9C_156/2008 - 2008-11-18 - Assurance-invalidité

Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C 156/2008

Urteil vom 18. November 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Borella, Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiber Maillard.

Parteien
IV-Stelle Schaffhausen, Oberstadt 9, 8200 Schaffhausen,
Beschwerdeführerin,

gegen

Z.________,
Beschwerdegegner, vertreten durch seinen Vater.

Gegenstand
Invalidenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 25. Januar 2008.

Sachverhalt:

A.
Bei Z.________, geboren 2005, war seit der Geburt der linke Hoden nicht palpabel und es wurde die Verdachtsdiagnose Hodenhochstand (Kryptorchismus) links gestellt, weswegen ihn sein Vater am 17. März 2007 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug anmeldete. Mit Verfügung vom 31. Oktober 2007 verneinte die IV-Stelle Schaffhausen einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, da die am 5. Juni 2007 durchgeführte Laparoskopie (Bauchspiegelung) keinen Hodenhochstand, sondern einen fehlenden Hoden (Monorchie) ergeben hat, womit das Geburtsgebrechen Nr. 355 (Kryptorchismus) nicht vorliege.

B.
Das Obergericht des Kantons Schaffhausen hiess die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 25. Januar 2008 teilweise gut und verpflichtete die IV-Stelle, Z.________ die Kosten für die Laparoskopie zu erstattten.

C.
Die IV-Stelle führt Beschwerde mit dem Antrag, der angefochten Entscheid sei aufzuheben und ihre Verfügung vom 31. Oktober 2007 sei zu bestätigen.

Während der Vater von Z.________ auf Abweisung der Beschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt für Sozialversicherungen deren Gutheissung.

Erwägungen:

1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann nach Art. 95 lit. a BGG die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.
Streitig ist, ob der Beschwerdegegner Anspruch auf die durchgeführte medizinische Massnahme hat. Dabei ist unbestritten, dass Monorchie - im Gegensatz zu Kryptorchismus (siehe Ziff. 355 GgV Anhang) - kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG i.V.m. der gestützt auf Art. 1 Abs. 2 GgV erlassenen Liste im Anhang der GgV ist und daher grundsätzlich für die Behandlung dieses Leidens zu Lasten der Invalidenversicherung keine iv-rechtliche Grundlage besteht (vorbehältlich Ziff. 466 GgV Anhang: Störungen der Funktion der Gonaden). Die Vorinstanz bejaht trotzdem die Leistungspflicht der IV-Stelle, dies im Wesentlichen mit der Begründung, es sei auf den Sachverhalt abzustellen, wie er im Zeitpunkt der Durchführung der Massnahme bestanden habe, sei doch die Leistungsgewährung in der Invalidenversicherung prognostisch aufgrund der vor der Behandlung gestellten Diagnose und Prognose und nicht nach ihrem eingetretenen Erfolg zu beurteilen. Diese Begründung hält einer Überprüfung durch das Bundesgericht nicht Stand.

3.
3.1 Es trifft zwar zu, dass das Bundesgericht in den vom kantonalen Gericht zitierten Urteilen (BGE 110 V 99 E. 2 S. 101 f.; Urteil I 120/04 vom 16. Mai 2006 E. 4.2.2, in: SVR 2007 IV Nr. 12 S. 43) festgehalten hat, dass die Frage nach der Leistungsgewährung in der Invalidenversicherung stets prognostisch und nicht nach dem eingetretenen Erfolg zu beurteilen ist. In jenen Fällen ging es indessen um Massnahmen bei Sachverhalten, die als solche unbestritten bei der Invalidenversicherung versichert waren. Umstritten war dort, ob die Massnahmen als solche die gesetzlichen Anforderungen (dauernde und wesentliche Verbesserung der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG, beachtliche Gründe zur Durchführung einer Eingliederungsmassnahme im Ausland im Sinne von Art. 23bis Abs. 3 IVV) erfüllten. Dies kann in der Tat sinnvollerweise nur prognostisch beurteilt werden, würde doch sonst die Leistungspflicht der Invalidenversicherung davon abhängen, ob das sachimmanente Risiko des Misslingens einer Massnahme eintritt oder nicht.

3.2 Im hier zu beurteilenden Fall geht es hingegen um die Frage, ob überhaupt ein versicherter Sachverhalt vorliegt oder nicht. Die Existenz einer auf der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang der GgV enthaltenen Diagnose ist bei einem Geburtsgebrechen Anspruchsvoraussetzung (Art. 13 Abs. 2 IVG i.V.m. Art. 3 IVV und Art. 1 Abs. 1 GgV). Es verhält sich dabei gleich wie zum Beispiel mit dem Erfordernissen des Erfüllens der versicherungsmässigen Voraussetzungen oder des Vorliegens einer Invalidität.

3.3 Im Verwaltungs- und gegebenenfalls im Gerichtsverfahren ist zu prüfen, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt oder nicht. Selbst wenn anfänglich eine entsprechende (Verdachts-)Diagnose gestellt worden ist, sind - vorbehältlich des verfassungsrechtlichen Vertrauensschutzes nach Art. 9 BV - die Leistungen zu verweigern, wenn sich diese später beweisrechtlich nicht bestätigen lässt (zu Ziff. 404 GgV Anhang siehe Urteil I 756/03 vom 3. Mai 2004 E. 3.4, in: SVR 2005 IV Nr. 2 S. 8). Im Urteil I 572/03 vom 15. März 2004 E. 2.7, welches ebenfalls Ziff. 404 GgV Anhang betraf, wurde unter Hinweis auf BGE 122 V 113 E. 3c/bb S. 122 festgehalten, dass auf eine eindeutige, rechtzeitig vor dem 9. Altersjahr gestellte Diagnose eines POS nicht verzichtet werden kann, ist sie doch eine Anspruchsvoraussetzung für Leistungen der Invalidenversicherung nach Ziff. 404 GgV Anhang. Die Leistungsvoraussetzungen sind nach der Rechtsprechung nicht erfüllt, wenn zwar ursprünglich eine Geburtsgebrechen-Diagnose gestellt wurde, diese sich aber nachträglich als falsch erweist. Dasselbe muss gelten, wenn - wie hier - ursprünglich nicht eindeutig klar ist, ob eine Geburtsgebrechen-Diagnose vorliegt und sich erst anlässlich eines operativen Eingriffs herausstellt,
dass dies nicht der Fall ist. Umgekehrt wird auch (unter Vorbehalt derjenigen Fälle, in denen für die Diagnosestellung eine Frist gesetzt wird [z.B. Ziff. 404 GgV Anhang]) die Leistungspflicht bejaht, wenn sich erst im Nachhinein erweist, dass ein Geburtsgebrechen vorliegt, selbst wenn anfänglich keine solche Diagnose gestellt wurde(vgl. z.B. Urteil I 93/02 vom 22. Juli 2002 E. 2). Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts muss somit die Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt, nicht prognostisch, sondern ex post beurteilt werden, dies im Gegensatz zur Frage der Eignung der zur Behandlung eingesetzten Massnahme (dazu siehe E. 3.1).

3.4 Steht fest, dass die Frage, ob ein auf der in der Liste im Anhang aufgeführtes Geburtsgebrechen vorliegt, nicht prognostisch, sondern retrospektiv zu beurteilen ist, hat die IV-Stelle nach dem Gesagten zu Recht ihre Leistungspflicht verneint, was zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids führt.

4.
Als unterliegende Partei hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 25. Januar 2008 aufgehoben.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten des vorangegangenen Verfahrens an das Obergericht des Kantons Schaffhausen zurückgewiesen.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 18. November 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Maillard

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 95 Droit suisse - Le recours peut être formé pour violation:
^a	du droit fédéral;
^b	du droit international;
^c	de droits constitutionnels cantonaux;
^d	de dispositions cantonales sur le droit de vote des citoyens ainsi que sur les élections et votations populaires;
^e	du droit intercantonal.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 105 Faits déterminants - 1 Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
¹	Le Tribunal fédéral statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente.
²	Il peut rectifier ou compléter d'office les constatations de l'autorité précédente si les faits ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95.
³	Lorsque la décision qui fait l'objet d'un recours concerne l'octroi ou le refus de prestations en espèces de l'assurance-accidents ou de l'assurance militaire, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par l'autorité précédente.99

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 13 Droit à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales - 1 Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
¹	Les assurés ont droit jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA112).
²	Les mesures médicales au sens de l'al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui:
^a	font l'objet d'un diagnostic posé par un médecin spécialiste;
^b	engendrent une atteinte à la santé;
^c	présentent un certain degré de gravité;
^d	nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et
^e	peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l'art. 14.
³	L'al. 2, let. e, ne s'applique pas aux mesures médicales pour le traitement de la trisomie 21.

SR 831.232.21 Ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC) OIC Art. 1 Définition - 1 Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
¹	Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
²	Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l'intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d'une telle adaptation à la charge de l'assurance n'excèdent pas trois millions de francs par an au total.2

SR 831.20 Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI) LAI Art. 12 Droit à des mesures médicales dans un but de réadaptation - 1 L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
¹	L'assuré a droit, jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l'école obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d'exercer une activité lucrative ou d'accomplir ses travaux habituels.
²	L'assuré qui accomplit une mesure d'ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d'atteindre l'âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu'à la fin de la mesure d'ordre professionnel, mais au plus tard jusqu'à ce qu'il atteigne l'âge de 25 ans.
³	Les mesures médicales de réadaptation doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de l'assuré à fréquenter l'école, à suivre une formation, à exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n'existe que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte de la gravité de l'infirmité.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 23^bis Mesures de réadaptation à l'étranger prises en charge par l'assurance obligatoire - 1 L'assurance prend en charge le coût d'une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.
¹	L'assurance prend en charge le coût d'une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.
²	L'assurance prend en charge le coût d'une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger consécutivement à un état de nécessité.
³	Si une mesure de réadaptation est effectuée à l'étranger pour d'autres raisons méritant d'être prises en considération, l'assurance en assume le coût jusqu'à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse.

SR 831.201 Règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI) RAI Art. 3 Infirmités congénitales - 1 Les notions suivantes au sens de l'art. 13, al. 2, LAI sont précisées comme suit:
¹	Les notions suivantes au sens de l'art. 13, al. 2, LAI sont précisées comme suit:
^a	malformation congénitale: malformation d'organes ou de membres présente à la naissance;
^b	maladie génétique: affection due à une modification du patrimoine génétique, soit une mutation ou une anomalie génétique;
^c	affection prénatale et périnatale: affection qui existait déjà au moment de la naissance ou qui est apparue au plus tard sept jours après;
^d	affection qui engendre une atteinte à la santé: affection entraînant des limitations ou des troubles fonctionnels physiques ou mentaux;
^e	affection qui présente un certain degré de gravité: affection qui, sans traitement, entraîne des limitations fonctionnelles durables ne pouvant plus être complètement corrigées;
^f	traitement de longue durée: traitement durant plus d'une année;
^g	traitement complexe: traitement nécessitant l'intervention commune d'au moins deux disciplines médicales;
^h	affection qui peuvent être traitées: affection dont l'évolution peut être influencée favorablement par les mesures médicales visées à l'art. 14 LAI pour le traitement de l'infirmité congénitale.
²	La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale.
³	Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n'est pas déterminant.
⁴	La nature, la durée et l'étendue d'une mesure médicale au sens de l'art. 13 LAI sont fixées dans la décision d'octroi, de même que le fournisseur de prestations.

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 66 Recouvrement des frais judiciaires - 1 En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
¹	En règle générale, les frais judiciaires sont mis à la charge de la partie qui succombe. Si les circonstances le justifient, le Tribunal fédéral peut les répartir autrement ou renoncer à les mettre à la charge des parties.
²	Si une affaire est liquidée par un désistement ou une transaction, les frais judiciaires peuvent être réduits ou remis.
³	Les frais causés inutilement sont supportés par celui qui les a engendrés.
⁴	En règle générale, la Confédération, les cantons, les communes et les organisations chargées de tâches de droit public ne peuvent se voir imposer de frais judiciaires s'ils s'adressent au Tribunal fédéral dans l'exercice de leurs attributions officielles sans que leur intérêt patrimonial soit en cause ou si leurs décisions font l'objet d'un recours.
⁵	Sauf disposition contraire, les frais judiciaires mis conjointement à la charge de plusieurs personnes sont supportés par elles à parts égales et solidairement.