K_141/00 - 2001-06-19 - Assicurazione contro le malattie

[AZA 7]
K 141/00 Gb

III. Kammer

Bundesrichter Schön, Spira und Ursprung; Gerichtsschreiberin
Fleischanderl

Urteil vom 19. Juni 2001

in Sachen
O.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Giusto, Sonneggstrasse 55, 8023 Zürich,

gegen
Hermes Krankenkasse, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin,

und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Der 1952 geborene O.________ war als Bauarbeiter bei der Firma Z.________ AG tätig und auf Grund eines von der Arbeitgeberin mit der Hermes Krankenkasse (nachfolgend:
Kasse) abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages krankentaggeldversichert. Am 29. Juni 1995 erlitt er während der Arbeit ein Verhebetrauma und zog sich dabei gemäss ärztlicher Diagnose ein lumboradikuläres Syndrom L5 links bei Diskushernie L4/L5 mit Tendenz zur funktionellen Überlagerung zu. Nach mehreren gescheiterten Arbeitsversuchen geht er seit 1. Oktober 1996 keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Die Kasse richtete für die Zeit ab 1996 Krankentaggelder aus. Am 18. September 1996 teilte sie dem Versicherten verfügungsweise mit, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass er in seiner angestammten Tätigkeit als Bauarbeiter zu 50 % eingeschränkt, in einer leichten körperlichen Tätigkeit indes voll arbeitsfähig sei, weshalb die Taggeldleistungen per 31. Dezember 1996 eingestellt würden. Eine hiegegen erhobene Einsprache hiess sie in dem Sinne gut, dass Taggelder bis Ende Januar 1997 ausgerichtet würden (Verfügung vom 10. Oktober 1996). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 20. November 1996 fest und lehnte auch ein Wiedererwägungsgesuch des Versicherten ab.
Auf die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde trat das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zufolge Fristversäumnis nicht ein (Beschluss vom 25. März 1997).
Am 5. August 1997 stellte O.________ bei der Kasse ein Gesuch um Revision des Einspracheentscheides vom 20. November 1996, da er ab 1. Februar 1997 weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei. Verfügungsweise bestätigte die Kasse am 13. Oktober 1997 ihre per Ende Januar 1997 verfügte Einstellung der Taggeldleistungen mit der Begründung, es lägen keine neuen Tatsachen oder Beweise vor, welche eine Revision des rechtskräftigen Einspracheentscheides rechtfertigten.
Einzig für die Hospitalisationszeit vom 4. bis
25. März 1997 sowie die nachfolgend bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bis 6. April 1997 würden Krankentaggelder ausgerichtet.
Hieran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 8. Juli 1998 grundsätzlich fest, sicherte aber die zusätzliche Leistung von Taggeldern für den neuerlichen Spitalaufenthalt vom 29. Mai bis 26. Juni 1997 zu.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher O.________ beantragte, es seien ihm ab 1. Februar 1997 ohne Unterbruch volle Taggelder auszurichten, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 13. Juni 2000).

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt O.________ sein vorinstanzlich gestelltes Rechtsbegehren erneuern. Er reicht u.a. einen Bericht des Dr. med. L.________, prakt.
Arzt, vom 27. Juli 2000 zu den Akten.
Während die Kasse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist, ob Gründe für eine Revision des formell rechtskräftigen Einspracheentscheides der Kasse vom 20. November 1996 vorliegen.

2.- a) Im Rahmen der so genannten prozessualen Revision von Verwaltungsverfügungen ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer andern rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 126 V 24 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, je mit Hinweisen). Es handelt sich dabei um neue Tatsachen oder Beweismittel, welche zur Zeit der rechtskräftigen Entscheidung schon bestanden haben, die der Betroffene indes aus nicht von ihm zu vertretenden Gründen nicht in das Verfahren einbringen konnte (BGE 112 V 371 Erw. 2a, 110 V 393 ff. Erw. 2a; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2. Aufl. , Bern 1983, S. 262).
b) Das kantonale Gericht hat gestützt auf die zahlreichen medizinischen Unterlagen, namentlich einen Vergleich der der Beschwerdegegnerin bis zu ihrem Einspracheentscheid vom 20. November 1996 vorliegenden Akten sowie der hernach ergangenen ärztlichen Stellungnahmen, erkannt, dass weder in Bezug auf das Rückenleiden noch hinsichtlich der Fussbeschwerden vorbestandene, nicht bekannte Tatsachen oder entsprechende Beweismittel geltend gemacht werden und keine diesbezüglichen Hinweise aktenkundig sind. Dieser Beurteilung ist beizupflichten. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiegegen vorgebracht wird, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Insbesondere kann dem letztinstanzlich vorgelegten Bericht des Dr. med. L.________ vom 27. Juli 2000 nichts zu Gunsten des Beschwerdeführers entnommen werden, da selbst aus einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, sofern nachgewiesen, noch kein Rückschluss auf einen von Anfang an auf fehlerhaften Grundlagen beruhenden Einspracheentscheid gezogen werden könnte.

3.- a) Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gilt die formelle Rechtskraft einer Verfügung über Dauerrechtsverhältnisse nicht voraussetzungslos (BGE 115 V 312 Erw. 4a; Erw. 4a des noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichten Urteils A. vom 3. Januar 2001, P 56/98; Meyer-Blaser, Die Abänderung formell rechtskräftiger Verwaltungsverfügungen in der Sozialversicherung, in: ZBl 1994 S. 348 ff.; Alexandra RumoJungo, Die Instrumente zur Korrektur der Sozialversicherungsverfügung, in: Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, S. 277 ff.). Diese beschränkt sich vielmehr auf den Sachverhalt und die Rechtslage zur Zeit des Verfügungserlasses. Da sich aber u.a. der Sachverhalt nachträglich ändern kann, steht die formelle Rechtskraft einer Verfügung über ein Dauerrechtsverhältnis unter dem Vorbehalt, dass nach Verfügungserlass keine erheblichen tatsächlichen Änderungen eintreten, welche mittels Leistungs- oder Rentenrevision zu berücksichtigen sind (BGE 115 V 313 f. Erw. 4a/bb; Erw. 4b mit Hinweisen des noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichen Urteils A. vom 3. Januar 2001, P 56/98).

b) Die Dres. med. W.________ und A.________, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Spital Y.________, attestierten dem Beschwerdeführer in ihren Berichten vom 26. August und 3. September 1996 ab 1. Oktober 1996 für leichte und mittelschwere Arbeiten eine uneingeschränkte sowie für schwere körperliche Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Die Beschwerdegegnerin stellte hierauf ihre bisher ausgerichteten Taggeldleistungen per Ende Dezember 1996 ein (Verfügung vom 18. September 1996). In seiner Stellungnahme vom 29. Oktober 1996, welche der Kasse einspracheweise zugegangen war, bestätigte der Hausarzt Dr.
med. L.________ die seitens der Ärzte des Spitals Y.________ bescheinigte Arbeitsfähigkeit, führte indes aus, am 1. Oktober 1996 sei es während eines Arbeitsversuches zu einem gesundheitlichen Rückfall gekommen, welcher eine noch andauernde, auch körperlich leichte Tätigkeiten beschlagende 100%ige Arbeitsunfähigkeit bewirkt habe. Inskünftig werde es für den Beschwerdeführer schwierig werden, eine leidensangepasste vollzeitliche Beschäftigung zu finden. Hierauf entschied die Kasse am 20. November 1996 die Ausrichtung von Taggeldern bis Ende Januar 1997.

Mit Bericht vom 21. Dezember 1996 bestätigte Dr. med.
L.________ seine Einschätzung vom 29. Oktober 1996, behielt sich eine abschliessende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ab 1. Februar 1997 jedoch für den Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses vor. Die Dres. med. M.________ und P.________, Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________, gaben im Austrittsbericht vom 27. März 1997 an, bis 6. April 1997 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit; ab 7. April 1997 sei eine zumindest 50%ige Arbeitsaufnahme für leichte Tätigkeiten gerechtfertigt. Dr. med. L.________ hielt seinerseits am 30. Mai 1997 eine Teilarbeitsfähigkeit bei leichten Arbeiten für gegeben, sofern sich die gegenwärtigen Beschwerden besserten. Gemäss Stellungnahme der Dres. med. B.________ und C.________, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Spital Y.________, vom 19. Februar 1998 bestand für die Zeit vom 3. Juli bis 30. November 1997 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als Bauarbeiter, wohingegen eine leichtere und rückenschonendere Tätigkeit - nach entsprechender Umschulung - theoretisch als möglich eingestuft wurde. Die Dres. med.
D.________ und E.________, Orthopädische Universitätsklinik, Schweizerisches Paraplegikerzentrum, bestätigten in ihren Berichten vom 21. und 27. April 1998 aus orthopädischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit als Bauarbeiter von 100 % sowie von 50 % für leichtere Arbeiten.

c) Im Lichte der dargelegten medizinischen Akten kann als erstellt gelten, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach Erlass des Einspracheentscheides vom 20. November 1996 insoweit erheblich geändert hat, als sich die behandelnden Ärzte in der vorliegend relevanten Zeit ab Februar 1997 übereinstimmend für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der angestammten Bauarbeitertätigkeit aussprachen. Im Hinblick auf leidensangepasste Beschäftigungen ist angesichts der Berichte des Spitals Y.________ vom 26. August und 3. September 1996 (100%ige Arbeitsfähigkeit für leichte und mittelschwere Arbeiten ab 1. Oktober 1996) sowie der Angaben im Austrittsbericht der Rheuma- und Rehabilitationsklinik X.________ vom 27. März 1997 (50%ige Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichteren Tätigkeit ab 7. April 1997) davon auszugehen, dass sich das Krankheitsbild des vom 4. bis 25. März 1997 hospitalisierten Beschwerdeführers bereits vor seinem Klinikaufenthalt verschlechtert und jedenfalls ab Februar 1997 eine um 50 % eingeschränkte Leistungsfähigkeit in körperlich weniger belastenden Arbeiten bestanden hat.
Die derart eingetretenen erheblichen Änderungen der tatsächlichen Verhältnisse sind nach der in Erw. 3a hievor dargelegten Rechtsprechung zu berücksichtigen und die mit Einspracheentscheid vom 20. November 1996 ausgesprochene Einstellung der Taggeldleistungen per Ende Januar 1997 zu revidieren. Es wird hiebei zu beachten sein, dass der Versicherte nach dem Gesagten in einem anderen Berufs- bzw.

Erwerbszweig über eine Restarbeitsfähigkeit verfügt, deren Verwertung ihm - in Berücksichtigung des Arbeitsmarktes und unter Einräumung einer angemessenen Anpassungszeit - zumutbar ist; sodann wird die Differenz zwischen dem Einkommen, das ohne Krankheit im bisherigen Beruf verdient werden könnte, und dem Einkommen, das im neuen Beruf im Rahmen der verbleibenden Leistungsfähigkeit zumutbarerweise erzielt werden könnte, zu ermitteln sein. Nach diesem Restschaden bemisst sich der Umfang der Entschädigungspflicht des Krankenversicherers (vgl. BGE 114 V 286 Erw. 3c; RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430, 1994 Nr. K 935 S. 113). Anzumerken bleibt, dass sich die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 72 Abs. 2 und 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG deckt (BGE 114 V 288 Erw. 4b; Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise publizierten Urteils C. vom 7. August 1998, K 126/97, RKUV 1986 Nr. K 696 S. 426 Erw. 2) und daher grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung besteht. Der Umstand, dass dem Beschwerdeführer mit rechtskräftigem Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 22. November 1999 ab 1. November 1996 eine 50%ige
Arbeitsfähigkeit für leichte Tätigkeiten bescheinigt und eine halbe Invalidenrente zugesprochen wurde, ist indessen insofern von Bedeutung, als es vorliegend ebenfalls unwahrscheinlich erscheint, dass der Versicherte in einer leidensangepassten Verweisungstätigkeit mehr als die Hälfte dessen verdienen könnte, was er als Gesunder in seinem früheren Beruf erzielen würde. Denn auf Grund seiner Behinderung und der geringen beruflichen Qualifikationen kommen für ihn nur noch einfachste Hilfsarbeiten in Betracht. Zu beachten ist zudem, dass das Lohnniveau von Versicherten, welche wegen ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung nur noch einfachste, teilzeitliche Hilfsarbeitertätigkeiten ausüben können, in der Regel deutlich unter dem durchschnittlichen Einkommen von gesunden Hilfsarbeitern liegt (Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise veröffentlichten Urteils C.
vom 7. August 1998, K 126/97).

4.- Im vorliegenden Verfahren geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 13. Juni 2000,
der Einspracheentscheid vom 8. Juli 1998 sowie der
Einspracheentscheid vom 20. November 1996 - letzterer
soweit die Einstellung der Taggeldleistungen per Ende
Januar 1997 betreffend - aufgehoben werden und die
Sache an die Hermes Krankenkasse zurückgewiesen wird,
damit sie über den Anspruch des Beschwerdeführers auf
Krankentaggeld ab 1. Februar 1997 neu verfüge.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die Hermes Krankenkasse hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.- (einschliesslich

Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen

Prozesses zu befinden haben.

V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 19. Juni 2001

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestazioni - 1 Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
¹	Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
^1bis	Le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.256
²	Il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA257).258 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
³	L'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.259
⁴	In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
⁵	Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l'articolo 78 della presente legge e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.260 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
⁶	L'articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.261

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 72 Prestazioni - 1 Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
¹	Gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
^1bis	Le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.256
²	Il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA257).258 Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
³	L'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.259
⁴	In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua.
⁵	Qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovrindennizzo giusta l'articolo 78 della presente legge e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete.260 I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
⁶	L'articolo 19 capoverso 2 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.261

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 28 Principio - 1 L'assicurato ha diritto a una rendita se:
¹	L'assicurato ha diritto a una rendita se:
^a	la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili;
^b	ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA210) almeno del 40 per cento in media durante un anno senza notevole interruzione; e
^c	al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento.
^1bis	La rendita secondo il capoverso 1 non è concessa fintantoché non sono esaurite le possibilità d'integrazione secondo l'articolo 8 capoversi 1bis e 1ter.211
²	...212

SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 28 Principio - 1 L'assicurato ha diritto a una rendita se:
¹	L'assicurato ha diritto a una rendita se:
^a	la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili;
^b	ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA210) almeno del 40 per cento in media durante un anno senza notevole interruzione; e
^c	al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento.
^1bis	La rendita secondo il capoverso 1 non è concessa fintantoché non sono esaurite le possibilità d'integrazione secondo l'articolo 8 capoversi 1bis e 1ter.211
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SR 831.20 Legge federale del 19 giugno 1959 sull'assicurazione per l'invalidità (LAI) LAI Art. 28 Principio - 1 L'assicurato ha diritto a una rendita se:
¹	L'assicurato ha diritto a una rendita se:
^a	la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili;
^b	ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA210) almeno del 40 per cento in media durante un anno senza notevole interruzione; e
^c	al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento.
^1bis	La rendita secondo il capoverso 1 non è concessa fintantoché non sono esaurite le possibilità d'integrazione secondo l'articolo 8 capoversi 1bis e 1ter.211
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