9C_597/2007 - 2007-12-19 - Assicurazione contro le malattie

Tribunale federale
Tribunal federal

9C 597/2007 {T 0/2}

Urteil vom 19. Dezember 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Fessler.

Parteien
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,

gegen

Erben P.________,
Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik A. Häberlin, Rheinstrasse 10, 8501 Frauenfeld.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 4. Juli 2007.

Sachverhalt:
A.
A.a Die 1954 geborene H._________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. H._________ litt an Multipler Sklerose (MS). Sie nahm seit Jahren Dienste der spitalexternen Krankenpflege in Anspruch. Seit 1. September 1996 erbrachte ihr Ehemann K.__________ als Angestellter des Vereins Spitex-Dienste F.________ (nachfolgend: Spitex-Verein) Leistungen der Grundpflege. Mit Schreiben vom 7. Juni 2002 an den Spitex-Verein stellte die Helsana fest, nach ihrer Kenntnis übe K.__________ die Pflege seiner Ehefrau ohne entsprechende Ausbildung aus. Sie erbringe daher ab 1. April 2002 keine Leistungen mehr. Mit Verfügung vom 1. Dezember 2003 lehnte die Helsana die Vergütung der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 20'211.40 für den Zeitraum vom 1. April bis 31. Dezember 2002 ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 4. März 2004 bestätigte.
A.b Mit Entscheid vom 22. September 2004 hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht den Einspracheentscheid vom 4. März 2004 auf und verpflichtete die Helsana, für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen für die Pflege von H._________ zu vergüten. Mit Urteil vom 21. Juni 2006 hob das Eidgenössische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: I. und II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) dieses Erkenntnis auf und wies die Sache an die Vorinstanz zurück, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.
B.
Das kantonale Versicherungsgericht holte beim Spitex-Verein und bei dem für die Anordnung der pflegerischen Massnahmen bei H._________ zuständigen Arzt (Dr. med. M._________, Allgemeine Medizin FMH) Beweisauskünfte ein. Die Parteien konnten sich dazu äussern.
Am 24. April 2007 teilte der Rechtsvertreter der inzwischen verstorbenen H._________ den Eintritt der Erben in das Verfahren mit.
Mit Entscheid vom 4. Juli 2007 hiess das thurgauische Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht die Beschwerde in dem Sinne gut, dass die Helsana verpflichtet wurde, für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen für die Pflege von H._________ sel. zu vergüten.
C.
Die Helsana führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 4. Juli 2007 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie die Rechnungen für die Pflege durch die Spitex in der Zeit von Oktober bis Dezember 2002 nicht zu bezahlen habe.
Das kantonale Gericht und die Erben P.________ beantragen die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die von K.__________ als Angestellter des Spitex-Vereins in der Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen für seine 2007 verstorbene Ehefrau als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind. Die Helsana hatte die Übernahme der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten mit der Begründung abgelehnt, der Ehemann der Versicherten habe im fraglichen Zeitraum über keine spezifische pflegerische Ausbildung verfügt, was unbestrittenermassen zutrifft.
3.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 303) erkannte das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht, dass weder Gesetz (KVG) noch Verordnungen (KVV und KLV) sagten, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu genügen hätten, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f . KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu vergüten seien. Ebenfalls fehlten gesetzeskonforme Vorgaben auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern. Die auch von der Helsana zur Stützung ihres Standpunktes herangezogenen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege hätten lediglich empfehlenden Charakter. Es lag daher, so das Eidgenössische Versicherungsgericht weiter, grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zuständigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und persönlichen Voraussetzungen für die Pflege der Versicherten zu Hause erforderlich waren, und für eine allenfalls notwendige Überwachung
oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei habe Spielraum bestanden insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was für die ausbildungsmässigen Anforderungen von Bedeutung sei (E. 4.1 und 4.2).

Weiter hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass als pflegende Personen auch Familienangehörige in Frage kommen konnten. Mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei aber zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls könnten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei (E. 4.2). Im konkreten Fall, schloss das Eidgenössische Versicherungsgericht, erforderten die sehr speziellen Umstände (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit ständiger Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit
praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Schliesslich stelle sich mit Blick auf den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Versicherten auch die Frage, ob nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV notwendig gewesen seien und soweit dies zutreffe, ob es sich um relativ einfache Grundpflege oder um Grundpflege in einfachen Situationen im Sinne der Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe. In diesem Sinne seien weitere Abklärungen durch die Vorinstanz erforderlich (E. 5.2 und 5.3).
4.
Das kantonale Gericht hat erwogen, gemäss der ärztlichen Anordnung des Dr. med. M._________ vom 10. Dezember 2002 für sechs Monate ab 1. Oktober 2002 habe es sich bei den fraglichen Leistungen um «Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) in einfachen Situationen» gehandelt. Der Ehemann sei dieser Grundpflege in jeder Hinsicht gewachsen gewesen und auch entsprechend überwacht worden. Im Übrigen sei damals die Verschlechterung des Gesundheitszustandes noch nicht derart fortgeschritten gewesen, dass die Frage, «relativ einfache Grundpflege» oder «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz, von Bedeutung wäre. Die für die Überwachung und Betreuung verantwortliche Geschäftsleiterin attestiere dem Ehemann sehr grosse Eigenständigkeit. Er habe sich in allen schwierigen Situationen zu helfen gewusst und stets auch gute, fachlich korrekte Lösungen gefunden. Die Geschäftsleiterin sei bestens fachlich ausgebildet. Sie habe den pflegenden Ehemann zwei Mal jährlich vor Ort überwacht und gelegentliche persönliche und telefonische Kontakte mit ihm gepflegt. Die Versicherte habe praktisch rund um die Uhr betreut werden müssen. Es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass sie auch im fraglichen Zeitraum
durch ihre Mutter gepflegt worden sei. Gestützt auf diese Tatsachenfeststellungen hat das kantonale Gericht die Wirksamkeit (Qualität), Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der vom Ehemann der Versicherten im Zeitraum vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen unter Berücksichtung der ehelichen Beistandspflicht bejaht.
5.
5.1 Der Helsana ist darin beizupflichten, dass aus dem (computerisierten) Rapportprotokoll für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 (Auszug vom 4. September 2006) nicht hervorgeht, welche pflegerischen Leistungen der Ehemann der Versicherten effektiv erbracht hatte. Für jeden Tag wurde «Grundpflege einfach» angegeben. Aufgrund der gesamten Akten besteht indessen kein Grund zur Annahme, dass es sich bei den fraglichen Leistungen nicht um Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV handelte. Laut dem das Arbeitsverhältnis mit dem Spitex-Verein regelnden Anstellungsvertrag für Privat-Pflegepersonen vom 31. Oktober 2001 bestanden die zu erbringenden Dienstleistungen in der umfassenden Körperpflege, An- und Ausziehen, Bewegungsübungen, Lagerungen, Ernährung usw.. Diese Massnahmen fallen unter den nicht abschliessenden Leistungskatalog gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in E. 2.2 des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 festgestellt hat. Der für die Anordnung der Pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 1 und Art. 8 Abs. 1 KLV zuständige Arzt gab im Meldeformular der Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 «Grundpflege Art. 7 Abs. 2 lit. c in einfachen Situationen»
(als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistungen) an. Aus dem Bedarfsplan Spitex-Basisdienste vom 1. November 2001 ergibt sich, dass die Versicherte auf den Rollstuhl angewiesen war und in allen wesentlichen Lebensbereichen, u.a. in Bezug auf die Selbstpflege einschliesslich An- und Auskleiden umfassende Hilfe benötigte. Die Indikation für die meisten, wenn nicht alle Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV war somit klar gegeben. Dass der Ehemann auch andere, allenfalls unter Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV fallende Leistungen (Massnahmen der Untersuchung und Behandlung) erbrachte, was aufgrund der fehlenden pflegerischen Ausbildung eine Vergütungspflicht ohne weiteres ausschlösse, und diese in Rechnung gestellt wurden, ist nicht anzunehmen und wird von der Helsana auch nicht geltend gemacht. Im Übrigen bringt der Krankenversicherer nicht vor, es hätten im fraglichen Zeitraum verbindliche und auch dem Spitex-Verein bekannte Richtlinien (Minimalstandard) bestanden, dass, wie detailliert und in welcher Form Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu belegen waren. Abgesehen davon wäre es dem Krankenversicherer frei gestanden, bereits früher - der Ehemann
pflegte sei 1. September 1996 als Angestellter des Spitex-Vereins seine kranke Ehefrau - konkretere Angaben zu den effektiv erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen zu verlangen und/oder durch einen ihrer Vertrauensärzte deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 310 E. 4.2). Dazu bestand unter den gegebenen sehr speziellen Umständen durchaus Anlass und zwar umso mehr, als offenbar das in Art. 8a KLV vorgesehene Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause, welches der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen dient, nicht bestand.
5.2 Die Helsana macht weiter geltend, die Überwachung der Pflege durch das Fachpersonal, die zweimal jährlich vor Ort und daneben durch gelegentliche Kontakte in den Räumlichkeiten der Spitex oder am Telefon erfolgt sei, könne keinesfalls als genügend und intensiv im Sinne des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 bezeichnet werden. Abgesehen davon sei nicht nachvollziehbar, ob und wie der Ehemann der Versicherten bei der Pflege seiner Frau durch das Fachpersonal unterstützt worden sei. Der Spitex-Verein habe die von der Vorinstanz einverlangten Arbeitsrapporte der den Ehemannn unterstützenden Personen nicht eingereicht. Im Übrigen sei nicht geklärt, ob es sich bei den fraglichen Leistungen um «relativ einfache Grundpflege» oder um «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe.

Es trifft zu, dass in E. 5.2 des Urteils vom 21. Januar 2006 unter Hinweis auf die sehr speziellen Umstände (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit ständiger Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins als erforderlich bezeichnet wurden, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Indessen wurde bewusst nicht näher umschrieben, was unter intensiver Überwachung und Betreuung zu verstehen ist, weder in zeitlicher Hinsicht noch in Bezug auf Form und Inhalt der Massnahmen. Dies zu entscheiden stand grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes. Dabei bestand auch Spielraum insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in E. 4.2 seines Urteils festgehalten hatte (vgl. E. 3 hievor). In
diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Dr. med. M._________, auf dessen Anordnung die Leistungserbringung durch den Spitex-Verein beruhte, zugleich der Hausarzt der Versicherten gewesen war. Er war somit jederzeit über den Gesundheitszustand im Bilde. Allenfalls notwendige Anpassungen in der Pflege konnten somit sofort durch entsprechende Instruktion des Ehemannes oder, soweit notwendig, der für die Pflege verantwortlichen Person des Spitex-Vereins vorgenommen werden. Im Übrigen gilt auch in Bezug auf die Anordnungen des Dr. med. M._________ die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174; Urteil K 92/05 vom 2. November 2005 E. 2.4). Aufgrund des Gesagten kann offen bleiben, ob es sich bei den Pflegeleistungen des Ehemannes der Versicherten um «relativ einfache Grundpflege» oder «Grundpflege in einfachen Situationen» im Sinne der - im fraglichen Zeitraum unbestrittenermassen nicht verbindlichen - Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte. Entscheidend ist, dass die Leistungen sich im Rahmen des Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV hielten und nach nicht offensichtlich unrichtiger Feststellung der Vorinstanz lege
artis erbracht wurden. Damit ist mit Blick darauf, dass der Gesundheitszustand der mittlerweile verstorbenen Versicherten sich offenbar kontinuierlich verschlechtert hatte, nichts präjudiziert für die Zeit ab 1. Januar 2003.

Der angefochtene Entscheid verletzt Bundesrecht nicht.
6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Helsana die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den Erben der verschiedenen Versicherten eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 19. Dezember 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Fessler

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 97 Accertamento inesatto dei fatti - 1 Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
¹	Il ricorrente può censurare l'accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95 e l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento.
²	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti.88

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 95 Diritto svizzero - Il ricorrente può far valere la violazione:
^a	del diritto federale;
^b	del diritto internazionale;
^c	dei diritti costituzionali cantonali;
^d	delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari;
^e	del diritto intercantonale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 105 Fatti determinanti - 1 Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
¹	Il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore.
²	Può rettificare o completare d'ufficio l'accertamento dei fatti dell'autorità inferiore se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95.
³	Se il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore.97

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 7 Definizione delle cure - 1 Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
¹	Sono considerate prestazioni ai sensi dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8:54
^a	da infermieri (art. 49 OAMal);
^b	da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);
^c	in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 199455 sull'assicurazione malattie; LAMal).56
²	Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
^a	valutazione, consigli e coordinamento:58
^a1	valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,
^a2	consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
^a3	coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
^b	esami e cure:
^b1	controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
^b10	lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
^b11	cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
^b12	assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
^b13	assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
^b14	sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
^b2	test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
^b3	prelievo di materiale per esame di laboratorio,
^b4	provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
^b5	posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
^b6	cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
^b7	preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
^b8	somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
^b9	sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
^c	cure di base:
^c1	cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
^c2	provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
^2bis	bis Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
^a	le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
^b	la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.65
^2ter	Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.66
³	Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.67
⁴	Le prestazioni di cui al capoverso 2 lettere a e c possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8. Quelle di cui al capoverso 2 lettera b possono essere fornite soltanto su prescrizione o mandato medico secondo detta valutazione.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 35 - 1 ...97
¹	...97
²	Sono fornitori di prestazioni:
^a	i medici;
^b	i farmacisti;
^c	i chiropratici;
^d	le levatrici;
^dbis	gli infermieri e le organizzazioni che impiegano infermieri;
^e	le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;
^f	i laboratori;
^g	i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;
^h	gli ospedali;
ⁱ	le case per partorienti;
^k	le case di cura;
^l	gli stabilimenti di cura balneare;
^m	le imprese di trasporto e di salvataggio;
ⁿ	gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 51 Organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio - 1 Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
¹	Le organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio sono autorizzate se adempiono le seguenti condizioni:
^a	essere autorizzate ai sensi della legislazione del Cantone nel quale esercitano la loro attività;
^abis	disporre di un mandato di prestazioni cantonale di cui all'articolo 36a capoverso 3 LAMal;
^b	avere delimitato il loro campo d'attività in relazione al luogo e all'orario degli interventi, alle prestazioni fornite e ai pazienti ai quali forniscono le prestazioni;
^c	disporre del necessario personale specializzato in possesso di una formazione che corrisponde al loro campo d'attività;
^d	disporre delle attrezzature necessarie alla fornitura delle prestazioni;
^e	dimostrare che adempiono i requisiti di qualità definiti nell'articolo 58g.
²	Sono fatte salve le limitazioni cantonali relative al numero di organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio autorizzate (art. 55b LAMal).203

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 9 Fatturazione - 1 Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
¹	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate da infermieri o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio devono essere fatturate secondo il tipo di prestazione fornita.
²	Le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 effettuate nelle case di cura devono essere fatturate secondo il bisogno di cure.

SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 59^a Fatturazione nel caso di un modello di rimunerazione di tipo DRG - 1 Nel caso di un modello di rimunerazione di tipo DRG (diagnosis related groups) il fornitore di prestazioni deve fornire un numero d'identificazione unico per gli insiemi di dati con le indicazioni amministrative e mediche ai sensi dell'articolo 59 capoverso 1. Il DFI stabilisce una struttura uniforme degli insiemi di dati, valida in tutta la Svizzera.
¹	Nel caso di un modello di rimunerazione di tipo DRG (diagnosis related groups) il fornitore di prestazioni deve fornire un numero d'identificazione unico per gli insiemi di dati con le indicazioni amministrative e mediche ai sensi dell'articolo 59 capoverso 1. Il DFI stabilisce una struttura uniforme degli insiemi di dati, valida in tutta la Svizzera.
²	Le diagnosi e le procedure ai sensi dell'articolo 59 capoverso 1 lettera c devono essere codificate conformemente alle classificazioni menzionate per la statistica medica degli stabilimenti ospedalieri alla cifra 62 dell'allegato dell'ordinanza del 30 giugno 1993241 sull'esecuzione di rilevazioni statistiche federali.
³	Il fornitore di prestazioni trasmette contemporaneamente alla fattura gli insiemi di dati con le indicazioni amministrative e mediche secondo l'articolo 59 capoverso 1 al servizio di ricezione dei dati dell'assicuratore. Deve essere garantito che esclusivamente questo servizio di ricezione dei dati ottenga l'accesso alle indicazioni mediche.
⁴	Il servizio di ricezione dei dati determina per quali fatture è necessario un esame più approfondito e trasmette all'assicuratore le indicazioni necessarie a questo scopo. L'assicuratore non può impartire al servizio di ricezione dei dati istruzioni concernenti la trasmissione dei dati in relazione a singole fatture.
⁵	Se nel corso dell'esame l'assicuratore esige dal fornitore di prestazioni ragguagli supplementari di natura medica ai sensi dell'articolo 42 capoverso 4 della legge, l'assicuratore deve informare la persona assicurata riguardo alla possibilità di scelta di cui dispone ai sensi dell'articolo 42 capoverso 5 della legge.
⁶	Ogni assicuratore deve disporre di un servizio di ricezione dei dati. Quest'ultimo deve essere certificato ai sensi dell'articolo 13 della legge federale del 25 settembre 2020242 sulla protezione dei dati (LPD).243
⁷	L'assicuratore informa spontaneamente l'Incaricato federale della protezione dei dati e della trasparenza (IFPDT) ai sensi dell'articolo 43 LPD della certificazione o del rinnovo della certificazione del suo servizio di ricezione dei dati. L'IFPDT può esigere in ogni momento dal servizio di ricezione dei dati o dall'organismo di certificazione i documenti rilevanti per la certificazione o il rinnovo della certificazione. Esso pubblica un elenco dei servizi di ricezione dei dati certificati.244

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 57 Medici di fiducia - 1 Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
¹	Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società mediche cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli articoli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.188
²	I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere designati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assicuratore o la sede della federazione degli assicuratori.
³	Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.
⁴	Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.
⁵	Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
⁶	I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è possibile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicurato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esame. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA189, al tribunale arbitrale ai sensi dell'articolo 89.190
⁷	I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.191
⁸	Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la trasmissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione permanente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni.

SR 210 Codice civile svizzero del 10 dicembre 1907 CC Art. 159 - 1 La celebrazione del matrimonio crea l'unione coniugale.
¹	La celebrazione del matrimonio crea l'unione coniugale.
²	I coniugi si obbligano a cooperare alla prosperità dell'unione ed a provvedere in comune ai bisogni della prole.
³	Essi si devono reciproca assistenza e fedeltà.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 8 Prescrizione o mandato medico - 1 Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal75. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2.76
¹	Il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l'articolo 25a capoverso 2 LAMal75. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2.76
²	La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
^a	nove mesi per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b;
^b	due settimane per le cure acute e transitorie di cui all'articolo 25a capoverso 2 LAMal.
³	Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità o dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
⁴	Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati.

SR 832.112.31 Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) - Ordinanza sulle prestazioni OPre Art. 8^a Valutazione dei bisogni - 1 I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
¹	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all'articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.
^1bis	I bisogni delle prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettere a e c che possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico da un infermiere di cui all'articolo 49 OAMal sono valutati da quest'ultimo in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico curante.79
²	Per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la valutazione dei bisogni, occorre l'esplicito consenso del medico. Se quest'ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il coinvolgimento del medico qualora quest'ultimo lo ritenga necessario.
³	La valutazione dei bisogni comprende anche l'analisi dello stato generale del paziente e dell'ambiente in cui vive.
⁴	Essa si basa su criteri uniformi. Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto.
⁵	Lo strumento utilizzato per la valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli indicatori medici della qualità di cui all'articolo 59a capoverso 1 lettera f LAMal80 per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni.
⁶	L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
⁷	Dopo una proroga o un rinnovo di un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova valutazione dei bisogni.
⁸	Nel caso di cure fornite senza prescrizione o mandato medico, una valutazione dei bisogni dovrà essere ripetuta al più tardi nove mesi dopo la prima. È possibile ripetere la valutazione due volte senza il consenso del medico curante. Oltre i 27 mesi, l'infermiere deve inviare senza indugio al medico curante un rapporto che descriva il genere, le modalità, lo svolgimento e i risultati delle cure prestate.81

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 66 Onere e ripartizione delle spese giudiziarie - 1 Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
¹	Di regola, le spese giudiziarie sono addossate alla parte soccombente. Se le circostanze lo giustificano, il Tribunale federale può ripartirle in modo diverso o rinunciare ad addossarle alle parti.
²	In caso di desistenza o di transazione, il Tribunale federale può rinunciare in tutto o in parte a riscuotere le spese giudiziarie.
³	Le spese inutili sono pagate da chi le causa.
⁴	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non possono di regola essere addossate spese giudiziarie se, senza avere alcun interesse pecuniario, si rivolgono al Tribunale federale nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali o se le loro decisioni in siffatte controversie sono impugnate mediante ricorso.
⁵	Salvo diversa disposizione, le spese giudiziarie addossate congiuntamente a più persone sono da queste sostenute in parti eguali e con responsabilità solidale.

SR 173.110 Legge del 17 giugno 2005 sul Tribunale federale (LTF) - Organizzazione giudiziaria LTF Art. 68 Spese ripetibili - 1 Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
¹	Nella sentenza il Tribunale federale determina se e in che misura le spese della parte vincente debbano essere sostenute da quella soccombente.
²	La parte soccombente è di regola tenuta a risarcire alla parte vincente, secondo la tariffa del Tribunale federale, tutte le spese necessarie causate dalla controversia.
³	Alla Confederazione, ai Cantoni, ai Comuni e alle organizzazioni incaricate di compiti di diritto pubblico non sono di regola accordate spese ripetibili se vincono una causa nell'esercizio delle loro attribuzioni ufficiali.
⁴	Si applica per analogia l'articolo 66 capoversi 3 e 5.
⁵	Il Tribunale federale conferma, annulla o modifica, a seconda dell'esito del procedimento, la decisione sulle spese ripetibili pronunciata dall'autorità inferiore. Può stabilire esso stesso l'importo di tali spese secondo la tariffa federale o cantonale applicabile o incaricarne l'autorità inferiore.