K_153/04 - 2005-03-18 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 0}
K 153/04

Urteil vom 18. März 2005
II. Kammer

Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
I.________, Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 15. September 2004)

Sachverhalt:
A.
A.a I.________, dessen Ehefrau sowie deren fünf Töchter waren bis 31. Dezember 2001 obligatorisch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) krankenversichert. Mit Entscheid vom 14. August 2002 verpflichtete das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen I.________ - auf die Verfügungen der SWICA vom 17. August und 24. Oktober 2001 sowie deren Einspracheentscheid vom 21. Februar 2002 hin -, während der Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 nicht beglichene Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 3418.35 (samt Mahnspesen von Fr. 30.-) sowie im Zeitraum vom 1. Januar bis 30. April 2001 angefallene Prämienausstände im Betrag von Fr. 1667.60 und Kostenbeteiligungen von Fr. 173.85 (zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-) zu bezahlen; in diesem Umfang erteilte es in den Betreibungen Nr. ........ und ........ des Betreibungsamtes A.________ definitive Rechtsöffnung.
A.b Die dagegen von I.________ erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 23. Juni 2003, K 99/02, (teilweise publizierte in RKUV 2003 Nr. KV 252 S. 227) in dem Sinne teilweise gut, als es den vorinstanzlichen Entscheid, soweit die Kostenbeteiligungsbeträge von Fr. 3418.35 (nebst Fr. 30.- Mahngebühren) und Fr. 173.85 betreffend, aufhob und die Sache an das kantonale Versicherungsgericht zurückwies, damit dieses, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde in diesem Umfange neu entscheide. Hinsichtlich der noch offenen Prämien in Höhe von Fr. 1667.60 (samt Mahnspesen im Betrag von Fr. 30.-) wurde der kantonale Entscheid bestätigt und in diesem Umfang definitive Rechtsöffnung erteilt. Als nicht zu beanstanden beurteilte das Eidgenössische Versicherungsgericht ferner die vorinstanzliche Erkenntnis, wonach für die von der SWICA geforderten Betreibungskosten von insgesamt Fr. 155.90 zu Unrecht Rechtsöffnung erteilt und die Rechtsvorschläge insofern beseitigt worden waren.
B.
Mit Schreiben vom 10. Juli 2003 forderte das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die SWICA auf, im Sinne der Erwägungen des Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. Juni 2003 die Rechnungen der Leistungserbringer, aus denen die erhobenen Kostenbeteiligungen von Fr. 3418.35 sowie Fr. 173.85 hervorgingen, systematisch geordnet und mit nachvollziehbarer Aufstellung einzureichen. Dieser Aufforderung kam der Krankenversicherer mit Eingabe vom 26. September 2003 nach, wobei für jedes versicherte Familienmitglied ein Dossier mit einer Zusammenstellung der ab 24. Februar 1997 abgerechneten Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt) sowie den dazugehörigen Rechnungen der Leistungserbringer ins Recht gelegt wurde. Der zur Stellungnahme eingeladene I.________ machte in der Folge unter Hinweis auf ein Schreiben des Präsidenten des kantonalen Versicherungsgerichts vom 2. Dezember 2003 (im Verfahren KV 2003/9) die Befangenheit des Gerichts und seines Präsidenten geltend und forderte eine andere Gerichtsbesetzung. Am 9. Januar 2004 entschied der Präsident des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen, dem Ausstandsbegehren sei nicht stattzugeben.

Mit Entscheid vom 15. September 2004 verpflichtete das Versicherungsgericht I.________, der SWICA ausstehende Kostenbeteiligungen für den Zeitraum vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 in Höhe von Fr. 3418.35 zuzüglich Mahnspesen im Betrag von Fr. 30.- sowie für den Zeitraum von Januar bis April 2001 in Höhe von Fr. 173.20 (recte: Fr. 173.85) zu bezahlen (Dispositiv-Ziffer 1 und 2). Die Rechtsvorschläge in den Betreibungen Nr. ........ und ........ des Betreibungsamtes A.________ wurden aufgehoben und der SWICA im Umfang der Ansprüche gemäss Ziff. 1 und 2 des Dispositivs definitive Rechtsöffnung erteilt (Dispositiv-Ziffer 3).
C.
I.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt sinngemäss die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sowie die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht "zur Neubeurteilung und Prüfung der Richtigkeit der Abrechnungen der Leistungserbringer in voller Kognition". Zudem ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Soweit der Beschwerdeführer die Vereinigung der Verfahren K 153/04 und K 154/04 geltend macht, kann diesem Begehren nicht stattgegeben werden. Obgleich sich in beiden Prozessen dieselben Parteien gegenüberstehen und sich ähnliche Rechtsfragen stellen, liegt den Verwaltungsgerichtsbeschwerden, zumal zwei verschiedene vorinstanzliche Entscheide betreffend, nicht derselbe Sachverhalt zu Grunde. Es rechtfertigt sich daher nicht, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 126 Erw. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 194 Erw. 1).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der SWICA Kostenbeteiligungen für die Zeit vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 sowie vom 1. Januar bis 30. April 2001 in Höhe von Fr. 3418.35 und Fr. 173.85 samt Mahnspesen im Betrag von Fr. 30.- schuldet.
2.2 Die hierfür massgeblichen Bestimmungen und Grundsätze wurden bereits im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. Juni 2003, K 99/02, dargelegt, sodass darauf verwiesen werden kann. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ändert der Umstand, dass der vorinstanzliche Entscheid am 15. September 2004 - und damit nach In-Kraft-Treten des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf den 1. Januar 2003 - ergangen ist, nichts am für die Beurteilung des Falles auch hinsichtlich der anzuwendenden Rechtsgrundlagen prinzipiell massgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides (hier: vom 21. Februar 2002; BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 168 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Einzig die im ATSG enthaltenen und die gestützt darauf in den Spezialgesetzen geänderten Verfahrensnormen gelangten bereits per 1. Januar 2003 zur Anwendung (SVR 2003 IV Nr. 25 S. 76 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
3.
3.1 In Nachachtung der dem kantonalen Gericht gemäss letztinstanzlichem Urteil vom 23. Juni 2003, K 99/02, auferlegten eingehenden Prüfungspflicht kontrollierte die Vorinstanz anhand der von der Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 26. September 2003 eingereichten detaillierten Zusammenstellungen der pro Familienmitglied ab 24. Februar 1997 abgerechneten Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt) sowie der dazugehörigen Rechnungen der Leistungserbringer die strittigen Ausstände. Seinen in allen Teilen überzeugenden und rechnerisch zutreffenden Schlussfolgerungen, deren Herleitung mit Hilfe der im Entscheid in Tabellenform aufgelisteten Beträge in nachvollziehbarer Weise veranschaulicht wird, ist vollumfänglich beizupflichten. Die geforderten Kostenbeteiligungen stimmen mit den jeweiligen Rechnungen überein und es bestehen keine Hinweise, dass falsche Zahlen übertragen oder für Leistungen Kostenbeteiligungen erhoben worden wären, die keiner derartigen Pflicht unterliegen. Sodann wurde auch in keinem Abrechnungsjahr der massgebliche Höchstbetrag der Kostenbeteiligung je Person überschritten. In Berücksichtigung der gemäss Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 6. Februar 2001 abzuziehenden Beträge (Überschuss Subventionen 1997-2000:
Fr. 696.40; Zahlungen Februar und Dezember 1998: Fr. 17.-) ergeben sich somit während des Zeitraums vom 24. Februar 1997 bis 2. September 2000 und von Januar bis April 2001 zu Recht geltend gemachte Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 3418.35 sowie Fr. 173.85. Dem kantonalen Gericht ist darin zu folgen, dass die errechnete minimale Differenz von Fr. 0.30 bezüglich des ersten Betrages keine grundsätzlichen Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnungen als Ganzes zu erwecken vermag. Da sich schliesslich die zur Erhebung von Mahngebühren und Umtriebsspesen auch unter der Geltung des KVG notwendige - verordnungsmässige oder statutarische - Grundlage (BGE 125 V 276 mit Hinweisen) in Art. 16 lit. c der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin findet, ist die Erteilung der Rechtsöffnung insofern ebenfalls rechtens.
3.2 Die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhobenen Einwände ändern daran nichts. Namentlich kann es nicht Pflicht des kantonalen Gerichts sein, ohne nähere Anhaltspunkte durch den Beschwerdeführer Rechnungen von Leistungserbringern für sieben versicherte Personen während eines Zeitraums von fünf Jahren im Detail mit Blick auf die Vergütungsberechnung sowie die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Leistung kontrollieren zu müssen. Ein derartiges Ansinnen hiesse den im Sozialversicherungsprozess geltenden Untersuchungsgrundsatz zu sprengen und würde - ohne konkrete richtungsweisende Beanstandungen seitens der versicherten Person - zu einem unverhältnismässig hohen Abklärungsaufwand führen, zumal der Prüfung von einzelnen Tarifpositionen durch die gerichtliche Instanz insofern Grenzen gesetzt sind, als beispielsweise die Häufigkeit von Konsultationen oder deren Dauer, die Menge der verabreichten oder verschriebenen Medikamente etc. durch Aussenstehende nicht auf ihre Plausibilität hin kontrollierbar sind. Ein anderer Schluss lässt sich weder aus dem vom Beschwerdeführer angerufenen Art. 42 Abs. 3 KVG noch aus den Erwägungen des höchstrichterlichen Urteils vom 23. Juni 2003, K 99/02, ziehen. Anzumerken bleibt, dass der
Beschwerdeführer zu keinem Zeitpunkt des Verfahrens - auch nicht als er durch die Vorinstanz unter Bezugnahme auf die vom Krankenversicherer nachträglich eingereichten Aufstellungen ausdrücklich dazu aufgefordert wurde - auf angebliche Unkorrektheiten im Einzelfall hinwies, sondern, wenn überhaupt, lediglich pauschale Einwände hinsichtlich der Rechnungstellung und deren Überprüfung im Allgemeinen vorbrachte.
4.
4.1 Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offensichtlich unbegründet ist, wird sie im Verfahren nach Art. 36a OG ohne Durchführung eines Schriftenwechsels erledigt.
4.2 Bei der Frage, ob und in welcher Höhe die versicherte Person sich an den Kosten der für sie vom Krankenversicherer erbrachten Leistungen zu beteiligen hat, handelt es sich um einen Versicherungsleistungsstreit, weshalb das Verfahren kostenfrei ist (Art. 134 OG). Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Prozessführung erweist sich daher als gegenstandslos.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 18. März 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 42 - 1 Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
¹	Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA136, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.137
²	Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione.138
³	Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'assicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assicuratore.139 Il fornitore di prestazioni e l'assicuratore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'ospedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.140 141
^3bis	I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il trattamento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.142
⁴	L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.143
⁵	Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbligato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medica soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.
⁶	In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle prestazioni non è necessario alcun formulario.144