin traitant.82
²	Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
³	L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
⁴	Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
⁵	L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal83 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
⁶	Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
⁷	En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.
⁸	En cas de soins fournis sans prescription ou mandat médical, une évaluation des soins requis doit être refaite au plus tard neuf mois après la première évaluation. Deux nouvelles évaluations peuvent être effectuées sans l'accord du médecin traitant. Au-delà de 27 mois, l'infirmier doit adresser dans les meilleurs délais au médecin traitant un rapport décrivant notamment le genre, le cadre, le déroulement et les résultats des soins fournis.84

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25^a Soins en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
¹	L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit ou dans des établissements médicosociaux:
^a	par un infirmier;
^b	au sein d'organisations qui emploient des infirmiers, ou
^c	sur prescription ou sur mandat médical.78
^1bis	La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins est régie par l'art. 52.79
²	Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits conjointement par un médecin et un infirmier de l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49a).80 Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. La rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés pour les soins aigus et de transition est régie par l'art. 52.81
³	Le Conseil fédéral désigne les soins qui peuvent être fournis sur prescription ou sur mandat médical. Il définit quels soins peuvent être fournis sans prescription ni mandat médical.82
^3bis	Les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs concluent des conventions valables dans toute la Suisse, sur la surveillance de l'évolution quantitative des soins fournis sans prescription ni mandat médical. Elles conviennent de mesures correctives en cas de croissance injustifiée du volume de ces soins. Si les fédérations ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral règle les modalités.83
^3ter	Lorsqu'il désigne les prestations conformément à l'al. 3, le Conseil fédéral tient compte des besoins en soins des personnes qui souffrent de maladies complexes et de celles qui ont besoin de soins palliatifs.84
^3quater	Il fixe la procédure d'évaluation des besoins en soins et règle la coordination entre les médecins traitants et les infirmiers.85
⁴	Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
⁵	Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur l'assuré86 qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de l'assuré est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Dans le domaine des soins ambulatoires, le financement résiduel est régi par les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Le séjour dans un établissement médico-social ne fonde aucune nouvelle compétence. Si, au moment de l'admission, aucune place ne peut être mise à disposition de l'assuré dans un établissement médico-social de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de l'assuré à séjourner dans l'établissement médico-social en question sont garantis

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 65 Frais judiciaires - 1 Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
¹	Les frais judiciaires comprennent l'émolument judiciaire, l'émolument pour la copie de mémoires, les frais de traduction, sauf d'une langue officielle à une autre, et les indemnités versées aux experts et aux témoins.
²	L'émolument judiciaire est calculé en fonction de la valeur litigieuse, de l'ampleur et de la difficulté de la cause, de la façon de procéder des parties et de leur situation financière.
³	Son montant est fixé en règle générale:
^a	entre 200 et 5000 francs dans les contestations non pécuniaires;
^b	entre 200 et 100 000 francs dans les autres contestations.
⁴	Il est fixé entre 200 et 1000 francs, indépendamment de la valeur litigieuse, dans les affaires qui concernent:
^a	des prestations d'assurance sociale;
^b	des discriminations à raison du sexe;
^c	des litiges résultant de rapports de travail, pour autant que la valeur litigieuse ne dépasse pas 30 000 francs;
^d	des litiges concernant les art. 7 et 8 de la loi du 13 décembre 2002 sur l'égalité pour les handicapés24.
⁵	Si des motifs particuliers le justifient, le Tribunal fédéral peut majorer ces montants jusqu'au double dans les cas visés à l'al. 3 et jusqu'à 10 000 francs dans les cas visés à l'al. 4.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 68 Dépens - 1 Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
¹	Le Tribunal fédéral décide, dans son arrêt, si et dans quelle mesure les frais de la partie qui obtient gain de cause sont supportés par celle qui succombe.
²	En règle générale, la partie qui succombe est tenue de rembourser à la partie qui a obtenu gain de cause, selon le tarif du Tribunal fédéral, tous les frais nécessaires causés par le litige.
³	En règle générale, aucuns dépens ne sont alloués à la Confédération, aux cantons, aux communes ou aux organisations chargées de tâches de droit public lorsqu'ils obtiennent gain de cause dans l'exercice de leurs attributions officielles.
⁴	L'art. 66, al. 3 et 5, est applicable par analogie.
⁵	Le Tribunal fédéral confirme, annule ou modifie, selon le sort de la cause, la décision de l'autorité précédente sur les dépens. Il peut fixer lui-même les dépens d'après le tarif fédéral ou cantonal applicable ou laisser à l'autorité précédente le soin de les fixer.